www.solen.cz | www.pediatriepropraxi.cz | ISSN 1213-0494 | Ročník 26 | 2025 Pediatrie pro praxi 20252 Časopis je indexován v Bibliographia Medica Čechoslovaca, EMBASE, EBSCO, Scopus PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Krční lymfadenitidy u dětí Výživa dětí s chronickým onemocněním ledvin Numulární ekzém v pediatrické praxi Astma u dětí – diagnostika, farmakoterapie a inhalační technika Melanom u dětí a dospívajících Možnosti telemedicíny v pediatrii VE ZKRATCE Hygiena nosu u nejmenších dětí SDĚLENÍ Z PRAXE Klikatá cesta k nečekané diagnóze Pozdní manifestace pravostranné brániční hernie Úskalí v léčbě mentální anorexie u adolescentní pacientky v ambulanci a na akutním lůžku dětské psychiatrie KLINICKORADIOLOGICKÁ DIAGNÓZA Klinické, zobrazovací a histologické charakteristiky krčních laterálních cyst u dětí
www.pediatriepropraxi.cz PEDIATRIE PRO PRAXI 79 SLOVO ÚVODEM Svět kolem nás se mění Svět kolem nás se mění Jako příslušník generace X vnímám, jak se svět kolem změnil a mění v mnoha oblastech. Důvodů je mnoho, důležitým motorem změn jsou i nové technické možnosti. Mění se i komunikace mezi lidmi, díky nástupu nových informačních a telekomunikačních technologií: Ani se nepamatuji, kdy naposledy jsem napsal někomu blízkému dopis, vložil jej do obálky a poslal poštou (přitom jsem dopisy moc rád psal i dostával). Díky mobilním telefonům a počítačové technice můžeme být neustále dostupní, můžeme vědět o pohybu a konání svých blízkých i jiných lidí. Můžeme šířit názory svoje a zjišťovat názory jiných, máme kdykoliv a kdekoliv dostupné bohatství informací o čemkoliv. Na druhou stranu, abychom s někým komunikovali, nemusíme se s ním potkat tváří v tvář, stačí napsat, zavolat, poslat zprávu – textovou, hlasovou, obrázek, video… Změny jsou velké a rychlé. Podobně jako v komunikaci mezi lidmi se mění kontakty s úřady, bankami, obchodníky: téměř vše je možné zařídit kdykoliv a kdekoliv v on-line prostoru. Ve zdravotnictví často využíváme špičkové technologie, k zobrazení orgánů a tkání, v laboratorní diagnostice, v operačních oborech. Kupodivu pokud se týká využití telekomunikačních technologií, které jsou dostupné pro běžný život a pro komerční účely, zde je pronikání do zdravotnictví pomalé: zkusme si srovnat například úroveň používaných nemocničních informačních systémů se systémy bankovních domů nebo s tím, jak pracují on-line obchody… Setkávám se s názory, které považují nové způsoby komunikace za metlu lidstva, za škodlivé, špatné, povrchní. Myslím, že žádné nový vědecké poznatky, vynálezy nebo technologie – nejsou samy o sobě dobré ani špatné. Je jen na nás, jakým způsobem je užijeme. Stejně jako dostupnost automobilu neznamená, že jsme povinni jej využívat na jakýkoliv přesun, bez ohledu na zátěž životního prostředí a třeba i naše zdraví, tak ani dostupnost telekomunikačních technologií neznamená, že jsme nuceni nahradit osobní kontakt tváří tvář chatováním, krátkými zprávami nebo emotikony. Je jen na nás, jak nové možnosti využijeme. Například: můžeme pomocí telemedicíny zkvalitnit a zrychlit procesy ve zdravotnictví a usnadnit komunikaci s klienty, zdravotníky a jinými lidmi. Získané prostředky a čas můžeme věnovat čemukoliv: třeba osobnímu setkání… Článek v tomto čísle Pediatrie pro praxi se věnuje tématu využití telemedicíny v pediatrii. Dle mých zkušeností je zařazení těchto technologií do praxe samozřejmé a užitečné. Odvažuji se tvrdit, že přináší mnoho pozitivního jak pro zdravotníky, tak pro dětské pacienty a jejich rodiny. MUDr. Jan Hálek, Ph.D. PEDIATRIE PRO PRAXI ROČNÍK 26, 2025, ČÍSLO 2 TIRÁŽ Předseda redakční rady: prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. Místopředseda redakční rady: prof. MUDr. Zdeněk Doležel, CSc. Redakční rada: prof. MUDr. Kateřina Bouchalová, Ph.D., MUDr. Jan Boženský, doc. MUDr. Jiří Dort, Ph.D., Mgr. Jaroslava Fendrychová, Ph.D., MUDr. Martin Gregora, MUDr. Josef Gut, MUDr. Nabil El-Lababidi, MUDr. Jan Pajerek, doc. MUDr. Jan Pavlíček, Ph.D., MUDr. Ivan Peychl, MUDr. Luděk Ryba, doc. MUDr. Dalibor Sedláček, CSc., doc. PhDr. Lucie Sikorová, Ph.D., prof. MUDr. Josef Sýkora, Ph.D., doc. MUDr. Sylva Skálová, Ph.D., doc. MUDr. Jiřina Zapletalová, Ph.D., doc. MUDr. Jakub Zieg, Ph.D. Širší redakční rada: prof. MUDr. Svetozár Dluholucký, CSc., doc. MUDr. Michal Goetz, Ph.D., MUDr. Nora Hradská, MUDr. Alena Machovcová, MBA, prof. MUDr. Ľudmila Podracká, CSc., MUDr. Jarmila Seifertová, MUDr. Pavol Šimurka, Ph.D., prof. MUDr. Jiří Šnajdauf, DrSc. Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, fax: 582 396 099, www.solen.cz Redaktorka: Mgr. Eva Kolbingerová, kolbingerova@solen.cz, tel.: 773 779 632 Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Aneta Děrešová, deresova@solen.cz Obchodní oddělení: Daniela Stojanovski, stojanovski@solen.cz Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6 tel.: 721 603 709 Citační zkratka: Pediatr. praxi. Registrace MK ČR pod číslem E 10014 ISSN 1213-0494 (print) ISSN 1803-5264 (on-line) Časopis je indexován v: EMBASE, EBSCO, Scopus. Články prochází dvojitou recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Předplatné šesti čísel časopisu včetně supplement na rok 2025: ČR: tištěná 1 900 Kč, elektronická 1 140 Kč. Objednávky na www.solen.cz ➜ predplatne@solen.cz nebo 585 204 335.
PEDIATRIE PRO PRAXI www.pediatriepropraxi.cz 80 OBSAH SLOVO ÚVODEM 79 MUDr. Jan Hálek, Ph.D. Svět kolem nás se mění PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 82 MUDr. Petr Škopek, MUDr. Tomáš Kostlivý, Ph.D., MUDr. Michal Riant, MUDr. Pavel Klail, MUDr. Petr Hrabačka, doc. MUDr. David Slouka, Ph.D., MBA Krční lymfadenitidy u dětí 87 doc. MUDr. Jakub Zieg, Ph.D. Výživa dětí s chronickým onemocněním ledvin 92 MUDr. Nina Benáková, Ph.D. Numulární ekzém v pediatrické praxi 98 MUDr. Viktor Kašák Astma u dětí – diagnostika, farmakoterapie a inhalační technika 104 doc. MUDr. Jarmila Čelakovská, Ph.D., MUDr. Veronika Wertzová, Ph.D. Melanom u dětí a dospívajících 111 Mgr. Michal Štýbnar, Mgr. Zdislav Doleček, MUDr. Jan Hálek, Ph.D. Možnosti telemedicíny v pediatrii VE ZKRATCE 119 MUDr. Michaela Máchalová, Ph.D. Hygiena nosu u nejmenších dětí SDĚLENÍ Z PRAXE 122 MUDr. Markéta Ručková, MUDr. Petra Matalová, Ph.D. Klikatá cesta k nečekané diagnóze 126 MUDr. Michaela Chino, MUDr. Hana Záhorová, MUDr. Tomáš Polanský Pozdní manifestace pravostranné brániční hernie 130 MUDr. Monika Svatošová Úskalí v léčbě mentální anorexie u adolescentní pacientky v ambulanci a na akutním lůžku dětské psychiatrie
www.pediatriepropraxi.cz PEDIATRIE PRO PRAXI 81 OBSAH KLINICKORADIOLOGICKÁ DIAGNÓZA 134 prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc., MUDr. Lenka Bakaj-Brožková, Ph.D., MUDr. Kamila Michálková Klinické, zobrazovací a histologické charakteristiky krčních laterálních cyst u dětí PRO SESTRY 138 Mgr. Lenka Urbášková, Mgr. Daniela Bartoníčková, Mgr. Jana Chromá, Ph.D. Kvalita života adolescentů se syndromem krátkého střeva na parenterální výživě cévním přístupem Broviac Rychlý a spolehlivý test sloužící k detekci Strep A (Streptococcus pyogenes) CRP / CRP+Hb / Strep A / HbA1c / iFOBT Rychlý, multifunkční, plně automatizovaný POCT analyzátor. Výsledky jako z laboratoře (metoda imuno- turbidimetrie). QuikRead go Strep A QuikRead go Plus • Stanovení z výtěru z krku do 4 minut • Přímé prokázání antigenu • Hrazeno zdravotními pojišťovnami • Není nutné externí hodnocení kvality aidian.cz / info@aidian.cz Váš pomocník při rozhodování o léčbě. Váš spolehlivý partner v oblasti diagnostiky více než 50 let. Váš pomocník při rozhodování o léčbě Nový přístroj
PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2025;26(2):82-86 / www.pediatriepropraxi.cz 82 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Krční lymfadenitidy u dětí Krční lymfadenitidy u dětí MUDr. Petr Škopek, MUDr. Tomáš Kostlivý, Ph.D., MUDr. Michal Riant, MUDr. Pavel Klail, MUDr. Petr Hrabačka, doc. MUDr. David Slouka, Ph.D., MBA Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Fakultní nemocnice Plzeň, Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova Lymfadenopatie je obecný název pro patologické změny ve velikosti a konzistenci lymfatické uzliny. Postižení lymfatické uzliny způsobené zánětlivým procesem je označováno pojmem lymfadenitida. Etiologie lymfadenitid je nejčastěji bakteriální nebo virová. Cesta infekce může být lymfogenním šířením, přímým mikrobiálním postižením uzliny, nebo se jedná o reaktivní změny. Mezi typické projevy onemocnění patří zvětšení uzliny, palpační citlivost, otok, někdy erytém okolní kůže nebo hnisavá sekrece. První diagnostika zahrnuje klinickou úvahu na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření. Při potřebě jsou využívány laboratorní testy k potvrzení charakteru zánětu a k detekci infekčního agens. Na klinické vyšetření s hodnocením počtu a lokalizace lymfatických uzlin, jejich velikosti, pohyblivosti a palpační citlivosti navazuje ze zobrazovacích metod na prvním místě ultrasonografie, která slouží k přesnějšímu zhodnocení rozměrů, struktury a vaskularizace uzliny. Pouze při komplikovaných nálezech nebo diagnostických rozpacích užíváme v indikovaných případech i vyšetření počítačovou tomografií (CT) nebo magnetickou rezonancí (MR). Terapie lymfadenitid je primárně konzervativní. Při kolikvaci uzliny je nutná chirurgická intervence. U lymfadenitid chronických, rezistentních k terapii nebo je-li podezření na jinou etiologii lymfadenopatie, indikujeme podle klinické rozvahy punkční biopsii či exstirpaci. Klíčová slova: lymfadenopatie, krční lymfadenitida, dětské lymfadenitidy, etiologie, diagnostika, terapie. Cervical lymphadenitis in children Lymphadenopathy is the general name for pathological changes in the size and consistency of a lymph node. Lymph node involvement caused by an inflammatory process is termed lymphadenitis. The etiology of lymphadenitis is most often bacterial or viral. The route of infection may be by lymphogenous spread, direct microbial involvement of the lymph node, or reactive changes. Typical manifestations of the disease include lymph node enlargement, palpation tenderness, swelling, sometimes erythema of the surrounding skin or purulent secretion. Initial diagnosis involves clinical consideration based on history and physical examination. When necessary, laboratory tests are used to confirm the nature of the inflammation and to detect the infectious agent. The clinical examination with assessment of the number and location of lymph nodes, their size, mobility and palpation sensitivity is followed by ultrasonography, which is the first imaging modality used to more accurately assess the size, structure and vascularity of the lymph node. Only in the case of complicated findings or diagnostic confusion a computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI) could be used when indicated. Therapy of lymphadenitis is primarily conservative. Surgical intervention is necessary in case of nodal colicvation. In chronic lymphadenitis, resistant to therapy or if another etiology of lymphadenopathy is suspected, puncture biopsy or extirpation is indicated according to clinical judgment. Key words: lymphadenopathy, cervical lymphadenitis, childhood lymphadenitis, etiology, diagnosis, therapy. DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research ing Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: Tento výstup vznikl v rámci programu Cooperatio, vě dní oblasti SURG. Podpořeno MZ ČR – RVO (FNPl, 00669806). Cit. zkr: Pediatr. praxi. 2025;26(2):82-86 https://doi.org/10.36290/ped.2025.016 Článek přijat redakcí: 30. 11. 2024 Článek přijat k tisku: 12. 2. 2025 MUDr. Petr Škopek skopekp@fnplzen.cz
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2025;26(2):82-86 / PEDIATRIE PRO PRAXI 83 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Krční lymfadenitidy u dětí Úvod Lymfadenopatie je pojem označující patologicky změněnou lymfatickou uzlinu. Výskyt dětské lymfadenopatie je vysoký. Během dětství se lymfadenopatie vyskytne až u poloviny dětí. Maximum výskytu (až 90 %) je ve věku 4 až 8 let (1, 2, 3). Krční lymfadenopatie je definována jako zvětšení krčních lymfatických uzlin na více než 1 cm (4, 5, 6). Nejčastěji je způsobená imunitní odpovědí na lokální nebo generalizovanou infekci, může ale znamenat i vážnější onemocnění, například malignity (7). Lymfatické uzliny jsou u dětí fyziologicky větší než u dospívajících a dospělých. Příčinou toho je neustálá expozice novým antigenům (8). Nejčastější příčinou lymfadenopatie v dětském věku je lymfadenitida. Lymfadenitida (nebo také lymfonoditida) je označení pro zánětlivé postižení lymfatické uzliny. Může být na podkladě přímého šíření infekce lymfogenní cestou, samotného mikrobiálního postižení uzliny, nebo ve většině případů na podkladě reaktivních změn (9). Etiologie lymfadenitid Zvětšení lymfatických uzlin při lymfadenitidě je způsobeno jejich antigenní stimulací infekčním procesem (9). Nejběžnější agens lymfadenitid jsou viry horních cest dýchacích (10). Mezi nejčastější patří rhinoviry, viry parainfluenzy, chřipky, respiračně syncytiální virus, koronaviry, adenoviry nebo reoviry. Další virová onemocnění, která se mohou projevovat lymfadenitidou krku, jsou infekce způsobené virem Epstein-Baarové (EBV), cytomegalovirem (CMV), virem rubeoly, Varicella-zoster, Herpes simplex (HSV), Coxsackie a virem lidské imunodeficience (HIV). Bakteriální infekce krčních uzlin jsou většinou způsobeny β-hemolytickým streptokokem skupiny A nebo je jejich původcem Staphylococcus aureus. Anaerobní bakterie způsobující lymfadenitidy krku mají původ v zubních kazech a periodontitidě. Bartonella henselae (způsobující nemoc z kočičího škrábnutí), mykobakteriózy a atypické mykobakteriózy bývají příčinou subakutních a chronických lymfadenitid (11). Mezi další onemocnění ze skupiny zoonóz, které se projevují krční lymfadenopatií, patří toxoplazmóza a tularémie. Infekční etiologii lymfadenopatií (tedy lymfadenitid) shrnuje tabulka 1. Neinfekční lymfadenopatie mohou být způsobeny léky, poruchami imunitního systému, malignitami nebo např. Kawasakiho chorobou (12, 13). Zvětšené uzliny mohou následovat i po očkování. Dominantně se zvětšené lymfatické uzliny vyskytnou v místě inokulace vakcíny. Můžeme se ale setkat i s generalizovanou odpovědí a nálezu lymfadenitidy na krku. Nejčastěji se objevují po očkování proti kombinaci nemocí záškrt-tetanus-příušnice, poliomyelitidě a očkování proti tyfu (7). Diagnostika Anamnéza Před fyzikálním vyšetřením zjišťujeme podrobně údaje o nynějším onemocnění a přítomnosti celkových projevů infekce (schvácenost, horečka a další). Anamnestická data o pacientovi jako jsou věk a doba trvání nemoci nám mohou pomoci v rámci diferenciální diagnostiky. V rámci komplexnosti vyšetření bychom měli znát i anamnézu cestovatelskou. Dále bychom měli zjistit, byl-li postižený v kontaktu se zvířaty nebo neměl v poslední době klíště (12). Dle věkové kategorie můžeme odhadnout nejpravděpodobnější patogen. Lymfadenitidy v novorozeneckém věku jsou velmi raritní onemocnění a mohou poukazovat na vrozenou infekci, a to nejčastěji cytomegalovirem a toxoplazmózou (12). U dětí do 1 roku se nejčastěji jedná o infekci způsobenou Staphylococcus aureus, ve věku 1–5 let jsou nejčastější virové respirační patogeny a bakterie rodu Streptococcus, u dětí nad 5 let se kromě běžných respiračních virů častěji vyskytují EBV, CMV, s přibývajícím věkem se také častěji setkáváme s dalšími méně obvyklými patogeny jako je Bartonella hensellae, Toxoplasma gondii nebo Mycobacterium (14). Lymfadenitida trvající přibližně do 2 týdnů se považuje za akutní, doba trvání onemocnění déle než 6 týdnů je označována jako chronická. V přechodovém období je lymfadenitida označována jako subakutní (15, 16). Akutní bilaterální krční lymfadenitidy bývají většinou spojeny s virovou infekcí horních cest dýchacích (17). Naproti tomu akutní jednostranná krční lymfadenitida je ve 40–80 % případů způsobena stafylokokovou nebo streptokokovou infekcí (10, 18). Chronické lymfadenitidy krku jsou suspektní z bartonelózy (cat scratch disease), mykobakteriální infekce a toxoplazmózy, případně z infekcí EBV a cytomegaloviry (5, 17). U toxoplazmózy se jedná o nejběžnější formu projevu a v polovině případů je to i její jediný symptom (19). Pokud u dětského pacienta s krční lymfadenitidou aktuálně probíhá nebo v posledních týdnech probíhala akutní tonzilitida, můžeme očekávat infekci vyvolanou streptokokem. Má-li dítě současně s lymfadenopatií poranění na kůži krku nebo obličeje, myslíme spíše na infekci stafylokokovou. Anamnéza periodontitidy nebo kariézní chrup jsou častěji spojené s nálezy anaerobní flóry. Je-li v anamnéze kontakt se zvířetem či poranění zvířetem, zvyšuje se pravděpodobnost výskytu zoonóz typu bartonelózy a toxoplazmózy (kočky), tularémie a spavé nemoci (zajíci/králíci, hmyz), brucelózy (kozy, ovce a prasata), histoplazmózy (inhalačně – ptáci a netopýři) (20). V posledních letech přibývá případů netuberkulózních mykobakterióz (NTM). Přibližně v 90% je původcem onemocnění M. avium. Onemocnění zpočátku probíhá jako běžný infekt horních cest dýchacích nebo může být i asymptomatický. Dochází ke zvětšování lymfatických uzlin. Lokalizace uzlin je většinou jednostranná, postihuje jednu nebo několik Tab. 1. Častá infekční agens lymfadenitid Infekční příčiny lymfadenopatií Virové Bakteriální Protozoa Viry horních cest dýchacích Staphylococcus aureus Toxoplasma gondii EBV β-hemolytické streptokoky skupiny A Cytomegalovirus Anaerobní bakterie Zarděnky Záškrt Spalničky Bartonelóza Varicella-zoster virus Tuberkulóza Herpes simplex virus Borelióza Coxackie virus HIV
PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2025;26(2):82-86 / www.pediatriepropraxi.cz 84 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Krční lymfadenitidy u dětí málo krčních oblastí na rozdíl od běžné reaktivní lymfadenitidy. Uzlina může být fixována k okolí, v pozdějších stadiích dochází k tvorbě kožních píštělí. K průkazu onemocnění slouží kultivační vyšetření a PCR. Terapie NTM je chirurgická, spočívající v exstirpaci postižených krčních uzlin a v podávání antibiotik do zhojení infekce. Fyzikální vyšetření Vyšetření lymfatických uzlin by mělo být provedeno na všech hmatných lokacích k vyloučení generalizované lymfadenopatie, podezřelé uzliny by měly být popsány pro pozdější porovnání (19). Kromě počtu postižených uzlin se zaměřujeme na jejich velikost, pohyblivost vůči okolí, palpační citlivost, teplotu a zarudnutí okolní kůže. Dále posuzujeme konzistenci uzliny, případně hmatnou fluktuaci. Zduření krčních uzlin u dětí bývá zřejmé především při záklonu nebo předklonu hlavy (9). Uzliny mírně zvětšené, elastické, citlivé, nefixované s okolní kůží, bez zarudnutí provází jako akutní oboustranná reaktivní lymfadenitida běžné respirační infekty způsobené virem chřipky nebo adenoviry (3, 10, 11). V těchto případech bývají přítomny i horečka, faryngitida, bolest v krku nebo bolest uší (10, 12). Diferenciálně diagnosticky můžeme podobný uzlinový nález najít i u zarděnek nebo infekční mononukleózy (21). I bakteriální záněty mohou být provázeny oboustranným akutním zvětšením lymfatických uzlin, například při tonzilitidě. Je-li lymfadenitida jednostranná, snažíme se vyloučit fokus ve spádovém místě drénovaném právě těmito uzlinami, tabulka 2 (15). Uzliny citlivé, nefixované k okolí, se zarudlou kůží nad postiženou lymfatickou uzlinou a s proteplením okolí svědčí pro akutní pyogenní proces. Hmatná fluktuace značí přítomnost abscesu. Při tuberkulózním procesu je okolí uzliny zarudlé, ale kůže v místě uzliny nemá vyšší teplotu. Abscedované uzliny mohou exulcerovat zevně. Při fyzikálním vyšetření je potřeba v rámci diferenciální diagnostiky myslet i na neinfekční příčiny. Při postižení uzlin metastázami či primárním maligním onemocněním chybí známky akutního zánětu, uzliny bývají tvrdé a fixované k okolí (7). Přítomnost laterální krční lymfadenopatie nebo někdy označované jako supraklavikulární lymfadenopatie s sebou nese výrazně větší riziko malignity v porovnání s přední krční lymfadenopatií, což je oblast ohraničená přední hranou kývače, dolní čelistí a střední čárou krku. Generalizovaná lymfadenopatie vyžaduje rozvahu mezi benigní virovou infekcí jako např. EBV či CMV, chronickými procesy autoimunitními (juvenilní revmatoidní artritida, lupus erytematodes), užíváním některých druhů léků a také hematoonkologickými malignitami (leukemie, lymfomy) (7, 15). Mezi další příznaky, které nás mohou nasměrovat při fyzikálním vyšetření v určení etiologie lymfadenitidy, patří například zarudlé sliznice hrdla, exsudát na tonzilách, petechie na tvrdém patře nebo malinový jazyk. U těchto příznaků lze předpokládat infekci streptokoky skupiny A. Svoje slizniční projevy mohou mít i virová onemocnění. Gingivostomatitida je spojena s přítomností viru HSV, herpangina s přítomností Coxsackie viru. Faryngitida společně s makulopapulárním exantémem a splenomegalií je typická pro infekční mononukleózu. Při záškrtu je přítomen otok měkkých tkání krku (21). Celkový vzhled pacienta nám může napovědět o době trvání choroby. Malnutrice nebo poruchy růstu poukazují spíše na chronický průběh chorob jako je tuberkulóza nebo maligní onemocnění. Další vyšetřovací metody Laboratorní vyšetření nejsou u většiny pacientů s lymfadenitidou krku nutná. Jsou dalším krokem k určení diagnózy především v případech generalizované lymfadenitidy, lymfadenitidy s chronickým průběhem, pokud akutní lymfadenitida nereaguje na běžnou terapii nebo vychází z údajů anamnestických. Laboratorní vyšetření zahrnující vyšetření krevního obrazu, C-reaktivního proteinu (CRP) a jaterních testů jsou první volbou pro potvrzení infekční choroby. K průkazu bakteriálního původce provádíme i výtěr z nosu a krku k mikrobiologickému vyšetření. Další vyšetření jsou potom volena dle podezření na původce infekce. Sérologicky lze potvrdit přítomnost EBV, HIV, CMV, parvoviru B19, Brucelly, Bartonelly nebo toxoplazmy (12). V dnešní době je běžně v ambulancích dostupný Streptest. Tento antigenní test z faryngeálního stěru slouží k průkazu infekce pyogenním streptokokem. Diagnostika tuberkulózy se Tab. 2. Drenáž lymfatických uzlin v oblasti hlavy a krku Skupina lymfatických uzlin Oblasti odvodu mízy Povrchové Okcipitální Kůže okcipitální krajiny Parotické (preaurikulární) Kůže čela, kůže spánkové krajiny, kraniální část boltce, přední stěna zvukovodu, oční víčka, středoušní dutina, příušní slinná žláza Zadní část nosní dutiny, nosohltan Mastoideální Kraniální část boltce, zadní stěna zvukovodu, přilehlá část kůže hlavy Bukální Přilehlá část tváře, dolní oční víčka Submandibulární Laterální stěna nosu, tváře, ústní koutky, horní ret, laterální části dolního rtu, přední 2/3 jazyka, dásně, vedlejší nosní dutiny, nosní vestibulum a přední část nosní dutiny, podjazyková slinná žláza Submentální Špička jazyka, spodina dutiny ústní, dásně, střední část dolního rtu Povrchové krční Dolní stěna zevního zvukovodu, ušní lalůček, oblast úhlu mandibuly, kaudální část parotické oblasti Přední krční Přední oblast krku pod jazylkou Hluboké Řetězec podél vena jugularis interna Horní hluboká skupina (jugulo-digastrické) Patrové tonzily, zadní 1/3 jazyka, dutina ústní, hltan, hrtan, příušní slinná žláza Střední skupina Dutina ústní, hltan, hrtan, štítná žláza Dolní hluboká skupina (jugulo-omohyoidní) Hrtan, štítná žláza, krční část jícnu Řetězec podél n. accesorius (akcesorní) Kůže hlavy a krku, nosohltan, oblast okcipitálních a mastoideálních lymfatických uzlin Řetězec podél vasa transversa colli (supraklavikulární) Nosohltan, okcipitální oblast skalpu, oblast akcesorních lymfatických uzlin, prso, plíce, žaludek, tlusté střevo, vaječník, varle Retrofaryngeální Hltan, sluchová trubice, měkké patro, zadní část tvrdého patra, nosní dutina Pretracheální, paratracheální, prelaryngeální Kůže přední strany krku, hypofarynx, hrtan, jícen, trachea, štítná žláza
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2025;26(2):82-86 / PEDIATRIE PRO PRAXI 85 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Krční lymfadenitidy u dětí v dětském věku opírá o následující kritéria: epidemiologická souvislost, rentgenologické vyšetření, tuberkulinová reakce a interferon gamma releasing assays testy (IGRA testy). K průkazu onemocnění můžeme též využít mikroskopické, kultivační nebo histologické vyšetření tkáně. Ze zobrazovacích vyšetření je metodou první volby pro vyšetření zduření na krku využití ultrazvuku. Zdravá lymfatická uzlina má protáhlý tvar, jasně identifikovatelné hyperechogenní pouzdro a jemně granulární hypoechogenní texturu. Reaktivně změněná lymfatická uzlina bývá zpravidla větší než 10 mm v jednom z rozměrů, zachovává si ale oválný tvar a identifikovatelné hyperechogenní pouzdro. V případě abscedující lymfonoditidy nacházíme v uzlině anechogenní centrum, které odpovídá přítomnosti tekutiny v uzlině. Lymfatické uzliny podezřelé z maligního postižení mohou mít velice rozmanitý obraz. Zpravidla ale bývají větší než 10 mm a zaujímají kulovitý tvar. Uzliny jsou nehomogenní se smíšenou echogenitou. Pro maligní lymfom jsou typickým nálezem uzliny často větší než 20 mm, kulovité a anechogenní. Dalším typickým znakem pro možnost maligního postižení je atypická vaskularizace uzliny, zpravidla jsou cévy patologicky přítomny na periferii uzliny a ne v jejím parenchymu. Sonografie je spolehlivá a vhodná metoda i ke sledování průběhu onemocnění v čase pro svoji časovou nenáročnost, dostupnost a možnost opakování bez zátěže pro pacienta (9). U zkolikvovaných uzlin získáváme obsah abscesu k mikrobiologickému vyšetření punkcí tenkou jehlou. Jedná se o relativně bezpečnou a spolehlivou metodu, při které je získán obsah uzliny nebo její tkáň (22). Veškerý materiál se odesílá ke kultivačnímu vyšetření na aerobní i anaerobní bakterie, mykobakterie a mykózy (23). V případech, kdy lymfadenopatie přetrvává i přes adekvátní terapii nebo jsou přítomny známky maligního postižení a není možné diagnózu určit jiným způsobem, přistupujeme k otevřené biopsii s následným mikroskopickým i histologickým vyšetřením, část tkáně je odeslána i ke kultivaci. K biopsii zvolená uzlina by měla být dostatečně velká s diagnostickým potenciálem a zároveň v bezpečné lokalitě, aby nedošlo při odběru k poškození pacienta (19, 24). Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika dětských lymfadenitid je velice široká a pestrá, proto je uvedena souhrnně v tabulce 3, diagnostický proces probíhá za pomoci výše uvedených vyšetřovacích metod. Diagnostickým oříškem může být krční lymfadenopatie při Kawasakiho chorobě. Jde o akutní systémovou vaskulitidu a jednu z nejčastějších vaskulitid dětského věku. Mezi hlavní projevy patří horečky nejasné etiologie, nehnisavá konjunktivitida, výsev vyrážky podobné spále nebo spalničkám postihující nejčastěji trup a končetiny. U přibližně poloviny pacientů je doprovázena i krční lymfadenitidou, většinou jednostrannou (13). Mezi velmi závažné komplikace tohoto onemocnění patří postižení srdce. Může se vyskytnout perikarditida, myokarditida nebo zánět chlopní. Nicméně hlavním rysem je postižení věnčitých tepen s tvorbou aneurysmat. Proto při podezření na Kawasakiho chorobu doplňujeme vstupně elektrokardiogram ke zhodnocení srdečního rytmu a echokardiogram k posouzení tvaru a velikosti věnčitých tepen (7). Léčba Léčba závisí na příčině lymfadenitidy. Při akutní virové lymfadenitidě většinou potíže mizí za 7–10 dnů spontánně (3, 10). Pokud v uzlině není prokázaná kolikvace, je akutní bakteriální lymfadenitida léčena primárně konzervativně, tj. antibiotiky. Nejčastěji užívány jsou širokospektré peniciliny, popřípadě cefalosporiny (25). Pokud známe primární zdroj infekce, měla by být léčba zaměřena cíleně dle výsledků kultivace a citlivosti (19). Pacienti s periodontitidou nebo záněty kolem kariézních zubů projevující se mimo jiné i krční lymfadenitidou by měli být léčeni potencovanými peniciliny, metronidazolem nebo klindamycinem pro riziko vzniku hluboké krční infekce (26) a sanováním fokusu (27). V případě přítomnosti rozpadové dutiny je k antibiotické terapii indikovaná i chirurgická intervence v podobě incize a drenáže (9). U dětí se v drtivé většině případů přistupuje k drenáži abscesu nebo zkolikvované uzliny v celkové anestezii (CA). Při výkonu se provádí drenáž všech postižených uzlin (15). U imunokompromitovaných pacientů nebo u těch, kteří nejsou schopni užívat antibiotika perorálně, volíme podávání antibiotik intravenózně (10). Intravenózní podání antibiotik je též indikované u pacientů neadekvátně reagujících na perorální terapii. Při léčbě tuberkuló zy u dětí a mladistvých se využívá pě t základních lé ků: izoniazid (INH), rifampicin (RMP), pyrazinamid (PZA), etambutol (EMB) a streptomycin (STM). Zá lož ní řada antituberkulotik je v naší praxi využívána sporadicky, většinou u rozsáhlých krčních lymfadenitid způ sobený ch Mycobacterium avium na základě citlivosti (28, 29). Lymfadenitida, která je způsobená atypickými mykobakteriemi, většinou nereaguje na běžnou farmakoterapii a je tedy doporučováno chirurgické odstranění všech postižených uzlin. Pokud není možné odstranit uzliny všechny, jsou podávána makrolidová antibiotika (10, 30). Ve starší literatuře se uvádí, že pokud po 4–6 týdnech nedochází k regresi nálezu, je indikována diagnostická biopsie (18). V dnešní době novějších poznatků, dostupnosti laboratorních a zobrazovacích vyšetření můžeme Tab. 3. Diferenciální diagnostika lymfadenitid Diferenciální diagnostika lymfadenitid Vrozené vývoj. vady Benigní nádory Malignity Autoimunitní onemocnění Ostatní Laterální krční cysta Lymfangiom Lymfom Kawasakiho choroba Příušnice Mediální krční cysta Hemangiom Leukemie Systémová choroba pojivové tkáně Sialoadenitida a sialolithiáza Thymická cysta Lipom Rhabdomyosarkom Aterom Hemangiom kývače Fibrom Leiomyosarkom Očkování Cysta jugula Neurofibrom Neuroblastom Léková Kongenitální tortikolis Adenom štítné žlázy Sérová nemoc Laryngokéla Adenom příštítných tělísek Sarkoidóza Kikuchiho choroba
PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2025;26(2):82-86 / www.pediatriepropraxi.cz 86 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Krční lymfadenitidy u dětí říci, že indikace k biopsii z lymfatické uzliny není tak běžná. Zlatým standardem u pediatrické populace je provedení otevřené biopsie v celkové anestezii, kdy se získává část postižené uzliny, nebo je exstirpována celá lymfatická uzlina. U starších dětí může být provedena tenkojehlová aspirační biopsie pod sonografickou kontrolou. K biopsii lymfatické uzliny přistupujeme při trvajících klinických známkách postižení uzliny, které není možné objasnit jinými vyšetřeními. K indikaci biopsie nás ve většině případů navede sonografický nález, kdy je uzlina radiologem označena jako suspektní či patologická svým tvarem, echogenitou, přítomností nekrózy, patologickou vaskularizací. Při generalizovaném postižení uzlin je na doporučení specialisty též indikována diagnostická biopsie či lépe exstirpace uzliny. Toto se týká hlavně hematoonkologů. Závěr Krční lymfadenopatie u dětských pacientů jsou stále živým tématem a běžnou praxí hlavně pediatrů, otorinolaryngologů a infekcionistů. Lymfadenitidy, tedy postižení lymfatických uzlin zánětem, jsou u dětí nejčastější příčinou. Většina lymfadenitid je léčena konzervativně, méně často je nutná chirurgická intervence. V diagnostickém procesu je na prvním místě správná klinická úvaha. Teprve pak přicházejí na řadu laboratorní, zobrazovací a další pomocná vyšetření. Všechny lymfadenitidy diagnostikujeme a léčíme s respektem k široké diferenciální diagnostice lymfadenopatií. Podezření na jiné než zánětlivé postižení vzbuzují především chronické lymfadenopatie bez regrese velikosti, generalizované lymfadenopatie, fixované, palpačně tuhé a nebolestivé lymfatické uzliny, nebo zjevná nepřítomnost jiné (zejména výše zmíněné infekční) příčiny. LITERATURA 1. Larsson L, Bentzon M, Kelly KB, et al. Palpable lymph nodes of the neck in Swedish schoolchildren. Acta Paediatr. 1994;83:1091-1094. 2. Weinstock MS, Patel NA, Smith LP. Pediatric Cervical Lymphadenopathy. Pediatr Rev. 2018;39:433-443. 3. Rosenberg TL, Nolder AR. Pediatric cervical lymphadenopathy. Otolaryngol Clin N Am. 2014;47:721-731. 4. Darville T, Jacobs RF. Lymphadenopathy, lymphadenitis, and lymphangitis. In: Jenson HB, Baltimore RS, editors. Pediatric infectious diseases: Principles and practice. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 2002:610-629. 5. Margileth AM. Sorting out the causes of lymphadenopathy. Contemp Pediatr. 1995;12:23-40. 6. Schreiber JR, Berman BW. Lymphadenopathy. In: Kliegman RM, Nieder ML, Super DM, editors. Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 1996:791-803. 7. Leung AK, Robson WL. Childhood cervical lymphadenopathy. J Pediatr Health Care. 2004;18(1):3-7. 8. Grant CN, Aldrink J, Lautz TB, et al. Lymphadenopathy in children: A streamlined approach for the surgeon – A report from the APSA Cancer Committee. J Pediatr Surg. 2021;56:274-281. 9. Komínek P, et al. Záněty hltanu. Havlíčkův Brod: Tobiáš; 2016. 10. Peters TR, Edwards KM. Cervical lymphadenopathy and adenitis. Pediatr Rev. 2000;21:399-404. 11. Spyridis P, Maltezou HC, Hantzakos A. Mycobacterial cervical lymphadenitis in children: Clinical and laboratory factors of importance for differential diagnosis. Scand J Inf Dis. 2001;33:362-366. 12. Sahai S. Lymphadenopathy. Pediatr. Rev. 2013;34:216-227. 13. Friedmann AM. Evaluation and management of lymphadenopathy in children. Pediatr. Rev. 2008;29:53-60. 14. Chiappini E, Camaioni A, Benazzo M, et al. Development of an algorithm for the management of cervical lymphadenopathy in children: consensus of the Italian Society of Preventive and Social Pediatrics, jointly with the Italian Society of Pediatric Infectious Diseases and the Italian Society of Pediatric Otorhinolaryngology. Expert Rev Anti Infect Ther. 2015;13(12):1557-1567. 15. Gosche JR, Vick L. Acute, subacute, and chronic cervical lymphadenitis in children. Semin Pediatr Surg. 2006;15(2):99-106. 16. Nield LS, Kamat D. Lymphadenopathy in children: When and how to evaluate. Clin. Pediatr. 2004;43:25-33. 17. Malley R. Lymphadenopathy. In: Fleisher GR, Ludwig S, Henretig RM, editors. Textbook of pediatric emergency medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000:375-381. 18. Chesney PJ. Cervical lymphadenopathy. Ped Rev. 1994;15:276-284. 19. Leung AK, Robson WL. Cervical lymphadenopathy in children. Can J Ped. 1991;3:10-17. 20. Pecora F, Abate L, Scavone S, et al. Management of Infectious Lymphadenitis in Children. Children. 2021;8(10):860. 21. Leung AK, Pinto-Rojas A. Infectious mononucleosis. Consultant. 2000;40:134-136. 22. Buchino JJ, Jones VF. Fine needle aspiration in the evaluation of children with lymphadenopathy. Arch Pediatr Adolesc Med. 1994;148:1327-1330. 23. Umapathy N, De R, Donaldson I. Cervical lymphadenopathy in children. Hosp Med. 2003;59:553-556. 24. Twist CJ, Link MP. Assessment of lymphadenopathy in children. Pediatr Clin North Am. 2000;49:1009-1025. 25. Chrobok V, et al. Otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku. Havlíčkův Brod: Tobiáš; 2022. 26. Abdullah FM, Hatim QY, Oraibi AI, et al. Antimicrobial management of dental infections: Updated review. Medicine. 2024;103(27):e38630. 27. Kostlivý T, Slouka D, Chrobok V, et al. Příručka pro praxi: Hluboké krční infekce. Praha: ČSORLCHHK ČLS JEP; 2023. 28. American Academy of Pediatrics: Tuberculosis. In: 2003 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Pickering LK, editor. IL: American Academy of Pediatrics; 2003:642-660. 29. Doležalová K. Aktuální problémy dětské tuberkulózy. Pediatr. praxi. 2019; 20(3):152-156. 30. Harza R, Robson CD, Perez-Atayde AR, et al. Lymphadenitis due to nontuberculous mycobacteria in children: Presentation and response to therapy. Clin Inf Dis. 1999;28:123-129. www.pediatriepropraxi.cz Pediatrie pro praxi
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2025;26(2):87-91 / PEDIATRIE PRO PRAXI 87 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Výživa dětí s chronickým onemocněním ledvin Výživa dětí s chronickým onemocněním ledvin doc. MUDr. Jakub Zieg, Ph.D. Pediatrická klinika 2. LF a FN Motol, Praha Výživa hraje významnou roli v léčbě chronického onemocnění ledvin (CHOL). Jedním z hlavních cílů nutriční terapie CHOL je umožnění správného vývoje a růstu dětí. Vhodná výživa je zásadní pro terapii komplikací CHOL, obzvláště metabolické kostní nemoci. Zdravá, čerstvá a pestrá strava by měla být základem jídelníčku, příjem zpracovaných potravin by měly děti s CHOL významně omezit. Tento přehledový článek vychází z recentně publikovaných mezinárodních doporučení a shrnuje současný přístup k výživě dětí s CHOL. Klíčová slova: chronické onemocnění ledvin, kalcium, kalium, fosfor, výživa. Nutrition of children with chronic kidney disease Nutrition plays an important role in the management of chronic kidney disease (CKD). One of the main nutritional goals in children is to achieve normal growth and development. Adequate nutrition is crucial for proper management of CKD complications, especially metabolic bone disease. A healthy, fresh, and varied diet should form the basis of the meal plan, patients should significantly limit their intake of processed foods. This review is based on recently published international guidelines and summarizes the current approach to nutrition of children with CKD. Key words: calcium, chronic kidney disease, nutrition, phosphorus, potassium. Úvod Chronické onemocnění ledvin (CHOL) postihuje > 10 % populace, představuje tudíž významný globální zdravotní problém (1). Přesná incidence CHOL v dětském věku není známa a liší se regionálně. Navíc předpokládáme, že je významně podhodnocena vzhledem k tomu, že řada pacientů je asymptomatických. CHOL je spojeno se signifikantně zkrácenou dobou dožití, ovlivňuje také významně negativně kvalitu života obzvláště svými metabolickými a kardiovaskulárními komplikacemi. CHOL je definováno jako přítomnost nevratného strukturálního nebo funkčního poškození ledvin, které trvá po dobu alespoň 3 měsíců. Podle závažnosti jej dělíme do 5 stadií, hodnotíme také albuminurii (2) (Tab. 1, 2). Adekvátní výživa u dětí s CHOL je předpokladem jejich optimálního růstu a správného neurokognitivního vývoje. Děti s CHOL mají specifické nutriční potřeby DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research ing Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: None. Cit. zkr: Pediatr. praxi. 2025;26(2):87-91 https://doi.org/10.36290/ped.2025.017 Článek přijat redakcí: 30. 12. 2024 Článek přijat k tisku: 30. 1. 2025 doc. MUDr. Jakub Zieg, Ph.D. jakubzieg@hotmail.com Tab. 1. Rozdělení CHOL dle závažnosti Stadium CHOL GFR (ml/min/1,73 m²) Funkce ledvin Stadium 1 ≥ 90 Normální nebo zvýšená Stadium 2 60–89 Mírně snížená Stadium 3a 45–59 Mírně až středně snížená Stadium 3b 30–44 Středně až těžce snížená Stadium 4 15–29 Těžce snížená Stadium 5 < 15 Selhání ledvin Tab. 2. Stratifikace albuminurie dle závažnosti Kategorizace albuminurie Albumin/kreatinin (mg/mmol) Albuminurie A1 < 3 Normální A2 3–30 Mírně zvýšená A3 > 30 Výrazně zvýšená
PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2025;26(2):87-91 / www.pediatriepropraxi.cz 88 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Výživa dětí s chronickým onemocněním ledvin vzhledem ke snížené funkci ledvin a omezené schopnosti vstřebávání a vylučování některých látek. Výživa musí dítěti poskytovat dostatek energie i všech živin, vitaminy, minerály a vlákninu. V roce 2017 byla založena Pracovní skupina pro výživu dětí s CHOL (Paediatric Renal Nutrition Taskforce), jež sdružuje dětské nefrology a nutriční specialisty s cílem optimalizovat výživu dětí s CKD. V poslední době byla touto skupinou odborníků publikována nová doporučení. Cílem tohoto přehledového článku je shrnout aktuální poznatky a postupy týkající se výživy u dětí s CHOL. Zhodnocení stavu výživy a posouzení stravy Hlavními antropometrickými parametry, které sledujeme u dětí s CHOL, jsou váha, výška (u dětí do 2 let délka v poloze na zádech), poměr váhy k výšce, body mass index a obvod hlavy (do 2–3 let věku). Výška dítěte je asi o 0,7 cm nižší než jeho délka v poloze na zádech, toto je nutno brát v potaz u pacientů > 2 roky věku měřených vleže. Hodnoty v rámci dlouhodobého sledování zaznamenáváme do grafů. Doporučuje se provádět měření každé 1–3 měsíce u dětí s CHOL (stadium 2–5) a jedenkrát měsíčně u dětí s CHOL (stadium 5) (3). Je důležité mít na paměti, že vzestup váhy může být u dětí s CHOL způsoben retencí tekutin. Součástí nutričního zhodnocení je i posouzení stravy dítěte, používají se např. třídenní záznamy. Nemáme k dispozici spolehlivé biochemické markery nutrice, hodnoty albuminu i prealbuminu mohou být ovlivněny dalšími faktory, jako je zánět, stav hydratace, či probíhající infekce. Jediným biochemickým parametrem vhodným k nutriční evaluaci, a to u hemodialyzovaných adolescentů, je normalizovaná rychlost katabolizmu proteinů nPCR. Jedná se o parametr hodnoticí příjem bílkovin u dialyzovaného pacienta, detailnější popis výpočtu nPCR však přesahuje rámec tohoto sdělení. Výživa dětí s chronickým onemocněním ledvin CHOL u dětí je často spojeno s růstovým neprospíváním, které je u dětí dialyzovaných asociováno s vyšším rizikem mortality (4). Podílí se na něm nedostatečný kalorický příjem, který je obzvláště důležitý v infantilní fázi růstu. Mezi příčiny růstového neprospívání u CHOL patří nechutenství, které může být spojeno se zvracením, opožděnou pasáží stravy žaludkem, či střevní dysmotilitou. U dětí léčených peritoneální dialýzou může navíc břišní náplň vést k pocitu plnosti či zvracení. Také komplikace CHOLacidóza, uremie, minerálová a kostní nemoc, porucha osy růstový hormon-IGF1 a nežádoucí účinky medikace negativně ovlivňují růst dítěte (5). Recentní studie ukazují, že se u dětí s CHOL potýkáme i s nutričními problémy z opačného konce spektra, pozorujeme vzestup prevalence nadváhy i obezity (6). Optimalizace výživy v prvních měsících a letech života je proto velmi důležitá a vyžaduje časté kontroly nutričního stavu dítěte. Kojení je preferovanou metodou krmení malých dětí s CHOL a matkám by k tomu měly být vytvořeny podmínky. Alternativou kojení je odstříkávání mateřského mléka. Výhodou složení mateřského mléka je jeho nižší solutová zátěž a současně nižší obsah kalia a fosforu. V případě, že příjem mateřského mléka nezajišťuje dítěti adekvátní kalorický příjem, přistupujeme k dokrmování dítěte umělým mlékem s vyšším zastoupením syrovátky v poměru ke kaseinu (obvykle 60 : 40 %). Umělé mléko může plně nahradit mléko mateřské v případě, že matka si kojit nepřeje nebo kojit nemůže. Dávka 150 ml/kg/den by měla malému kojenci zajistit optimální příjem. V případě nutnosti restrikce příjmu tekutin či u dětí s vyšší energetickou potřebou se využívá u malých dětí krmených mateřským mlékem či mlékem umělým energetické obohacení – fortifikace stravy. U dětí kojených lze přidat prášek umělého mléka do mateřského mléka, pro nezralé novorozence je k dispozici speciální fortifikace mateřského mléka. Možnosti koncentrování umělého mléka ukazuje tabulka 3. Alternativou může být přidání výživových přídavků (proteinový prášek, tuková emulze, glukózový polymer) do standardně naředěného umělého mléka či do odstříkaného mateřského mléka. Výživové přídavky je nutné podávat postupně dle tolerance dítěte vzhledem k riziku navýšení osmotické zátěže a možnému následnému rozvoji průjmů. Pro adekvátní růst je vhodný proteino-energetický poměr (procento celkového denního energetického příjmu získaného příjmem bílkovin) umělého mléka mezi 7–12 %. Příkrmy se u dětí s CHOL následně zavádějí obdobně jako u dětí zdravých (7). Kojení je preferovanou metodou krmení i po 1 roce věku, pokud si to matka přeje, případně se podávají fortifikovaná umělá mléka pro batolata s nižší koncentrací kalia a fosforu. Strava dětí s CHOL by měla být pestrá a racionální. Čerstvé potraviny by měly být preferovány před průmyslově zpracovávanými, protože tyto obsahují nadbytek fosforu, kalia a řadu aditiv. Ve stravě by měla být dostatečně zastoupena i rostlinná bílkovina, jelikož je zdrojem vlákniny, jež má důležitou roli v prevenci zácpy, systémového zánětu a produkce uremických toxinů ve střevě. U pacientů krmených výhradně rostlinnou stravou je však nutno navýšit příjem bílkoviny na 1,2–1,3 násobek doporučovaného příjmu (8). Většina umělých formulí se standardně ředí na 13% koncentraci přidáním 13 g prášku ke 100ml vody. Navýšením množství prášku docílíme energetického obohacení mléka. Koncentraci mléka navyšujeme postupně, jelikož zvýšená osmotická zátěž může vyvolat gastrointestinální symptomy. Koncentrování mléka je také spojena s vyšším příjmem kalia, fosfátů a vitaminů. Alternativní způsoby krmení Pokud není možné u kojenců hradit požadovaný nutriční příjem perorálně a pozorujeme současně růstové neprospívání, přistupujeme k přechodnému doplňkovému, případně Tab. 3. Možnosti koncentrování umělého mléka (7) Koncentrace Energie (kcal) Bílkovina (g) % sacharidů % tuku Na (mg) K (mg) Ca (mg) PO4 (mg) Osmolalita (mmol/kg) 13 g prášku/ 100 ml vody (13%) 66 1,3 7,2 3,6 18 69 51 24 296 15 g prášku/ 100 ml vody (15%) 76 1,5 8,3 4,2 21 80 59 28 339 17 g prášku/ 100 ml vody (17%) 86 1,7 9,4 4,7 27 90 67 31 387 20 g prášku/ 100 ml vody (20%) 102 2,0 11,1 5,5 28 106 78 37 451
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2025;26(2):87-91 / PEDIATRIE PRO PRAXI 89 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Výživa dětí s chronickým onemocněním ledvin výlučnému krmení nazogastrickou sondou (NGS). V případě dlouhodobé enterální výživy je dítěti zavedena gastrostomie nebo perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG). U dětí s pokročilým CHOL, u kterých předpokládáme léčbu peritoneální dialýzou, by měla být gastrostomie zavedena před zahájením peritoneální dialýzy. Při nutnosti provedení gastrostomie ve stejné době se zavedením peritoneálního katétru je vhodné gastrostomii zavést chirurgicky otevřeně, případně laparoskopicky s adekvátní antibiotickou i antimykotickou profylaxí v perioperačním období. Tyto dvě chirurgické metody jsou indikované také v případě, že se gastrostomie zavádí dítěti již peritoneálně dialyzovanému. Navíc se doporučuje peritoneální dialýzu přerušit na dobu minimálně 24 hodin, pokud to klinický stav dítěte umožní (9). Enterální výživa může být podávána ve formě bolusů po jídle, případně kontinuálně pumpou přes noc. Noční krmení sondou může být zatíženo rizikem aspirace. U dětí s dlouhodobou exkluzivní alternativní formou krmení je vhodné pokračovat v orofaciální stimulaci k usnadnění pozdějšího přechodu na perorální příjem stravy. Pokud nejsou známé kontraindikace, je dětem živeným sondou či gastrostomií vhodné nabízet alespoň minimální perorální příjem, či provádět stimulaci sání (10). Energie a bílkoviny Dostatečný energetický příjem spolu s adekvátním zastoupením bílkovin ve stravě je hlavním předpokladem správné výživy pacientů s CHOL. Doporučený denní příjem energie a bílkovin shrnují tabulky 4, 5. V dětském věku nevyužíváme proteinovou restrikci při léčbě CHOL vzhledem k potřebě bílkoviny pro růst. U pacientů s růstovým neprospíváním je naopak cílem navýšit energetický příjem k hornímu limitu rozmezí doporučeného denního příjmu. Příjem bílkovin navyšujeme u peritoneální dialýzy o 0,11 g/kg/den v případě adolescentů a o 0,28 g/kg/den u kojenců. Rovněž u hemodialyzovaných pacientů je zapotřebí navýšit příjem bílkovin o 0,1 g/kg/den. Na druhou stranu musíme brát v potaz také energetický příjem ve formě glukózy z dialyzačního roztoku pro peritoneální dialýzu. Vyšší příjem bílkovin může vést ke vzestupu urey a hyperfosfatemii. Hodnota urey je ovlivňována řadou dalších faktorů, ke vzestupu její sérové hladiny vede dehydratace, léčba kortikoidy, či katabolizmus při nedostatečném energetickém příjmu. Až po vyloučení všech těchto faktorů při elevaci urey přistupujeme ke snížení zastoupení bílkoviny ve stravě s tím, že denní příjem bílkovin by se nadále měl pohybovat v pásmu doporučeného příjmu (11). Dietní doporučení pro děti s chronickým onemocněním ledvin Veškerá omezení ve stravě dítěte musí být racionální, důležité je, aby strava zůstávala pestrá a chutná, obsahovala dostatečné množství energie i vitaminů a minerálů. Redukce příjmu soli patří mezi obecná dietní doporučení pacientů s CHOL s cílem snížit krevní tlak. Omezovat kalium ve stravě většinou musíme u dětí s pokročilými stadii CHOL. Kalcium Kalcium je základním stavebním elementem kostí, proto je jeho dostatečný příjem důležitý. Nadbytek kalcia ve stravě ale může vést k ukládání kalciových sloučenin v cévní stěně, a tím k rozvoji kardiovaskulárních komplikací. Proto by celkový příjem kalcia neměl přesahovat dvojnásobek doporučeného denního příjmu (Tab. 6). Překročení tohoto limitu je možné ve výjimečných případech za pravidelného monitorování hodnot kalcium fosfátového metabolismu (12). Vstřebávání kalcia vyžaduje u dětí s pokročilým CHOL adekvátní léčbu preparáty s nativním a aktivním vitaminem D. U peritoneálně dialyzovaných pacientů lze při hypokalcemii použít dialyzační roztok s vyšším obsahem kalcia. Vzhledem k restrikci fosforu lze na kalcium bohaté mléčné produkty částečně nahradit rostlinnými zdroji kalcia, jako je zelená listová zelenina, fazole, ořechy a cereálie. Při hyperkalcemii je namístě omezení příjmu potravin s vysokým obsahem kalcia, vysazení substituce kalcia, kalciových vazačů fosfátu, příp. preparátů s vitaminem D. Terapeuticky lze také využít dialyzační roztok s nižší koncentrací kalcia. Použití destilované, či deionizované vody k přípravě kojeneckého mléka vede také ke snížení příjmu kalcia (11). Tab. 4. Doporučený denní příjem energie a bílkoviny pro kojence (7) Věk Energie (kcal/kg/den) Bílkoviny (g/kg/den) Bílkoviny (g/den) 0 měsíců 93–107 1,52–2,5 8–12 1 měsíc 93–120 1,52–1,8 8–12 2 měsíce 93–120 1,4–1,52 8–12 3 měsíce 82–98 1,4–1,52 8–12 4 měsíce 82–98 1,3–1,52 9–13 5 měsíců 72–82 1,3–1,52 9–13 6–9 měsíců 72–82 1,1–1,3 9–14 10–11 měsíců 72–82 1,1–1,3 9–15 12 měsíců 72–120 0,9–1,14 11–14 Tab. 5. Doporučený denní příjem energie a bílkoviny pro děti nad 1 rok věku (11) Věk Energie (kcal/kg/den) chlapci Energie (kcal/kg/den) dívky Bílkoviny (g/kg/den) Bílkoviny (g/den) 2 81–95 79–92 0,9–1,05 11–15 3 80–82 76–77 0,9–1,05 13–15 4–6 67–93 64–90 0,85–0,95 16–22 7–8 60–77 56–75 0,9–0,95 19–28 9–10 55–69 49–63 0,9–0,95 26–40 11–12 48–63 43–57 0,9–0,95 34–42 13–14 44–63 39–50 0,8–0,9 34–50 15–17 40–55 36–46 0,8–0,9 Chlapci: 45–49 Dívky: 45–49 Tab. 6. Doporučený denní příjem kalcia a fosforu (7, 11) Věk Kalcium (mg/den) Fosfor (mg/den) 0–4 měsíce 220 120 4–12 měsíců 330–540 275–420 1–3 roky 450–700 250–500 4–10 let 700–1 000 440–800 11–17 let 900–1 300 640–1 250
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=