PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2023;24(2):95-97 / www.pediatriepropraxi.cz 96 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Doporučení ESPGHAN stran sledování celiakie u dětí k odhalení možných komplikací onemocnění nebo výskytu autoimunitních chorob asociovaných s CD, k motivaci dětského pacienta a jeho rodiny a k doporučení cíleného vyhledávání CD u příbuzných prvního stupně. Sledování dětského pacienta by mělo být prováděno lékařem a/nebo nutričním terapeutem (NT) s dostatkem zkušeností s celiakií. Pro nedostatek kvalitních studií panují nejednoznačné názory stran izolovaného sledování pacienta NT. Jediná studie, která porovnávala stupeň adherence dětského pacienta k dietě při sledování lékařem nebo NT, neprokázala rozdíl ve výsledné adherenci k dietě (4). Náklady spojené s izolovaným sledováním NT jsou však podstatně nižší (4). Novými slibnými trendy se jeví e-learning a e-health, které v jedné studii prokázaly podobnou spokojenost pacientů a jejich zákonných zástupců a kvalitu života jako při fyzických ambulantních kontrolách a současně vedly ke snížení nákladů (5). Jiná studie prokázala lepší úroveň znalostí onemocnění pacienty po podstoupení interaktivních e-learningových kurzů (6). První kontrola pacienta od stanovení diagnózy by měla být za 3–6 měsíců. Časnější kontrola je doporučena při pochybnostech ohledně dodržování GFD, při těžkých poruchách růstu, přetrvávání příznaků a/nebo potřebě kontrolních odběrů dříve než po uplynutí uvedené doby. Následné kontroly by měly proběhnout po 6 měsících do dosažení normalizace hladin protilátek proti tkáňové transglutamináze (anti-tTGA) a poté každých 12–24 měsíců. Při ambulantních kontrolách se hodnotí: přetrvávání nebo nový výskyt gastrointestinálních a extra-intestinálních příznaků onemocnění. antropometrická data a dynamika růstových křivek. hladina anti-tTGA IgA stejnou metodikou jako při stanovení diagnózy. Normalizace anti-tTGA IgA se používá jako ukazatel slizničního hojení s vysokou pozitivní i negativní prediktivní hodnotou (7–9). K signifikantnímu poklesu anti-tTGA by mělo dojít do 3 měsíců od zahájení GFD. Avšak v jedné studii hladiny anti-tTGA přetrvávaly nad 1× horní referenční mez laboratoře (ULN – upper laboratory norm) v 83,8 % a nad 10× ULN u 26,6 % dětí po uplynutí této doby (10). K normalizaci anti-tTGA a dosažení histopatologického hojení mohou být zapotřebí až dva roky (11–13). Dle některých zdrojů, zejména při totální atrofii sliznice, nemusí, i přes vysokou adherenci k GFD, dojít k normalizaci anti-tTGA ani po dvou letech od jejího zahájení (11). hladina anti-tTGA IgG u pacientů se selektivním deficitem IgA. krevní obraz a stav výživy. V době stanovení diagnózy mohou být nedostatky železa, kyseliny listové a/nebo vitaminu B12. Při identifikaci insuficience některého mikronutrientu je nutné zahájení suplementace a kontrola jejich hladin do její normalizace. hladina vitaminu D. Některé studie prokázaly insuficienci až deficit tohoto vitaminu při CD (14, 15). Efekt GFD na jeho hladiny je nejasný. Při identifikaci nízkých hladin vitaminu D je indikována suplementace. transaminázy, nebo alespoň ALT. Játra jsou častým místem extra-intestinálních projevů CD a při přítomnosti elevace transamináz při stanovení diagnózy je nutné sledování jejich dynamiky (16). Při kontrolních vyšetřeních je ke zvážení hodnocení: hormonů štítné žlázy. Riziko rozvoje autoimunitní tyroiditidy v terénu CD je zvýšené (17), avšak stanovení hormonů této žlázy při absenci příznaků jejího onemocnění je kontroverzní (18). hladin anti-HBV u dříve očkovaných jedinců. Při identifikaci nedostatečných hladin protilátek je indikováno přeočkování. U pacientů s CD je prokázána nižší humorální odpověď na vakcínu podanou v průběhu prvních 6 měsíců života (50 % pacientů s CD, 11 % zdravých kontrol) (19–21). Zatímco panuje všeobecná shoda stran nutnosti sledování adherence dětského pacienta k GFD, tak dosud chybí uznávaný zlatý standard k jejímu hodnocení. Doporučuje se anamnestické hodnocení přítomnosti příznaků a jídelníčku a/nebo vyplnění dietních dotazníků a laboratorní testy. U dětí s poruchou růstu v rámci CD by mělo dojít ke zlepšení růstových parametrů během 6 měsíců od zahájení GFD (22). Dítě by mělo dosáhnout svůj očekávaný růstový potenciál v průběhu 1–2 let od nasazení GFD. Nedojde-li k signifikantnímu zlepšení výšky v průběhu jednoho roku od zahájení striktní GFD s dokumentovanou výbornou adherencí, je na místě rozšíření diferenciálně diagnostické rozvahy a doplnění endokrinologického vyšetření. U dětí s CD se může v době stanovení diagnózy vyskytovat sekundární laktózová intolerance v důsledku poškození střevní sliznice. Paušální nasazení bezlaktózové diety při absenci příznaků laktózové intolerance v době stanovení diagnózy se nedoporučuje. Je však nutno pamatovat, že se primární laktózová intolerance může manifestovat u pacienta se základní diagnózou CD podobně jako v populaci bez ní. K normalizaci anti-tTGA IgA by mělo dojít do 18–24 měsíců od zahájení přísné GFD (23). Nedojde-li k poklesu anti-tTGA IgA do 6–12 měsíců od zahájení GFD, je nutné přísné zhodnocení adherence k GFD. Důležité je hodnocení anti-tTGA IgA stejným testem od stejného výrobce. Nedoporučuje se standardní provádění re-biopsie tenkého střeva po stanovení diagnózy CD. Provedení kontrolní biopsie tenkého střeva lze ve velmi omezených případech, např. při pochybnostech o správnosti původní diagnózy nebo při podezření na jiné přídatné onemocnění kromě CD. Velice kontroverzním tématem je tzv. refrakterní CD, která je definována jako přetrvávající nebo rekurentní vilózní atrofie a/nebo malabsorpční symptomatologie i přes dodržování striktní GFD. Důkazy o existenci této formy celiakie jsou velice chabé a při podezření na ni je na místě zhodnocení ingesce lepku a event. společný výskyt jiných enteropatií, např. Crohnovy choroby, autoimunitní enteropatie, bakteriálního přerůstání, alergie na
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=