www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2023;24(3):158-162 / PEDIATRIE PRO PRAXI 159 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Autoimunitní onemocnění jater v dětském věku dochází k aktivaci makrofágů a expresi molekul HLA I. a II. třídy na povrchu hepatocytů, které je činí vulnerabilnější. Aktivované Th2 buňky podporují produkci protilátek prostřednictvím B-lymfocytů. Klinický obraz Onemocnění se může manifestovat v jakémkoliv věku, převážně však jde o onemocnění mladých osob s jedním vrcholem v dětství a adolescenci a dalším v dospělosti ve věku kolem 40 let. AIH 2. typu postihuje častěji mladší děti, AIH 1. typu bývá častější u adolescentů. Až ve třech čtvrtinách případů se jedná o pacientky ženského pohlaví. Z velkých evropských studií (6) vyplývá, že příznaky jsou velmi variabilní – od náhodně zjištěných zvýšených abnormalit v biochemických jaterních testech, přes známky pokročilého chronického jaterního poškození, až po obraz akutního jaterního selhání. Akutní projevy připomínají virovou hepatitidu se symptomy, jako je únava, nauzea, zvracení, hubnutí a bolest břicha. Při pokročilejším nálezu se může objevit ikterus, tmavě zbarvená moč a světlá stolice. U části pacientů se AIH prezentuje pod obrazem akutního jaterního selhání včetně encefalopatie (7), ve většině případů se jedná o pacienty s AIH 2. typu. Někteří nemocní se manifestují až komplikacemi vzniklými při pokročilém onemocnění a rozvinuté portální hypertenzi, jako je ascites nebo krvácení z jícnových varixů. Uvádí se, že až jedna třetina pacientů s AIH má již v době diagnózy jaterní cirhózu (8). U asymptomatických pacientů se zvýšenými hodnotami ALT, AST je třeba vždy dbát na zvýšenou opatrnost a při přetrvávajících patologických hodnotách cíleně pátrat po přítomnosti AIH. Stejně tak je potřeba na tuto diagnózu pomýšlet u pacientů, kteří prodělali EBV či CMV infekci a hodnoty transamináz u nich nepoklesly do normálních hodnot do čtyř týdnů od prodělané infekce. Někdy též může alternovat období akutní dekompenzace s klidovým obdobím spontánní remise s úpravou klinických i laboratorních parametrů, což může vést k oddálení diagnózy nebo jiné mylné interpretaci. Z tohoto důvodu je vhodné pacienty s jinak nevysvětlenou elevací transamináz i po spontánní úpravě znovu vyšetřit. Podobně jako jiná chronická onemocnění v dětství se může i AIH projevit opožděním růstu a puberty. AIH není onemocnění omezené pouze na játra, je často asociována s jinými autoimunitními poruchami (Tab. 1), a to zejména tam, kde je jejich rodinný výskyt. Nápadně častý (10–20 %) je výskyt u pacientů s autoimunitním polyglandulárním syndromem 1. typu (APECED), kde je třeba po přítomnosti AIH cíleně pátrat. Vzhledem k variabilní klinické prezentaci AIH je potřeba v diferenciální diagnostice myslet na řadu onemocnění, které jsou shrnuty v tabulce 2. Diagnostická kritéria Diagnostika je založena na společné interpretaci klinických a laboratorních nálezů, přičemž klíčovými známkami je elevace sérových aminotransferáz, zvýšení IgG a přítomnost specifických autoprotilátek: ANA (proti neutrofilům), ASMA (proti hladkému svalu), anti-LC-1(proti jaternímu cytosolu) či anti-LKM (proti mikrosomu jater a ledvin), spolu s charakteristickými změnami v histologickém obraze. Biochemické nálezy Biochemické abnormality, zejména elevace ALT, AST jsou přítomny téměř ve většině případů, nicméně se jedná o nespecifický nález, který je potřeba vyhodnotit v kontextu dalších biochemických, hematologických, sérologických, imunologických a molekulárně-genetických vyšetření. Hladina sérové ALP a GGT bývá většinou v normě nebo pouze mírně zvýšená, hladina bilirubinu je variabilní od normálních hodnot po výrazně patologické nálezy. Současně pozorujeme poruchu tvorbu koagulačních faktorů a albuminu. Imunologické nálezy Většina (až 80 %) pacientů má zvýšenou hladinu IgG, což patří mezi typické známky onemocnění, nicméně jeho normální hodnota diagnózu AIH nevylučuje. AIH (více 2. typu) je též častěji spojena s parciálním deficitem IgA (9). Přítomnost cirkulujících autoprotilátek je detekována metodou nepřímé imunofluorescence. Je klíčová pro diagnostiku AIH a dovoluje její rozdělení do dvou typů: AIH 1. typu, pro kterou je typická pozitivita ANA a ASMA a AIH 2. typu, kterou charakterizují protilátky anti-LC-1 nebo anti-LKM (10). V případě, že jsou přítomny oba typy autoprotilátek, je AIH klasifikována jako 2. typu. Další autoprotilátky, Tab. 1. Onemocnění asociovaná s častějším výskytem AIH Diabetes mellitus 1. typu Glomerulonefritidy Behçetova nemoc Idiopatická trombocytopenická purpura Graves-Basedowa nemoc Urticaria pigmentosa Celiakie Autoimunní thyreoiditis Nespecifické střevní záněty Hypoparathyroidismus Sjögrenův syndrom Addisonova nemoc Autoimunní hemolytická anémie Vitiligo Tab. 2. Diferenciální diagnóza AIH Primární sklerotizující cholangoitida Chronické virové hepatitidy Akutní infekční hepatitidy Léky indukované onemocnění jater Metabolická onemocnění Cystická fibróza Deficit alfa 1 antitrypsinu Wilsonova nemoc Tab. 3. Srovnání autoimunní hepatitidy 1. typu (AIH-1), 2. typu (AIH-2), autoimunní sklerotizující cholangoitidy (ASC) a primární sklerotizující cholangoitidy (PSC) AIH-1 AIH-2 ASC PSC Pohlaví F (80 %) F (80 %) F (70 %) F : M (50 %) ANA/ASMA ++ +/- ++ - Anti-LKM-1 - ++ +/- - Anti-LC-1 - ++ - - Anti-SLA + + + - IgG ++ + ++ - Abnormální cholangiogram - - + + Odpověď k imunosupresivní terapii + + + - ANA – anti-nuclear antibody; anti-LC-1 – anti-liver cytosol typ 1; anti-LKM-1 – anti-liver kidney microsomal antibody typ 1; anti-SLA – anti-soluble liver antigen; IgG – imunoglobulin G; ASMA – anti-smooth muscle antigen
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=