www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2023;24(3):169-174 / PEDIATRIE PRO PRAXI 173 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Imunodysregulačné aspekty detí s Downovým syndrómom Pri prevencii rekurentných respiračných infekcií sa ponúkajú možnosti imunomodulačnej farmakoterapie. Jedným z preparátov tejto skupiny s vysokou mierou validných dôkazov účinnosti je lyofylizovaný bakteriálny lyzát OM-85 pozostávajúci z 8 patogénov spôsobujúcich respiračné infekcie (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, a Moraxella catarrhalis). Účinnosť tohto prípravku potvrdila metaanalýza 14 klinických štúdií zahŕňajúcich takmer 1 900 detí v podobne zníženia frekvencie a trvania respiračných infekcií či zníženia spotreby antibiotickej terapie (38). Rozličné mechanizmy pôsobenia zložiek OM-85 na bunky a mediátory adaptívnej imunity zvyšujú tvorbu slizničných IgA a IgG protilátok, ako aj zosilňujú kostimulačné signálne dráhy podmieňujúce diferenciáciu a proliferáciu efektorových T-lymfocytov (39). V rámci špecifického rozpoznávania spoločných chemických štruktúr lyofilyzovaných tiel baktérií (PAMP – pathogen associated molecular patterns) imunokompetentnými bunkami Peyerových plakov črevného epitelu dochádza k stimulácii a zosilneniu signálnych dráh spätých s TLR2 a TLR4 (40). Práve signalizácia týmito receptormi u pacientov s DS sa javí dysfunkčnou, ako sme už v článku spomenuli (31). Pri prevencii opakovaných respiračných infekcií u detí s chronickými závažnými respiračnými ochoreniami sa pomerne často používa dlhodobá kúra nízkymi dávkami azitromycínu pre imunomodulačné, antiflogistické a sekretolytické účinky. Nateraz však absentuje relevantná klinická štúdia, respektíve odporné odporúčania, ktoré by sa zaoberali touto problematikou (41). Potenciálne významný imunomodulačný efekt bol experimentálne potvrdený aj pri melatoníne. Tento endogénny hormón má okrem riadenia cirkadiánneho rytmu aj antioxidačné, antiflogistické a imunonormalizačné účinky (modifikácia produkovaného cytokínového spektra, regulácia neprimeraných signálnych dráh medzi imunocytmi), z ktorých môžu detskí „downíci“ profitovať (42). Populácia detí s DS v porovnaní s bežnou skupinou má odlišný profil zastúpenia stopových prvkov so zníženou koncentráciou zinku a selénu. Tieto mikronutrienty sú okrem iných biologických funkcií nevyhnutné na adekvátny vývoj a funkciu imunitného systému. Preto je potrebné ich v primeranom množstve substituovať (43). Nedostatok vitamínu D je v tejto populácii tiež pomerne častý, a preto je dôležitá jeho adekvátna suplementácia najmä v prechodných obdobiach. Špeciálne v podskupine obéznych detí s autoimunitne podmienenými ochoreniami boli potvrdené zvýšené nároky na externé hradenie vitamínu D aj nad odporúčané referenčné dávky (44). Tabuľka 1 sumarizuje informácie o problematike respiračnej chorobnosti pri DS a príslušných preventívnych a terapeutických prostriedkoch dôležitých pre klinickú prax pediatra. Záver Downov syndróm je najčastejšie geneticky podmienené ochorenie s komplexným fenotypovým vyjadrením v primárnej zdravotnej starostlivosti pediatra. Spolu s neustále pribúdajúcimi poznatkami z oblasti imunológie primárnych porúch imunity sa postupne oprávnene vytráca premisa výlučnej asociácie so zvýšenou náchylnosťou na rôzne infekcie. DS je prototypom komplexného zlyhania ďalších dvoch základných funkcií imunitného systému. Narušenie mechanizmov zabezpečenia homeostázy organizmu podmieňuje aj dysbalancia v procesoch navodenia tolerancie k telu vlastným antigénnym štruktúram a tkanivám (autoimunitné ochorenia) a imunitného dozoru (autoinflamačné a hyperinflamačné tendencie, onkologické choroby, náchylnosť na septické komplikácie a pod.). Úlohou pediatra je zabezpečiť po zdravotnej stránke optimálny vývoj dieťaťa s DS. Osvojenie podrobných vedomostí o rozličných variabilných následkoch narušenia imunitných pochodov môže prispieť k zlepšeniu kvality života týchto detí, zníženiu frekvencie a závažnosti opakovaných respiračných infektov, zníženiu spotreby antibiotík, redukcii rizika hospitalizácie a k poklesu mortality. Dodatočne aj pre vysoké riziko pridružených autoimunitných a onkologických chorôb si každé dieťa s DS vyžaduje špecifický a obozretný prístup k posudzovaniu zdravotného stavu a k zodpovedajúcim preventívnym, diagnostickým a terapeutickým intervenciám. Tab. 1. Dôležité informácie o zdravotnej starostlivosti o deti s Downovým syndrómom so zameraním na limitujúce respiračné symptómy a infekcie spolu s odporúčanými preventívnymi a terapeutickými postupmi Downov syndróm a imunitný systém (dôležité body na zapamätanie do klinickej praxe) Klinické faktory (respiračné infekcie) Preventívne a terapeutické intervencie predispozícia na rekurentné a závažnejšie respiračné infekcie dôsledne vyšetriť choré dieťa (fyzikálne vyšetrenie, zápalová aktivita, výtery) zvýšené riziko hospitalizácie a septického priebehu respiračných infekcií v prípade indikácie cielená a dostatočne dlhá antimikrobiálna terapia zvýšené riziko respiračnej insuficiencie pri respiračnom infekte kompletná vakcinácia v súbehu s národnými imunizačnými programami vyšší výskyt komplikovaných RSV infekcií každoročná vakcinácia proti chrípke často nedostatočná postvakcinačná protilátková odpoveď profylaxia proti RSV (po splnení indikačných kritérií) vyššia pravdepodobnosť komplikovaného priebehu COVID-19 preočkovanie 23-valentnou polysacharidovou vakcínou proti pneumokokom od 2 rokov veku neimunologické faktory, ktoré prispievajú k zvýšenej respiračnej chorobnosti: faciálna dysmorfia, makroglosia, skrátenie Eustachovej trubice, svalová hypotónia, vrodené vývojové chyby dýchacích ciest, GERD, OSAS očkovanie proti meningokokom (sérotypy A, C, W, Y) pridružené autoimunitné ochorenia: autoimunitné tyreopatie, celiakia, diabetes 1. typu vakcinácia proti SARS-CoV-2 pridružené onkologické ochorenia: leukémie, solitárne tumory (nádory semenníkov) možnosti imunomodulačnej terapie v prevencii opakovaných respiračných infektov: napr. bakteriálne lyzáty: OM-85 posúdenie rizika aspirácie a porúch prehĺtania pri perzistujúcich respiračných symptómoch zváženie dlhodobejšieho podávania azitromycínu pri rekurentných závažnejších a protrahovaných respiračných infekciách so zahlienením suplementácia zinku, selénu a vitamínu D
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=