PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2023;24(3):179-185 / www.pediatriepropraxi.cz 180 SDĚLENÍ Z PRAXE Diferenciální diagnostika artralgií a artritid – diagnostické možnosti v ambulanci praktického lékaře pro děti a dorost – kazuistiky a shrnutí pro praxi Septická artritida vzniká přítomností viabilního infekčního agens v synoviálním prostoru a nejčastěji postihuje kolena a kyčle. Tento typ artritidy může být způsoben mnoha různými mikroorganizmy, jak ukazuje tabulka 1. Nejčastější příčinou je Staphylococcus aureus, v některých oblastech světa methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA). Z dalších méně častých patogenů uvádíme Streptococcus skupiny A, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae typu B (HiB, u neimunizovaných pacientů) a Pseudomonas sp. Streptococcus skupiny B a Escherichia coli představují významné patogeny u novorozenců. Salmonelová artritida představuje 1 % septických artritid a je často asociována se srpkovitou anémií. Mycobacterium tuberculosis je neobvyklou příčinou septické monoartritidy. Zavedení molekulárních technik do diagnostiky přineslo informace o bakterii Kingella kingae, která je relativně nově popisovaný významný patogen u dětí se septickou artritidou. V některých regionech představuje druhý nejčastější patogen u této nemoci u dětí do 5 let, u dětí do 2 let je dokonce příčinou 60 % všech septických artritid. Na Kingellu kingae je nutno myslet u pacientů s negativním kultivačním nálezem (1–3). Pacienti se septickou artritidou jsou léčeni za hospitalizace. Léčba intravenózními antibiotiky je promptně zahájena po odběru krve a synoviální tekutiny na kultivaci, se zohledněním věku pacienta a mikrobiologické situace, včetně zastoupení komunitně získaného methicilin-rezistentního Staphylococcus aureus (CA-MRSA) v populaci. U dětí mladších 3 měsíců je vhodná kombinace cefotaximu a protistafylokokového penicilinu (v případě více než 1 týdnu na novorozenecké jednotce intenzivní péče zvážit použití gentamicinu). U dosud zdravých dětí nad 3 měsíce jsou v první linii vhodné cefalosporiny 1. a 2. generace, v případě signifikantní prevalence CA-MRSA (>10%) a nízké rezistence ke clindamycinu (< 10 %) je volbou clindamycin. Antibioterapie je následně upravena dle výsledku kultivací. Akutní osteomyelitida se často vyskytuje společně se septickou artritidou a její empirická terapie je rovněž cílena na S. aureus. Pyomyozitida je často je způsobena MRSA a je léčena dle obdobných principů. Obecně se doporučení pro empirickou antibioterapii průběžně mění, proto je potřeba postupovat dle aktuálně platných (1–3). Lymeská artritida způsobená Borrelií burgdorferi představuje jeden z projevů Lymeské boreliózy, nazývané také Lymeská nemoc. Bývá typicky rekurentní oligoartritida velkého kloubu, nejčastěji kolene. Tato se v neléčené podobě opakuje v atakách trvajících týdny až měsíce. Vzácně dojde k rozvoji chronické artritidy, klinicky těžko odlišitelné od oligoartikulární formy juvenilní idiopatické artritidy (1). Reaktivní artritida je odpovědí na infekční agens, které je, či bylo přítomno v jiné části těla, obvykle v horních dýchacích cestách, gastrointestinálním nebo genitourinálním traktu. U pacientů s reaktivní artritidou není nalezen ze synoviální tekutiny viabilní patogen. Jedná se o onemocnění imunitně zprostředkované, které je výsledkem zkřížené reaktivity mezi kloubními strukturami a infekčními antigeny. Hrají zde roli jednak střevní infekce, nazývané artritogenní (Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter) a také genitourinální infekce (Chlamydia trachomatis). Reaktivní artritida se může vyskytnout rovněž v souvislosti s respirační infekcí (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae). Reaktivní artritidy se vyskytují převážně u HLA B27 pozitivních pacientů (1). Je potřeba myslet i na nemoci s kloubními projevy souvisejícími se streptokokovou infekcí, jako je nyní již vzácná revmatická horečka a častěji se vyskytující poststreptokoková artritida. Tato artritida představuje sterilní kloubní zánět (1, 5–6). Postinfekční artritidy mohou být považovány za speciální podtyp reaktivní artritidy. V tomto případě jsou v zaníceném kloubu rovněž přítomny imunitní komplexy s neživými součástmi patogenů, které proces vyvolaly (1). Diferenciální diagnostika Rozdílné klinické projevy akutní artritidy a chronické artritidy (typické pro juvenilní idiopatickou artritidu) shrnuje tabulka 2. Tab. 1. Přehled příčin septické artritidy (1) Věk Patogen Novorozenec Streptococcus skupiny B Staphylococcus aureus E. coli a další gram-negativní bakterie Candida albicans Neisseria gonorrhoeae Kojenec Staphylococcus aureus Kingella kingae (některé oblasti) Streptococcus skupiny A Haemophilus influenzae (v neimunizované populaci) Streptococcus pneumoniae Dítě Staphylococcus aureus Kingella kingae (některé oblasti) Streptococcus skupiny A Adolescent Staphylococcus aureus Streptococcus skupiny A Neisseria gonorrhoeae Tab. 2. Diferenciální diagnostika akutní a chronické artritidy Artritida akutní Artritida chronická typu JIA Trvání do 6 týdnů minimálně 6 týdnů Charakter bolesti obvykle intenzivní (septická a.) nemusí být intenzivní Ranní ztuhlost obvykle nepřítomna ano Počet kloubů obvykle jeden jeden a více (CAVE postižení jednoho kloubu u monoartikulární JIA) Otok ano ano Proteplení ano ano Zarudnutí kožního krytu může být ne Omezená hybnost ano ano Kontraktury ne ano při dlouhotrvajícím průběhu Teplota zvýšená obvykle normální Extraartikulární projevy – uveitida ne může být přítomna (ve 20–40 % JIA) Extraartikulární projevy – exantém ne ano u systémové JIA Přerůst končetiny ne ano při dlouhotrvajícím průběhu
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=