PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2023;24(3):179-185 / www.pediatriepropraxi.cz 182 SDĚLENÍ Z PRAXE Diferenciální diagnostika artralgií a artritid – diagnostické možnosti v ambulanci praktického lékaře pro děti a dorost – kazuistiky a shrnutí pro praxi formou je JIA se systémovým začátkem, která patří do diferenciální diagnostiky horečky neznámého původu (FUO, fever of unknown origin). Zde jsou typické systémové projevy: horečka trvající 14 dnů, lososový rash, hepato/ splenomegalie, lymfadenopatie, serozitidy, artritida/artralgie, doprovázené elevací zánětlivých parametrů. Po vyloučení infekcí, malignit a dalších příčin je nutné okamžité zahájení systémové terapie (systémově podávané kortikoidy, biologická léčba) (1, 10–12). Děti s JIA patří jednoznačně do péče dětského revmatologa. Ostatní systémová zánětlivá onemocnění Z dalších systémových zánětlivých onemocnění v rámci diferenciální diagnózy kloubních potíží myslíme na difuzní onemocnění pojivové tkáně (systémový lupus erytematodes, juvenilní dermatomyozitida, smíšená nemoc pojiva, systémová sklerodermie, primární systémové vaskulitidy) (1, 13–14). V úvahu připadají i další vzácné nemoci, jako jsou autoinflamatorní syndromy, juvenilní sarkoidóza a imunodeficitní stavy (tabulka 3) (1). Systémové choroby pojiva a autoinflamatorní nemoci jsou diagnostikovány a léčeny dětským revmatologem. Diagnostika a léčba v ambulanci PLDD V ambulantní praxi PLDD je možno pomocí sérologických a kultivačních vyšetření diagnostikovat infekce jako příčiny artritidy a/nebo artralgií. Zatímco některé infekce (např. způsobené mykoplazmou, chlamydiemi, boreliemi) léčíme antibiotiky dle aktuálních doporučení odborných společností, u jiných postačuje protizánětlivá terapie, např. ibuprofen v dávce 30–40 mg/kg/den rozdělené ve 3–4 dávkách, ev. analgetika podávaná lokálně. V případě nejasností, inaparentních, frustních nebo atypických projevů infekcí je namístě konzultace infektologa. V případě chronické artritidy neodpovídající na výše uvedenou léčbu jsou indikovány další diagnostické a léčebné postupy vedené dětským revmatologem. Dětský revmatolog poskytuje těmto nemocným péči ve spolupráci s PLDD, oftalmologem (nezbytný pravidelný skrínink uveitidy), nefrologem, hematologem, rehabilitačním lékařem, fyzioterapeutem, ortopedem, radiologem, ev. psychologem a dalšími specialisty. Kazuistika 1 Šestiletá dívka onemocněla na konci zimy 2018 artritidou zápěstí a nártů a palpovatelnou purpurou končetin s afebrilním průběhem, těmto projevům předcházela lehká bronchitida. Anamnéza byla bez pozoruhodností. Při fyzikálním vyšetření na všeobecné ambulanci byla zjištěna obezita, rash končetin a artritida. Laboratorně byly přítomny známky zánětu (CRP 49 mg/l, leukocytóza 15,6 × 109/l, neutrofilie 74 %, trombocytemie 493 × 109/l) a mírná erytrocyturie. Zobrazovacími metodami byla zjištěna hraniční splenomegalie a peribronchitida. Pro IgA vaskulitidu (dříve nazývanou Henoch-Schönleinova purpura) byla doporučena symptomatické léčba: nesteroidní antiflogistika (NSAID), rutin s vitaminem C a klidový režim. Šestý den nemoci byla dívka pro nápadné bulózní kožní projevy dolních končetin přijata na dětskou kliniku. CRP bylo 14,32 mg/l, sedimentace 48/h, byla zjištěna neutrofilie a hraničně vyšší AST 0,82 μkat/l, moč byla chemicky i mikroskopicky normální. Dermatolog indikoval topický betametazon a gentamicinový krém, sérologicky byla prokázána aktivní infekce Chlamydia sp., a proto byla indikována léčba klaritromycinem. Bulózní rash a jeho hojení ukazuje obrázek 1. V průběhu hospitalizace se v oblasti zavedeného periferního žilního katétru ve véna cephalica rozvinuly klinické známky trombózy, která byla potvrzena sonograficky a byla zahájena antikoagulační léčba. Desátý den se u dívky vyvinuly bolesti břicha a hemateméza. Moč byla normální, došlo k anemizaci, znovu byla přítomna trombocytemie. Po vyloučení intususcepce byla zahájena léčba prednisonem v dávce 1 mg/kg/den s postupným snižováním dávky, pokračovala antikoagulační léčba, paracetamol, omeprazol, kalium chloratum a calcium. V lokální terapii byla použita kombinace léčiv, kompletní přehled je dostupný u autorky. Klinický stav se pozvolna zlepšoval, po měsíci léčby byl lokální nález zhojen (Obr. 1). Artritida u této dívky byla provázena závažným rashem a později se objevily gastrointestinální příznaky. IgA vaskulitidy se zřídka projevují hematemézou a bulózními projevy. Ve 30–50 % předchází IgA vaskulitidě respirační či gastrointestinální infekce: beta-hemolytické streptokoky, virové infekce (plané neštovice, zarděnky, spalničky, hepatitidy A a B), Mykoplasma pneumoniae, Chlamydie sp., Bartonella henselae, salmonela, Helicobacter pylori. Poslední uvedený patogen byl tuto zimní sezónu zjištěn na naší klinice u dětí s těžkým či protrahovaným průběhem IgA vaskulitidy. Časná detekce a léčba infekce je zásadní. Kazuistika 2 Sedmnáctiletá dívka léčená pro astma bronchiale byla na podzim 2021 vyšetřena v revmatologické ambulanci pro roční anamnézu artralgií spíše navečer a po námaze. Nově zmiňovala, že necítí teplo na horních končetinách. Osobní anamnéza byla bez pozoruhodností, v rodinné anamnéze byla autoimunitní onemocnění (celiakie a psoriáza). Dívka bydlí s matkou, rodiče jsou rozvedeni. Užívala alergologickou medikaci (rupatadin, flutikason-furoát a budesonid). Fyzikální nález u dívky byl fyziologický. V laboratoři byla zjištěna lehká leukopenie Rachitidy, poruchy metabolismu a endokrinopatie s převahou hypermobility Ehlers-Danlosův syndrom typu I, II a III benigní familiární kloubní hypermobilita Marfanův syndrom achondroplazie Syndromy amplifikace bolesti, idiopatická bolest růstové bolesti lokalizovaný (reflexní sympatická dystrofie nebo algodystrofie nebo Sudeckova atrofie) generalizovaný (syndrom difuzní idiopatické bolesti, fibromyalgie) FMF – familiární středomořská horečka (Familial Mediterranean fever); HIDS – deficit mevalonát kinázy/syndrom hyperimunoglobulinemie D (mevalonic aciduria/hyperimmunoglobulin D syndrome); TRAPS – periodický syndrom asociovaný s receptorem pro TNF (TNF receptor-associated periodic syndrome); CINCA – chronický infantilní neurologický, kožní a kloubní syndrom (Chronic infantile neurological cutaneous and articular syndrome); NOMID – Neonatal-onset multisystem inflammatory disease; CRMO – chronická rekurentní multifokální osteomyelitida); SAPHO – Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis Tab. 3. Pokračování
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=