www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2023;24(3):179-185 / PEDIATRIE PRO PRAXI 183 SDĚLENÍ Z PRAXE Diferenciální diagnostika artralgií a artritid – diagnostické možnosti v ambulanci praktického lékaře pro děti a dorost – kazuistiky a shrnutí pro praxi 3,9 × 109/l, eozinofilie 8 %, hraniční trombocytopenie 138 × 109/l, snížená hladina 25-hydroxyvitaminu D 46,2 nmol/l, hyperimunoglobulinemie ve třídě IgG 21,6 g/l, IgM 2,39 g/l a IgE > 1 130 IU/ml, elevace CIK 126 j., pozitivní autoprotilátky: ANA jemně zrnitý typ v titru 1 : 80, ENA, anti-Ro, anti-La, RF ve třídách IgM, IgA a IgG. Zobrazovací vyšetření (ultrazvuk břicha, rtg srdce a plic, celotělová pletysmografie a difuzní kapacita pro CO) a kardiologické vyšetření přinesly normální nálezy. Vyšetření na neurologickém pracovišti odhalilo frustní levostrannou hemiparézu, nebyla potvrzena roztroušená skleróza a byla indikována léčba cefalosporinem III. generace pro možnou boreliózu. Dívce byl indikován vitamin D a po neurologickém a oftalmologickém došetření pro systémový lupus erythematodes (SLE) zahájena terapie hydroxychlorochinem. Po více než třech měsících od prvního vyšetření (den 96) se dívka dostavila pro rozvoj nových projevů – motýlovitý erytém, rash a artritidu hlezen. Nálezy ukazuje obrázek 2. Klinické vyšetření mimo zmíněné projevy nalezlo ještě ztuhlost prstů s flekčním postavením. Klinické a laboratorní hodnoty shrnuje tabulka 4. Byl ordinován prednison 20 mg/den s plánem postupné detrakce a přidáním kortikoidy šetřícího léku. Po získání výsledku normálních alel thiopurin metyl transferázy (TPMT) byla zahájena terapie azathioprinem. Byla rovněž iniciována intenzivní šetrná fyzioterapie. Artritida promptně ustoupila, erytém byl zmírněn. Intenzivně je sledována moč, pacientka 1× prodělala infekci močových cest. Klinický stav je stabilizován, dívka navštěvuje školu. Na této kazuistice ukazujeme, že artritida se může vyvinout v průběhu již léčeného onemocnění, v tomto případě SLE. Upozorňujeme na plíživý začátek onemocnění a také na diferenciální diagnostiku, kdy jsme pomýšleli i na neurologické autoimunitní onemocnění. Kazuistika 3 Dosud zdravá dívka ve věku 8 let a 9 měsíců byla v lednu 2019 přeložena ze spádové nemocnice pro otoky kloubů s měsíční anamnézou intermitentního pobolívání dolních končetin, únavy, lupání v kolenou a v nártu, občasného kulhání na pravou nohu, potíže byly i v noci, naříkala, plakala, byla tvorba hematomů a objevily se teploty do 39,2 °C. Rodinná anamnéza zjistila neúplnou rodinu (otec neuveden), bratr byl operován pro atrezii anu. Před hospitalizací byla dívka léčena železem, před překladem NSAID a inhibitorem protonové pumpy. Ve spádové nemocnici byla zjištěna vysoká sedimentace 90/h při normálním CRP. Po konzultaci revmatologa byly tamtéž doplněny odběry autoprotilátek, vč. Coombsova testu s pozitivními výsledky. Kombinace klinického a laboratorního nálezu při překladu ukazovala na systémové onemocnění pojiva. Při překladu byla patrná artritida drobných kloubů rukou, kolene a kotníku, lehké překrvení levého oka, zvětšené lymfatické uzliny na krku a v axilách. Klinické a laboratorní nálezy v tabulce 4. Byla doplněna biopsie ledvin s nálezem lupusové nefritidy třídy 2 (difuzní mezangioproliferativní glomerulonefritidy). Obr. 2. Motýlovitý erytém a artritida hlezen u pacientky s SLE (s laskavým souhlasem rodičů i pacientky) Obr. 1. Bulózní rash u pacientky s IgA vaskulitidou (s laskavým souhlasem rodičů i pacientky) Vstupní nález Nález po 2 týdnech Nález po dvou dnech Nález po měsíci léčby
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=