PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2023;24(3):179-185 / www.pediatriepropraxi.cz 184 SDĚLENÍ Z PRAXE Diferenciální diagnostika artralgií a artritid – diagnostické možnosti v ambulanci praktického lékaře pro děti a dorost – kazuistiky a shrnutí pro praxi Po vyloučení infekcí a malignity byly pro SLE doprovázený sekundárním Sjögrenovým syndromem zahájeny pulzy kortikosteroidů s přechodem na perorální formu a hydroxychlorochin. Pro lupusovou nefritidu byl přidán kortikoidy šetřící lék azathioprin. Z další medikace stojí za pozornost trojkombinace antihypertenziv pro hypertenzi a anopyrin pro dvojitou pozitivitu antifosfolipidových protilátek. Dívku v průběhu třítýdenní hospitalizace pravidelně navštěvovala matka, která výborně spolupracovala. Dívka propuštěna asymptomatická s normálním krevním tlakem. Ambulantní kontroly probíhaly zvykle, dívka byla bez potíží, pouze uváděla nově vyšší padání vlasů. Ambulantní monitoring krevního tlaku i funkční vyšetření plic byly normální a byla zahájena detrakce antihypertenziv. Sedmý měsíc léčby byla dívka přijata po ambulantní kontrole k přešetření pro zhoršení kloubních potíží, leukopenii, leukocyturii a vysoké hladiny autoprotilátek. Byl ordinován mykofenolát mofetil, umožňující rutinní monitoraci hladin a zvýšena dávka prednisonu. Léčbu vyžadovala i afebrilní močová infekce. Za pandemie covidu-19 se objevila non-compliance, byly verifikovány nulové hladiny mykofenolátu. Pro progresi nefrologických nálezů byla pacientka 20. měsíc léčby přijata k rebiopsii, kde byla zjištěna výrazná progrese postižení ledvin (aktivní lupusová nefritida třídy 4) a byla zahájena léčba pulzy metylprednisolonu a rituximabem, jehož čtvrté podání proběhlo koncem loňského roku. K destabilizaci stavu velmi pravděpodobně přispělo ze strany rodiny i zjevné nedodržování opatření za pandemie covidu-19. Při kontrole před odevzdáním manuskriptu byla dívka ve stabilizovaném stavu. Kazuistika ukazuje pacientku s artritidou při manifestaci SLE, kde laboratorní vyšetření vedla k časnému stanovení diagnózy a zahájení léčby. Kombinace vysoké sedimentace a normálního CRP je pro SLE typická. Již vstupně bylo přítomno postižení ledvin, k progresi lupusové nefritidy přispěla výrazná non-compliance. Závěr – stojí za zapamatování Diferenciální diagnostika artralgií a artritid je široká. Nejčastější příčinou jsou infekce, jejichž diagnostika a léčba může být s úspěchem prováděna v ambulanci PLDD, v některých případech ve spolupráci s infektologem. Na možnou revmatologickou etiologii artritidy ukazují následující projevy: nefrologické (lupusová nefritida), neurologické (neurolupus), autoimunity v osobní anamnéze (např. imunitní trombocytopenická purpura, autoimunitní thyroiditida, nespecifický střevní zánět, celiakie) a autoimunity v rodině (např. SLE, revmatoidní artritida). Po vyloučení běžných infekcí a trvajícím otoku kloubů je nezbytné odeslání na dětskou revmatologii. Děti se systémovým onemocněním pojiva jsou diagnostikovány a léčeny podle doporučení mezinárodních odborných společností dětských revmatologů (PReS, PRINTO, EULAR, ACR). Aktuální informace o JIA, SLE, IgA vaskulitidě a dalších revmatických nemocech jsou k dispozici v českém jazyce na webových stránkách společnosti PRINTO (www.printo.it/ pediatric-rheumatology) (15). Časná diagnóza a compliance pacienta a rodiny jsou klíčem k úspěšné léčbě. Podpořeno grantem MZ ČR – RVO (FNOL, 00098892). Tab. 4. Charakteristika tří sledovaných pacientů Projevy #1 #2 #3 Klinické Motýlovitý erytém - + - Nejizvící alopecie - - + Artritida/artralgie + + + Renální - - + Neurologické - + - Hemolytická anémie - - + Leukopenie - - - Trombocytopenie -* +** - Imunologické ANA - + + anti-dsDNA - - + anti-Sm × - - anti-ENA - + + Antifosfolipidové protilátky - - + LA - - - ACA - - + Anti-ß2GP1 - - + Nízký komplement - + + C3 - + + C4 ↑ - + Coombs × - + Další laboratorní nálezy FW ↑ norm. ↑ CRP ↑ norm. norm. ALT norm. norm. norm. AST norm. norm. norm. Bilirubin norm. norm. norm. Haptoglobin × norm. ↑ Urea norm. norm. ↑ Kreatinin norm. norm. norm. Albumin norm. ↑ norm. Celková bílkovina ↑ norm. ↑ 25-OH vitamin D × ↓ ↓ CIK norm. ↑ norm. IgG × ↑ ↑ IgA × norm. ↓ Symboly: + – pozitivní; - – negativní; norm, normální hodnoty; ↑↓ – zvýšené nebo snížené hodnoty; × – nevyšetřeno Zkratky: ANA – antinukleární protilátky; anti-dsDNA – protilátky proti dvoušroubovici DNA; anti-Sm – anti-Smith protilátky; anti-ENA – protilátky proti extrahovatelným nukleárním antigenům; LA – lupus antikoagulans; ACA – antikardiolipinové protilátky; anti-ß2GP1 – protilátky proti β2-glykoproteinu 1; C3, C3 složka komplementu; C4, C4 složka komplementu; CIK – cirkulující imunokomplexy, *trombocytemie, **lehká trombocytopenie
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=