PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2023;24(5):291-298 / www.pediatriepropraxi.cz 292 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Aktualizace doporučení pro antibiotickou léčbu akutního bakteriálního zánětu středouší v dětském věku je nejčastěji v důsledku virové infekce horních cest dýchacích, která vede k zánětu/ dysfunkci Eustachovy trubice, negativnímu tlaku ve středoušní dutině a nasátí sekretů obsahujících původce infekce horních cest dýchacích z nosohltanu do středoušní dutiny. Jednotliví bakteriální původci v mikrobiomu OMA zůstávají celosvětově desetiletí beze změny: Streptococcus pneumoniae (STPN), Haemophilus influenzae (HAIN), Moraxella catarrhalis (MOCA), Streptococcus pyogenes (STPY) (4). Mění se však jejich poměrné zastoupení, event. rezistence vůči antibiotikům. Charakteristika jednotlivých agens Streptococcus pneumoniae (STPN) Řadí se mezi viridující streptokoky. Grampozitivní diplokok, podmíněný patogen, kolonizuje HCD a zejména u mladších dětí je běžnou součástí normální flóry. Infekce je převážně endogenní, u respiračních infekcí předcházejí záněty vyvolané viry, nebo pokles lokální imunity z jiných příčin. STPN je podmíněný patogen, jeho aktivitě zejména v respiračním traktu předcházejí jiné infekce či vlivy, které snižují lokální obranyschopnost. Hlavním faktorem patogenity pneumokoků je jejich polysacharidové pouzdro, které chrání bakterii před fagocytózou. K té dojde jedině v přítomnosti specifických protilátek IgG1 a IgG2, a také IgM, IgA a za účasti aktivního komplementu. K fagocytóze tedy dojde jen v případě, že jsou na polysacharidová pouzdra navázány protilátky. Pokud tyto protilátky chybí, mohou pneumokoky pronikat do lymfatického a krevního systému a vytvářet bakteriemii a dochází ke vzniku invazivního onemocnění – meningitis, pneumonie, sepse. Protilátková odpověď na polysacharidové antigeny je u dětí do 2 let věku nedostatečná, a proto riziko vzniku pneumokokových infekcí, včetně OMA, je u této věkové skupiny výrazně vyšší (5). Očkování konjugovanou vakcínou je dostatečně imunogenní i u nejmladších dětí. V ČR probíhá očkování od roku 2000 (Prevenar PCV7), od ledna 2010 je k dispozici pneumokoková konjugovaná vakcína Prevenar PCV13. Kromě PCV13 je dostupná také PCV10 (Synflorix) a od roku 2022 PCV15 (Vaxneuvance). Studie z USA ukazují, že očkování vybranými sérotypy vedlo k navýšení podílu tzv. nevakcinačních sérotypů i v rámci OMA. Rezistence k penicilinům (kam patří i aminopeniciliny a cefalosporiny) není způsobena tvorbou beta-laktamáz. Použití inhibitorů beta-laktamáz vnímavost k ATB neovlivní. Její příčinou je tvorba alterovaných penicilin vážících proteinů (PBP). Dle stupně remodelace PBP se odvíjí míra necitlivosti k penicilinům, která je vyjádřena hodnotou minimální inhibiční koncentrace (MIC), tedy nejnižší koncentrací antimikrobiální chemické látky, která inhibuje viditelný růst mikroorganismu po inkubaci přes noc. Bylo zjištěno, že úpravou dávkování penicilinu lze dosáhnout dobrého klinického efektu i u kmenů pneumokoků s vyšší hodnotou MIC. Byla tedy přehodnocena kritéria pro klinické použití penicilinu u pneumokoků a i v současné době může být většina pneumokokových respiračních infekcí díky minimální toxicitě tohoto antibiotika úspěšně léčena případným podáním vyšších dávek. Použití penicilinu při nálezu snížené citlivosti mikroba k tomuto antibiotiku je vyloučeno pouze v případě pneumokokové meningitidy (Graf 1.). Haemophilus influenzae (HAIN) Je oxidáza pozitivní, pleomorfní, fakultativně anaerobní gramnegativní tyčinka. HAIN je běžnou součástí mikroflóry horních cest dýchacích u člověka, ale zároveň zůstává jednou z hlavních příčin širokého spektra infekcí od nekomplikovaných infekcí horních cest dýchacích (rinosinusitida, zánět středního ucha) až po invazivní život ohrožující (meningitida, epiglotitida, bakteriemie, pneumonie). Hlavním faktorem virulence u kmenů HAIN způsobujících invazivní infekce je polysacharidové pouzdro. Opouzdřené kmeny Obr. 1. Překrvený bubínek vpravo s patrnou tupou prominencí proc. brevis – počínající katarální virová otitida Obr. 2. Vyklenutý bubínek vpravo, nejvíce v zadní části Obr. 3. Bubínek vpravo po spontánní perforaci při bakteriální OMA Graf 1. Stav rezistence Streptococcus pneumoniae v ČR. Stěry z horních a dolních cest dýchacích (HCD a DCD), zúčastnilo se 36–55 laboratoří. Data PSMR – Pracovní skupina pro monitorování rezistence PSMR úzce spolupracuje se Subkomisí pro antibiotickou politiku ČLS JEP a s Pracovními skupinami (PS) Společnosti pro lékařskou mikrobiologii ČLS JEP 16 14 12 10 8 6 4 2 0 PEN ERY 2010 (1 057) 2011 (1 084) 2012 (895) 2013 (1 064) 2014 (1 134) 2015 (812) 2016 (677) 2017 (795) 2018 (791) 2019 (611) 2020 (169) 2021 (640) 2022 (661)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=