PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2023;24(5):309-312 / www.pediatriepropraxi.cz 310 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Výživa mírně nezralých novorozenců ký syndrom (2). Dobře nastavená enterální výživa a optimální růstová rychlost signifikantně zlepšuje neurovývojový outcome (4). Zahájení a navyšování enterální výživy Při narození je přerušena dodávka živin placentou, proto je nezbytné zahájit výživu již v prvních hodinách života. Časná enterální výživa je prevencí hypoglykemie a rozvoje katabolismu. Adekvátní nutriční podpora od prvních dnů života je zásadní k prevenci postnatálního růstového selhání. Optimální stravou nezralých dětí je mateřské mléko (vlastní, popř. dárcovské), při jeho nedostatku se podávají speciální mléčné formule pro nedonošené děti. Mateřské mléko je bioaktivní tekutina s dynamických složením, které se mění v průběhu času (kolostrum – zralé mléko) i v průběhu dne a každá žena má své individuální odlišnosti (5). Má nejen funkci nutriční, ale i imunoprotektivní. První den života se mírně nezralým dětem podává obvykle 20–30 ml/kg/den mléka, bolusově à 3 hodiny, žaludeční sondou, ve vyšších gestačních týdnech je možné krmení sáním. Strava se podává obvykle od 1. hodiny života za pečlivého monitoringu glykemie – v prvních 48 hodinách je za normoglykemii považována glykemie ≥ 2,6 mmol/l. Při hypoglykemii je možné zvýšit frekvenci krmení (např. à 2 hodiny), ev. korigovat glykemii parenterálně infuzí s 10% glukózou. (Viz doporučení České neonatologické společnosti: Management hypoglykemie u dětí ≥ 35. týdne těhotenství.) V následujících dnech se při dobré toleranci stravy postupně navyšují dávky mléka, obvykle o 30–40 ml/kg/den, až na cílových 150–180 ml/kg/den (6). Příliš rychlé navyšování dávek stravy může vést k intoleranci stravy a u rizikových dětí i k rozvoji nekrotizující enterokolitidy. Mezi známky intolerance stravy patří zvracení, výrazná distenze břicha, břicho bolestivé na pohmat, absence peristaltiky, příměs krve ve stolici. V prvních 2–3 dnech života dochází k přesunu vody v těle a kontrakci extracelulárního kompartmentu, důsledkem je poporodní hmotnostní úbytek. Fyziologický úbytek je do 10 % porodní hmotnosti. V prvních dnech života je proto důležitý monitoring diurézy, natremie a hmotnosti (7). K výživě nezralých novorozenců přistupujeme vždy individuálně s ohledem na anamnézu a aktuální klinický stav. Zvýšená opatrnost je nutná u dětí s anamnézou fetální růstové restrikce (zejm. při patologickém průtoku v arteria umbilicalis před narozením či při těžké formě růstové restrikce) a u dětí po těžké perinatální asfyxii s hyperlaktacidemií. Kontraindikací enterální výživy je oběhová nestabilita, těžká ventilační nestabilita, neprůchodnost trávicího traktu a některé vrozené vývojové vady (vrozená brániční hernie, omfalokéla, gastroschisis aj.). Indikace parenterální výživy Parenterální výživu (PN) se doporučuje zahájit krátce po narození u všech dětí narozených před 32. týdnem těhotenství a/nebo s porodní hmotností pod 1 500 g. PN se podává také dětem, u kterých není možný enterální příjem (těžká ventilační nebo oběhová nestabilita, vrozené vady trávicího traktu: exomphalos, gastroschisis, střevní obstrukce, vrozená brániční hernie, nekrotizující enterokolitida stage II a více atd.) nebo je omezený (těžká fetální růstová restrikce, perinatální asfyxie, zhoršená tolerance stravy, syndrom krátkého střeva atd.). Dále je vhodné podávat PN dětem v katabolických stavech (při významném hmotnostním úbytku či úbytku svalové hmoty) a také u nezralých dětí (> 32 tt a/nebo > 1 500 g), které nejsou schopny tolerovat alespoň 50 % plného enterálního příjmu do 5. dne života. Nezralí novorozenci na totální parenterální výživě potřebují již od 1. dne života přísun aminokyselin (k dosažení anabolismu aspoň 1,5 g/kg/den) a neproteinové energie ve formě glukózy a lipidů. K využití proteinů je nutný přísun fosforu; optimální poměr vápníku a fosforu v PN je iniciálně 0,8–1,0, později 1–1,3. Lipidy jsou nejen zdrojem energie, ale také esenciálních mastných kyselin. Již od narození je vhodné podávat i multivitaminové preparáty s vitaminy rozpustnými ve vodě a v tucích (Tab. 1) (7, 8, 9, 10). V následujících dnech po narození se postupně navyšuje celkový přísun parenterálně podávaných tekutin (o cca 20 ml/kg/den) až do 140–160 ml/kg/den, navyšuje se příjem jednotlivých makro- i mikronutrientů, přidávají se elektrolyty (natrium 2–5 mmol/kg/den, kalium 2–3 mmol/kg/den) a stopové prvky. Cílový energetický přísun potřebný pro optimální růst je 90–110 kcal/kg/den, doporučený přísun bílkovin je 2,5–3,5 g/kg/den, lipidů 2,5–3 g/kg/den (7, 8, 9, 10). Složení parenterální výživy se upravuje podle aktuálních potřeb dítěte – podle jeho růstové křivky, aktuálního zdravotního stavu a podle laboratorních parametrů (glykemie, hladiny elektrolytů, urey, triglyceridů atd.) Doporučený enterální příjem energie a živin K dosažení optimálního růstu je nutné pokrýt klidovou rychlost metabolismu, energii na fyzickou aktivitu, na termoregulaci, ztráty stolicí a energii na růst (neboli tvorbu tkání). Energetickou spotřebu dále zvyšují chronická onemocnění. Mateřské mléko (MM) je optimálním typem stravy pro všechny novorozence, ale v porovnání s potřebami nezralých novorozenců má suboptimální obsah energie, nedostatečnou koncentraci bílkovin a některých mikronutrientů, jako je vitamin K, D, vápník, Tab. 1. Doporučený parenterální příjem tekutin a živin u novorozenců 1. den života Doporučený parenterální příjem tekutin a živin 1. den života Novorozenec Nezralý (> 1,5 kg) Donošený Tekutiny (ml/kg/den) 60–80 40–60 Bílkoviny (g/kg/den) 1,5 1,5 Glukóza (mg/kg/min.) 4–8 2,5–5 Lipidy (g/kg/den) min. 1 Vápník (mmol/kg/den) 0,8–2,0 0,8–1,5 Fosfor (mmol/kg/den) 1,0–2,0 0,7–1,3 Ca : P poměr 0,8–1,0 Magnezium (mmol/kg/den) 0,1–0,2 Vitaminy rozpustné ve vodě a v tucích Indikace PN: gestační věk < 32. týden a/nebo porodní hmotnost < 1 500 g, nebo omezený/žádný enterální příjem
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=