PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2023;24(5):336-342 / www.pediatriepropraxi.cz 338 KLINICKORADIOLOGICKÁ DIAGNÓZA Neobvyklý nárůst invazivních pyogenních streptokoků u dětí dením hrudního sání (Obr. 3). Punktát pleurálního výpotku: Streptococcus pyogenes +++ (penicilin C, erytromycin C, klindamycin C, tetracyklin C, kotrimoxazol C) (Obr. 4 a 5). V národní referenční laboratoři pro streptokokové nákazy (NRL/STR) byl potvrzen genotyp emm1. Byly provedeny krevní testy, které prokázaly leukopenii 3,08 × 109/l s výraznou neutrofilií 83 % a s extrémním posunem doleva (78 %) a výraznou vakuolizací cytoplazmy neutrofilů, toxickými granulacemi i Döhleho inkluzemi. Jádra neutrofilů byla pelgeroidní (neutrofilní segment 35 %, neutrofilní tyč 35 %, neutrofilní metamyelocyt 12 %, neutrofilní myelocyt 1%, monocyt 5%, lymfocyt 10%, plazmatická buňka 2 %), hemoglobin 108 g/l. Výrazná elevace CRP 229,7 mg/l, prokalcitoninu 37,7 μg/l. Jedenáctý den léčby již pozorujeme vzestup leukocytů 26,82 ×109/l, hemoglobin 106 g/l, trombocyty 1138 × 109/l. ATB léčba krystalickým penicilinem byla doplněna podle citlivosti o gentamycin a cefalosporin 3. generace (celkem 14 dnů), potom změna na kryst. penicilin + Meropenem. Od 4. dne léčby byla zahájena kortikoterapie (Prednison tbl.) v sestupných dávkách do konce pobytu na JIRP. Na CT vyšetření plic byla patrna konsolidace plicního parenchymu v dolním laloku levé plíce s četnými pneumatokélami (Obr. 6) a při sagitální rekonstrukci byla zachycena ohraničená kolekce tekutiny v pleurální dutině vlevo, nasedající na zadní stěnu hrudní. Kaudálně byl patrný konsolidovaný dolní lalok levé plíce s pneumatokélami (Obr. 7). Pod CT kontrolou byl zaveden hrudní drén a centrální žilní katetr cestou levé v. jugularis interna. Pro desaturaci dívka napojena na vysoko-průtokovou oxygenoterapii. Z hrudního drénu byla opakovaně po aplikaci fibrinolytické léčbě alteplasou odsávána hojná hnisavá sekrece. Již na JIRP byla ordinována intenzivní dechová rehabilitace. V odstupu asi 6 týdnů od začátku onemocnění byl proveden prostý snímek plic. Pleurální výpotek již nepřítomen. Vlevo bazálně retrokardiálně ještě přetrvávalo reziduum zánětlivé infiltrace s drobnými pneumatokélami (Obr. 8). V dobrém klinickém stavu byla pacientka propuštěna do domácí péče. Případ 2 – Pětiletý chlapec bez předchozí klinické anamnézy byl přeložen z regionální nemocnice. Anamnesticky byl PLDD v ambulantní léčbě pro spálovou angínu, léčen perorálním penicilinem (Ospen tbl.), vysoké horečky přetrvávaly i v průběhu ATB léčby penicilinem a antipyretiky. Od 8. dne léčby byl dva dny afebrilní. Další den výrazné zhoršení stavu, opět vysoké horečky do 39 °C, bolesti dolních končetin, dráždivý kašel, elevace zánětlivých parametrů a začal „zvláštně chodit – pokřiveně“. Při držení těla měl levé rameno níž než pravé, doma udával bolesti nožiček. Byl vyšetřen ortopedem bez prokázané synovialitidy. Vyvinulo se skoliotické držení těla. Jeho potíže objasnil prostý snímek plic, který prokázal homogenní zastření pravé poloviny hrudníku výpotkem v pleurální dutině (Obr. 9). Před zahájením léčby byl proveden odběr krve na mikrobiologické vyšetření (hemokultivace) s negativním nálezem. Byly provedeny vstupní krevní testy, které prokázaly anémii, hemoglobin 84 g/l, leukocytóza 21,56 × 109/l, s posunem doleva, mírnou trombocytemií 711 × 109/l. CRP 171,09 mg/l, prokalcitonin 0,21 μg/l. Pro akutně vzniklou respirační tíseň (při 3l O2/min. kyslíkovými brýlemi SpO2 96%) byl pacient urgentně přeložen na JIRP dětské kliniky. Pokračováno oxygenoterapií a bylo indikováno zavedení hrudního Obr. 3. Prostý snímek plic vleže, zhotoven stejný den, zavedeno hrudní sání vlevo, konec uložen hluboko v oblasti bránice. Rozšíření měkkých částí laterální stěny hrudní vlevo patrně hematomem. Cestou VJI zaveden CŽK do oblasti PS. NG sonda Obr. 4. Steptococcus pyogenes po 24hod. kultivaci na krevním agaru při 35 °C Obr. 5. Mikroskopický preparát: grampozitivní koky Streptococcus pyogenes v řetízcích, shlucích i ojediněle Obr. 6. CT plic, provedeno 11. den, byla patrna konsolidace plicního parenchymu v dolním laloku levé plíce s četnými pneumatokélami Obr. 7. CT plic, stejné vyšetření, sagitální rekonstrukce, je zachycena ohraničená kolekce tekutiny v pleurální dutině vlevo, nasedající na zadní stěnu hrudní. Kaudálněji konsolidovaný dolní lalok levé plíce s pneumatokélami Obr. 8. Prostý snímek plic, v odstupu asi 6 týdnů od začátku onemocnění. Pleurální výpotek již nepřítomen. Vlevo bazálně retrokardiálně ještě přetrvává reziduum zánětlivé infiltrace s drobnými pneumatokélami
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=