PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2023;24(5):336-342 / www.pediatriepropraxi.cz 340 KLINICKORADIOLOGICKÁ DIAGNÓZA Neobvyklý nárůst invazivních pyogenních streptokoků u dětí tamy), tak na jeho exotoxiny (bakteriostatické linkosamidy). Úmrtnost na iGAS může rychle mnohonásobně stoupnout až na 60–70% při jakémkoliv zpoždění kombinované ATB léčby (18, 19). Canetti et al. provedli v letech 2012–2015 epidemiologickou studii v kohortě dětí s prokázanou infekcí iGAS. Z výsledků vyplynulo, že u mladších dětí byl poměr iGAS na 100 000 obyvatel: 1–3/100 000; u kojenců: 3–5/100 000; hospitalizované dětí s iGAS tvořily: 0,3–0,9 %; medián věku při přijetí byl: 4 roky (0,1–17 let); s mírnou převahou chlapců: (56 %); nejčastější klinickým projevem byla pneumonie: (39%); nižší CFR (case fatality rate) byla u dětí než u dospělých: (4/20 %) (15). Onemocnění dětí virovými infekcemi, jako jsou plané neštovice, chřipka, SARSCov-2, ale i jiné respirační viry (RSV, RV, metapneumovirus, adenovirus, virus EbsteinaBarrové, cytomegalovirus aj.), se často překrývají s rozvojem iGAS infekce nebo ji předcházejí. Vytváří se podobná synergie, kterou pozorujeme mezi invazivními kmeny Streptococcus pneumoniae nebo Neisseria meningitidis a chřipkovými viry, ale i dalšími respiračními viry. Heinige P et al. prokázali virovou synergii v souboru dětských pacientů s onemocněním s etiologií iGAS, kteří byly léčeni na JIRP v České republice u 23 pacientů (44 %) z 58 dětí s přímým důkazem infekce SPy. Nejčastěji to byla VZV (varicella zoster virus), chřipka A nebo B, dále metapneumoviry, EBV, RSV SARS-Cov-2 a bocaviry (11). I naše 4letá pacientka s faryngitidou a spálou a postupným rozvojem hnisavé pleuropneumonie byla v první fázi nejasného horečnatého onemocnění, bez spálového exantému (bez antibiotické léčby) a s hodnotou CRP 20mg/l vyšetřena PCR genomovou sondou s průkazem metapneumovirů. Pro iGAS je zajímavá a podle mnohých infektologů již příznačná přítomnost tzv. „fenoménu nespecifického febrilního prodromu“, trvajícího několik málo dní před začátkem infekce iGAS u dětí, který je kromě vysokých teplot obvykle chudý na další klinické nálezy. Patogenní spektrum pyogenních streptokoků zahrnuje i toxinem/superantigeny zprostředkovaná onemocnění, jako jsou nehnisavé komplikace GAS: akutní revmatická horečka, post- -streptokoková reaktivní artritida, spálová horečka, syndrom streptokokového toxického septického šoku, akutní glomerulonefritida a pediatrické autoimunitní neuropsychiatrické onemocnění asociováno se streptokoky skupiny A (PANDAS). Rozsáhlá kmenová diverzita, předpokládá více jako 200 emm genotypů, zřejmě v budoucnu napomůže vysvětlit rozmanitost nebo intenzitu pozorovaných klinických projevů (17). Cytokiny se úzce podílejí na vrozené i adaptivní imunitní odpovědi na bakteriální infekce. U dětí s detekovaným iGAS dochází v akutní fázi onemocnění k výraznému zvýšení plazmatických hladin IFN-γ, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10 a IL-18 než u dětských pacientů s neinvazivním průběhem. Na patogenezi onemocnění se podílí i současné potlačení produkce TNF-α a IL-12. Bylo potvrzeno, že nadměrná cytokinová odpověď souvisí se závažností onemocnění. U pacientů s převážně invazivním onemocněním je zvýšený počet bílých krvinek (neutrofilie s posunem doleva), hladina C-reaktivního proteinu a C3 složky komplementu (20). Tato vyšetření by se vhodně dala použít pro pomocnou laboratorní charakteristiku iGAS (20). Naše obě děti měly výraznou neutrofilií s extrémním posunem doleva i výrazným zvýšením sérových hodnot CRP. GAS infekce jsou nemoci podléhajícími hlášení pouze v omezeném počtu zemí, proto je v tomto okamžiku obtížné posoudit celkovou úroveň cirkulace v evropském nebo celosvětovém regionu. Ve Velké Británii, kde je u dětí dlouhodobě zaveden systémový monitoring (surveillance), byl zvýšený výskyt spály zaznamenán již několik let před pandemií covidu-19. V Anglii je spála pečlivě sledována a lékaři jsou povinni hlásit případy onemocnění zdravotnickým orgánům. Od poloviny září do poloviny listopadu 2022 bylo v Anglii nahlášeno 4 622 případů spály, zatímco ve stejném období za posledních pět let to bylo v průměru 1 294 případů (4, 6). Spála je jen špičkou ledovce streptokokových onemocnění, je to velmi viditelný ukazatel toho, co se děje v komunitě. Jedna z teorií říká, že nedostatečná expozice streptokokům skupiny A během epidemiologické uzávěry (lockdownu) na vrcholu pandemie covidu-19 znamenala, že mladší věkové skupiny dětí nemají proti bakteriím dostatečnou imunitu. Podle molekulárních mikrobiologů je však zatím příliš brzy na to, aby bylo možné s jistotou říci, zda za nárůstem výskytu streptokoka A stojí právě tato skutečnost. Nejde totiž jen o to, že těchto infekcí přibývá, ale také o to, že SPy se začíná chovat jinak jako doposud. Klinický průběh nemocí je jiný, často variabilní (dvoufázový), objevují se formy nemoci, které připomínají jiné původce (pneumokoky), a ne pyogenní streptokoky. Klinická odpověď na standardní léčbu (penicilin) je mnohdy pomalejší, horečka trvá mnoho dní po započaté ATB léčbě a často je i méně spolehlivá, navzdory stále trvající dobré citlivosti streptokoků in vitro na β-laktámová antibiotika (18, 19). Nárůst streptokokových infekcí v letošním roce byl zaznamenán i ve Fakultní nemocnici Olomouc. Podle zatím nepublikovaných dat byl v první polovině roku 2023 (leden až červen) prokázán kmen Streptococcus pyogenes u celkem 340 dětí, z toho u 4 % pacientů se jednalo o invazivní infekci, kdy byl kmen GAS detekován z likvoru, krve nebo tkání. U dalších 4 % pacientů se jednalo o močovou či urogenitální infekci. Přes 4 % pacientů mělo pozitivní kultivaci ve stěrech z kůže nebo povrchových ran a největší podíl dětských pacientů, nad 86 %, mělo kmen GAS identifikován z horních či dolních cest dýchacích. Z našich dat vyplývá troj až čtyřnásobný vzestup streptokokových infekcí u dětí do 18 let oproti předcovidovým letům (2017–2019) (Graf 1). V době pandemie covidu-19 (2020–2022) je zřetelné snížení výskytu bakterií spojovaných s infekty dýchacích cest (mj. i Streptococcus pyogenes), a to díky epidemiologickým opatřením platným na území ČR. V letech 2012–2016 (před pandemií covidu-19) byly shromážděny demografické, klinické, mikrobiologické údaje celkem 320 dětí ve věku od 1 měsíce do 18 let, přijatých s infekcí GAS do 41 nemocnic v 6 evropských zemích. Můžeme velmi dobře tyto údaje použít a porovnat je s nynějším epidemickým vzestupem v období 22/23. Celkem 195 (61 %) pacientů mělo sepsi. U dvou set třiceti šesti (74 %) pacientů byl GAS zjištěn z normálně sterilního místa. Již v tomto období byly nejčastějšími místy infekce dolní cesty dýchací (LRTI) (22 %), kůže a měkké tkáně (SSTI) (23 %) a kosti a klouby (19 %). Ve srovnání s pacienty, kteří nebyli hospitalizováni na jednotce intenzivní péče, měli pacienti hospitalizovaní
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=