www.solen.cz | www.pediatriepropraxi.cz | ISSN 1213-0494 | Ročník 24 | 2023 Pediatrie pro praxi 2023 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Postcovidové obtíže u dětí a mladistvých Aktualizace doporučení pro antibiotickou léčbu akutního bakteriálního zánětu středouší v dětském věku Hypofosfatázie a její diferenciální diagnóza Jak posílit obranný potenciál dítěte nutričně vyváženou stravou a zdravým životním stylem Výživa mírně nezralých novorozenců Žloutenka kojeného dítěte Imunomodulační efekt oligosacharidů mateřského mléka a potenciál v prevenci alergických onemocnění Infekce SARS-CoV-2 a novorozenci SDĚLENÍ Z PRAXE Chirurgická léčba obřího vrozeného melanocytárního névu u mladé dívky Morbiliformný poliekový exantém s febrilitami a systémovými prejavmi u 12-ročného dievčaťa KLINICKORADIOLOGICKÁ DIAGNÓZA Neobvyklý nárůst invazivních pyogenních streptokoků u dětí ORBIS PICTUS MEDICUS Terra firma
www.pediatriepropraxi.cz PEDIATRIE PRO PRAXI 283 SLOVO ÚVODEM PEDIATRIE – JEDNA, ČI DVĚ Pediatrie – jedna, či dvě Vážení čtenáři, vážené čtenářky, v posledních měsících se pediatrie stává často mediálně zmiňovanou medicínskou oblastí, zejména kvůli nedostatku personálních kapacit. V tomto kontextu se opět objevují snahy o rozdělení oboru na pediatrii (myšleno zejména nemocniční) a praktické lékařství pro děti a dorost. Tím se pak nabízí otázka, zda se opravdu jedná o dva až tak rozdílné obory, které nemohou fungovat jako jeden celek? Je to opravdu tak rozličné, jestli lékař poskytuje služby v režimu ambulantním či nemocničním? Pokud pomineme pracovní dobu, způsob úhrady zdravotní péče a další financování, tak z odborného hlediska tolik rozdílů nenajdeme. Pojďme si to demonstrovat na jedné z nejdůležitějších činností lékaře – a to na diferenciální diagnostice. V předkládaném podzimním čísle časopisu Pediatrie pro praxi mimo jiné naleznete články o žloutence u dětí nebo tzv. postcovidovém syndromu. Z pohledu pediatra se jedná o stavy s velmi širokou diferenciální diagnostikou, u kterých však bude základní diagnostický proces jednotný, ať už pacienta vyšetřujeme kdekoli. Rozhodně není pravdou, že v rámci primární péče bude tento postup významně (až na velmi specializované vyšetřovací metody) omezen. Naopak, v rámci prvního kontaktu lze i přímo v ordinaci využít co nejširší diagnostické metody, které v současné době máme k dispozici. Komunikace s pacientem, odběr anamnézy a fyzikální vyšetření by samozřejmě měla probíhat stejně. Navíc však lékař prvního kontaktu již může využít tzv. POCT (v místě péče o pacienta/ bedside) přístroje, přičemž se nejedná pouze o notoricky známé vyšetření C-reaktivního proteinu (CRP). Konkrétně u novorozence s protrahovanou žloutenkou využije transkutánní ikterometrii, případně kapilárně stanovené CRP, bilirubin, krevní obraz, resp. hemoglobin, glykemii či chemické a kultivační vyšetření moči. Naopak u pacienta s udávanými tzv. postcovidovými projevy lze změřit saturaci hemoglobinu kyslíkem, provést spirometrii, elektrokardiografické vyšetření či autorefraktometricky vyloučit zrakovou vadu. A to vše v rámci prvního kontaktu. Další případná laboratorní vyšetření mohou být také do značné míry podobná, ať už budou indikována praktickým či nemocničním pediatrem. Hlavní podmínkou je však dostatečně erudovaný a kompetentní lékař v primární péči, což je jistě cíl, kterého chceme dosáhnout. S přáním pěkných podzimních dní a hojných diagnostických úspěchů, MUDr. Jan David, Ph.D. pediatr ambulantní i nemocniční, Praha PEDIATRIE PRO PRAXI ROČNÍK 24, 2023, ČÍSLO 5 TIRÁŽ Předseda redakční rady: prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. Místopředseda redakční rady: prof. MUDr. Zdeněk Doležel, CSc. Redakční rada: doc. MUDr. Kateřina Bouchalová, Ph.D., MUDr. Jan Boženský, doc. MUDr. Jiří Dort, Ph.D., Mgr. Jaroslava Fendrychová, Ph.D., MUDr. Pavel Frühauf, CSc., MUDr. Martin Gregora, MUDr. Josef Grym, MUDr. Josef Gut, MUDr. Nabil El-Lababidi, MUDr. Jan Pajerek, doc. MUDr. Jan Pavlíček, Ph.D., MUDr. Ivan Peychl, MUDr. Luděk Ryba, doc. MUDr. Dalibor, Sedláček, CSc., PhDr. Lucie Sikorová, Ph.D., prof. MUDr. Josef Sýkora, CSc., doc. MUDr. Sylva Skálová, Ph.D., doc. MUDr. Jiřina Zapletalová, Ph.D., doc. MUDr. Jakub Zieg, Ph.D. Širší redakční rada: prof. MUDr. Svetozár Dluholucký, CSc., MUDr. Michal Goetz, Ph.D., MUDr. Nora Hradská, MUDr. Alena Machovcová, MBA, prof. MUDr. Ľudmila Podracká, CSc., MUDr. Jarmila Seifertová, MUDr. Pavol Šimurka, Ph.D.,prof. MUDr. Jiří Šnajdauf, DrSc. Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, fax: 582 396 099, www.solen.cz Redaktorka: Mgr. Eva Kultanová, kultanova@solen.cz, mob.: 774 712 162 Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Aneta Děrešová, deresova@solen.cz Obchodní oddělení: Ing. Martina Osecká, osecka@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6 tel.: 233 340 201, mob.: 724 984 450 Citační zkratka: Pediatr. praxi. Registrace MK ČR pod číslem E 10014 ISSN 1213-0494 (print) ISSN 1803-5264 (on-line) Časopis je indexován v: EMBASE, EBSCO, Scopus. Články prochází dvojitou recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Předplatné šesti čísel časopisu včetně supplement na rok 2023. ČR: tištěná 1 500 Kč, elektronická 900 Kč. Objednávky na www.solen.cz ➜ predplatne@solen.cz nebo 585 204 335.
PEDIATRIE PRO PRAXI www.pediatriepropraxi.cz 284 OBSAH SLOVO ÚVODEM 283 MUDr. Jan David, Ph.D. Pediatrie – jedna, či dvě PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 287 MUDr. Jan David, Ph.D. , MUDr. Šárka Fingerhutová Postcovidové obtíže u dětí a mladistvých 291 MUDr. Pavel Horník, MUDr. Tomáš Parák, Ph.D., PharmDr. Lenka Paráková, Ph.D., Mgr. Kateřina Manová, Karin Konešová, MUDr. Josef Machač Aktualizace doporučení pro antibiotickou léčbu akutního bakteriálního zánětu středouší v dětském věku 299 doc. MUDr. Štěpán Kutílek, CSc. Hypofosfatázie a její diferenciální diagnóza 304 prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc. Jak posílit obranný potenciál dítěte nutričně vyváženou stravou a zdravým životním stylem 309 MUDr. Tereza Brožová Výživa mírně nezralých novorozenců 313 MUDr. Nabil El-Lababidi Žloutenka kojeného dítěte 316 MUDr. Jakub Pecl, MBA, MUDr. Matěj Hrunka, MUDr. Tereza Pinkasová Imunomodulační efekt oligosacharidů mateřského mléka a potenciál v prevenci alergických onemocnění 321 doc. MUDr. Jiří Dort, Ph.D., MUDr. Alice Mocková, Ph.D., MUDr. Magdalena Daumová, Ph.D. Infekce SARS-CoV-2 a novorozenci SDĚLENÍ Z PRAXE 326 MUDr. Júlia Bartková, MBA, Veronika Přichystalová, Anna Pribojová, MUDr. Ivan Suchánek, prof. MUDr. Břetislav Lipový, Ph.D., MBA, LL.M. Chirurgická léčba obřího vrozeného melanocytárního névu u mladé dívky 331 MUDr. Barbara Ivanková, MBA, MUDr. Eva Zavadilíková, MUDr. Katarína Gerecová, doc. MUDr. Janette Baloghová, PhD. Morbiliformný poliekový exantém s febrilitami a systémovými prejavmi u 12-ročného dievčaťa KLINICKORADIOLOGICKÁ DIAGNÓZA 336 prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc., Mgr. Pavla Kučová, Ph.D., MUC. Veronika Vašířová, MUC. Marek Teleky, MUDr. Kamila Michálková Neobvyklý nárůst invazivních pyogenních streptokoků u dětí ORBIS PICTUS MEDICUS 343 prof. MUDr. Zdeněk Doležel, CSc., MUDr. Sandra Gruberová, MUDr. Jana Kopuletá Terra firma
Účinná úleva od suchého kašle 1, 2 www.lecimekasel.cz Sirup s příchutí třešně Kapky s příchutí lesního ovoce Literatura: 1. Aktuální SPC přípravku Levopront. 2. Dicpinigaitis PV et al.: Antitussive drugs – past, present, and future. Pharmacological Reviews 2014;66:468–512. 3. Catena E., Daffonchio L.: Effi cacy and tolerability of levodropropizine in adult patients with non-productive cough. Comparison with dextromethorfan. Pulmonary Pharmocology & Therapeutics 1997;10:89–96. 4. Bossi R. et al.: Antitussive Activity and Respiratory System Effects of Levodropropizine in Man. Arzneimittel-Forschung/Drug Research 1988;38–2:1152–1162. Levopront S: Levodropropizinum 60 mg v 1 tabletě, 60 mg v 1 ml roztoku (kapek), 6 mg v 1 ml sirupu. I: Bronchopulmonální afekce doprovázené dráždivým suchým kašlem. KI: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky. Pacienti s bronchiální hypersekrecí nebo sníženou mukociliární funkcí. Výrazné snížení funkce jater. ZU: Používat pouze po důkladném zvážení rizika u pacientů s těžkou insuficiencí ledvin. Sirup obsahuje sacharózu, propylenglykol., tablety laktózu. NÚ: Velmi vzácně alergické reakce, točení hlavy, somnolence, palpitace, nauzea, malátnost. IT: Používat s opatrností při podávání benzodiazepinů. TL: Během těhotenství a kojení kontraindikován. D: Kapky, Sirup: Dospělí a děti od 12 let 1 ml (20 kapek) roztoku nebo 10 ml sirupu až 3× denně. Děti 2–12 let 1 mg levodropropizinu/kg až 3× denně Tablety: Dospělí a dospívající starší 12 let: 1tableta až 3× denně s intervalem mezi dávkami alespoň 6 hodin. DRR: Dompé farmaceutici S.p.A., Via San Martino 12, 20122, Milán Itálie. Reg.č.: Tablety 36/586/16-C, kapky 36/555/99-C, sirup 36/556/99-C. Uchovávání: Žádné zvláštní podmínky uchovávání. Datum poslední revize textu SPC: Tablety: 7. 9. 2023, Kapky: 22. 11. 2022, Sirup: 8. 4. 2021. Přípravky nejsou vázány na lékařský předpis a nejsou hrazeny zdravotními pojišťovnami. Seznamte se prosím se Souhrnem údajů o přípravku (SPC). Periferní antitusikum stejně účinné jako centrální 1, 2, 3 Méně sedace než centrální antitusika 1, 3 Neovlivňuje respirační funkce a zachovává mukociliární clearance 1, 4 Angelini Pharma Česká republika s.r.o., Palachovo náměstí 5, 625 00 Brno, www.angelinipharma.cz
PEDIATRIE PRO PRAXI www.pediatriepropraxi.cz 286 OBSAH Váš pomocník při rozhodování o léčbě QuikRead go® Rychlý, multifunkční, plně automatizovaný POCT analyzátor Výsledky jako z laboratoře (metoda imunoturbidimetrie) Váš spolehlivý partner v oblasti diagnostiky již 30 let HbA1c • pouze 1 μl vzorku • úhrada ZP (DM, prediabetes) • IFCC certifikace Strep A HbA1c CRP CRP+Hb iFOBT Strep A • rychlé stanovení z výtěru krku • hrazeno ZP • není nutné EHK Více informací na www.aidian.cz nebo nás kontaktujte: info@aidian.cz, +420 602 277 015 Využijte svůj přístroj naplno VE ZKRATCE 346 MUDr. Renata Kopová Terapie akné u dospívajících PRO SESTRY 351 PhDr. Iveta Ondriová, PhD., PhDr. Terézia Fertaľová, PhD., PhDr. Lívia Hadašová, PhD., MBA Zdravotná gramotnosť rodičov v oblasti prevencie chrípky u detí FIREMNÍ INFORMACE 354 Mgr. Lucie Bartusková, Mgr. Kristina Mezníková, Bc. Vladimíra Salvetová Spolupráce pediatrie a rané péče přináší benefity dětem s vážným hendikepem 358 RNDr. Pavel Ježek, Ph.D. Prémiové kojenecké mléko s probiotiky, prebiotiky a HMO: Výhody pro zdravý růst a imunitu dětí
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2023;24(5):287-290 / PEDIATRIE PRO PRAXI 287 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Postcovidové obtíže u dětí a mladistvých https://doi.org/10.36290/ped.2023.074 Cit. zkr: Pediatr. praxi. 2023;24(5):287-290 Článek přijat redakcí: 23. 4. 2023 Článek přijat k publikaci: 10. 5. 2023 MUDr. Jan David, Ph.D. Soukromá pediatrická a nutriční ambulance, Praha vzdelavani@drdavid.cz Postcovidové obtíže u dětí a mladistvých MUDr. Jan David, Ph.D.1, 2, MUDr. Šárka Fingerhutová3 1Soukromá pediatrická a nutriční ambulance, Praha 2Oddělení dětské intenzivní medicíny, Fakultní Thomayerovy nemocnice, Praha 3Klinika pediatrie a dědičných poruch metabolismu 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice, Praha Při snižující se incidenci nového koronavirového onemocnění (covid-19) se v pediatrické praxi stále častěji setkáváme s jeho nejrůznějšími tzv. postcovidovými projevy. Spíše než multisystémový zánětlivý syndrom (tzv. PIMS-TS) se nyní u dětí a mladistvých vyskytují různé polyvalentní potíže, které jsou covidu-19 přisuzovány. Hovoří se o tzv. postcovidovém syndromu. Spektrum postcovidových obtíží je velmi široké a nezbývá než pečlivé přehodnocení všech okolností a zvážení široké diferenciální diagnostiky s cílem vyloučit jiná možná organická onemocnění. Níže předkládaný článek se věnuje postcovidovým obtížím u dětí a mladistvých, praktickému přístupu vyšetření pacienta, včetně široké diferenciální diagnostiky. Klíčová slova: covid-19, postcovidový syndrom, pediatrie. Postcovid sequelae in children and adolescents In paediatric practice, the decreasing incidence of novel coronavirus disease (covid-19) is associated with a wide variety of postcovid symptoms. In addition to the multisystem inflammatory syndrome (PIMS-TS), children and adolescents are more likely to experience various, often polyvalent disorders that are attributed to covid-19. There is talk of the so-called postcovid syndrome. Many different symptoms can be included under its definition, however, it is always necessary to think about the exclusion of other organics. The presented article deals with postcovidal symptoms in children and adolescents, practical procedure and differential diagnosis. Key words: covid-19, postcovid syndrome, paediatrics. Úvod Akutní infekce SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) představovala během pandemie covidu-19 (Coronavirus disease 2019) pro pediatrickou populaci (ve srovnání s dospělou) spíše okrajový problém. V současné době se však v každodenní praxi čím dál častěji setkáváme s různými postcovidovými projevy nejen dospělých, ale i dětí a mladistvých. Obecná prevalence těchto symptomů je v dětském věku variabilní, průměrně kolem 25 % (1). Obvykle se jedná o polyvalentní, špatně objektivizovatelné a těžko uchopitelné obtíže. Často je navíc mezi koronavirovou nákazou a rozvojem symptomů patrná pouhá časová souvislost. Stanovení souvislosti příčinné proto nemusí být zdaleka tak jednoduché. Před definitivním konstatováním diagnostických závěrů je nutné si uvědomit nejen definice jednotlivých termínů, ale především zvážit širokou diferenciální diagnostiku těchto stavů a vyloučit jejich jiné možné příčiny. V dalším textu budeme respektovat recentní terminologii vydanou britskými odbornými institucemi (National Institute for Health and Care Excellence, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Royal College of General Practitioners), které postcovidové následky rozdělují dle trvání příznaků na akutní, subakutní a chronické (tzv. post-covidový syndrom) (Tab. 1) (1, 2). Akutní infekce Navzdory vysoké nakažlivosti viru SARSCoV-2 tvořili pediatričtí pacienti během pandemie covidu-19 jen 1–5% všech diagnostikovaných nemocných (3). Zdá se, že nižší incidence Tab. 1. Rozdělení následků covidu-19 (1, 2) Typ Délka trvání příznaků Akutní infekce ≤ 4 týdny Subakutní infekce 4–12 týdnů Chronické projevy (tzv. postcovidový syndrom) > 12 týdnů
PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2023;24(5):287-290 / www.pediatriepropraxi.cz 288 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Postcovidové obtíže u dětí a mladistvých u dětí vycházela ze samotné patogeneze vzniku covidu-19. Mladší jedinci mají totiž nižší počet receptorů (angiotensin konvertující enzym – ACE2 a transmembránová serinová proteáza 2 – TMPRSS2) nutných pro vstup virionu beta koronaviru do nitra buňky (4). Tento fakt zřejmě redukuje efektivní infekční dávku, čímž snižuje riziko klinicky významného, resp. závažného průběhu samotné infekce. Závažnost průběhu infekce u dětí může také v prvních letech života snižovat jejich tymocytární aktivita. Etiopatogeneticky totiž dochází k napadání CD 26+ T-lymfocytů beta koronavirem, jejich apoptóze a výsledné lymfopenii. U malých dětí s ještě aktivním tymem mohou být tyto zaniklé T-lymfocyty zřejmě efektivně nahrazeny, zatímco starší jedinci s atrofovaným brzlíkem možnost tohoto reparativního mechanismu do významné míry ztrácí (8). Pokud se u dětí covid-19 již rozvine, většinou se (ve srovnání s dospělou populací) jedná o onemocnění s mírnými respiračními či gastrointestinálními příznaky (5). Významným rizikovým faktorem je obvykle přítomnost komorbidit, které přispívají k vyšší pravděpodobnosti nepříznivého průběhu nemoci (především přidružená kardiovaskulární, endokrinní, respirační a neurologická onemocnění) (6). V České republice byli evidováni i dětští pacienti s vážným průběhem infekce SARSCoV-2, obvykle se jednalo o obézní jedince či děti v pásmu nadváhy nebo pediatrické pacienty s dalšími přidruženými komorbiditami (7). Subakutní infekce Ve většině případů odeznívají příznaky akutní infekce SARS-CoV-2 do čtyř týdnů. O tzv. subakutní infekci hovoříme, pokud obtíže přetrvávají v období 4–12 týdnů (1, 2). Tato varianta je obvykle charakterizována pozvolnějším dozníváním příznaků akutní infekce, přičemž nebyla prokázána souvislost mezi závažností primární infekce a jejími protrahovanými projevy (9). Nejčastěji udávanými obtížemi jsou respirační příznaky, konkrétně se jedná o kašel, bolest na hrudi, dušnost, rýmu a bolest v krku. Fibrotické plicní změny, častěji popisované u dospělých, jsou u dětí naopak vzácné (1). Mezi další subakutní obtíže jsou obvykle řazeny ztráta čichu a chuti, únava, kognitivní dysfunkce (nesoustředěnost) a bolest hlavy (1, 9, 10) – u těchto příznaků již vzniká částečný překryv s postcovidovým syndromem (viz dále). Za rizikové faktory rozvoje subakutních (a eventuálně chronických) projevů se považuje zejména obezita, úzkost a dušnost v anamnéze pacienta, dle některých studií pak také ženské pohlaví (1). Přesná patofyziologie však není dosud přesně známa. Předpokládané mechanismy vzniku subakutních obtíží zahrnují přetrvávání infekčního agens v organismu a poškození tkání citlivých na koronavirus. V patogenezi může hrát roli přítomnost perivaskulárního zánětu a vznik drobných mikrotrombů s možností jejich embolizace. Nelze vyloučit ani roli další faktorů, jako je již existující komorbidita, stav výživy, snížená fyzická aktivita, sociální izolace a jiné (1). Chronické projevy (tzv. postcovidový syndrom) Termín postcovidového syndromu byl Světovou zdravotnickou organizací (WHO) vymezen pro ty případy, u kterých obtíže přetrvávají nebo se objevují nové až 12 týdnů od nákazy SARS-CoV-2, trvají kontinuálně minimálně dva měsíce a zároveň pro jejich vznik nebylo nalezeno jiné uspokojivé vysvětlení (11). Patogeneticky se zde zřejmě uplatňuje přetrvávající zánětlivá odpověď po primární infekci a imunologické poškození tkání, které je již nezávislé na primární infekci (cestou tzv. cytokinové bouře). Toto tvrzení bylo podpořeno nálezem vyšších sérových koncentrací prozánětlivých působků – interleukinu (IL)-6 a IL-1β u některých nemocných dětí s udávanými postcovidovými obtížemi (12). Nejčastěji udávanými chronickými projevy jsou únava, přetrvávající dechové obtíže (kašel, dušnost), bolesti hlavy, závratě, poruchy spánku, poruchy soustředění, bolesti břicha, myalgie a artralgie (1, 13). Je však nutné upozornit na fakt, že u většiny publikovaných studií chybí kontrolní skupiny, a je tedy patrná pouze časová souvislost mezi koronavirovou nákazou a rozvojem udávaných obtíží, nikoliv souvislost příčinná. Publikované práce, které kontrolní skupiny naopak zahrnovaly, prokazují, že frekvence většiny hlášených přetrvávajících příznaků je podobná u SARS-CoV-2 pozitivních případů i kontrol (14). Recentní publikovaná metaanalýza u dětí po covidu-19 prokázala vyšší riziko výskytu pouze pro perzistující dušnost, anosmii/ageuzii a horečku, u ostatních udávaných obtíží nebyl signifikantní rozdíl oproti kontrolní skupině statisticky potvrzen (15). Léčba většiny přetrvávajících postcovidových projevů je symptomatická a podpůrná. V rámci diagnostického procesu je vždy nutné vyloučit jinou možnou příčinu stavu a tu pak eventuálně léčit kauzálně. Syndrom multisystémové zánětlivé odpovědi Ve výčtu postcovidových obtíží nelze opomenout tzv. syndrom multisystémové zánětlivé odpovědi asociovaný s infekcí SARS-CoV-2 u dětí a mladistvých (Paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2, PIMS-TS), někdy také nazývaný multisystémový zánětlivý syndrom (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children, MIS-C). PIMSTS je závažné akutní onemocnění dětí a dospívajících, které se rozvíjí obvykle za dva až šest týdnů po prodělání infekce SARS-CoV-2. Jeho podstatou je dysregulace imunitní odpovědi organismu na SARS-CoV-2 a vznik těžké multisystémové zánětlivé reakce. Klinicky nejzávažnější je postižení kardiovaskulárního aparátu. Při nepříznivém průběhu může dojít až k obrazu multiorgánového selhání. Etiologie onemocnění je multifaktoriální. Svoji roli v patogenezi sehrávají T-lymfocyty i autoprotilátky. Důvody vzniku autoreaktivních protilátek a imunokomplexů mohou být mnohé. Kromě role mikrobních mimikry je zvažována i genetická predispozice jedinců vedoucí k eskalované imunitní odpovědi doprovázené vznikem cytokinové bouře (16, 17). Z výše uvedeného vyplývá, že PIMS-TS vnímáme tedy spíše jako komplikaci covidu-19 charakteru opožděné imunitní reakce u geneticky predisponovaných jedinců, nejedná se již o projev infekce samotné. Svým průběhem se, na rozdíl od jiných covidových následků, může manifestovat jako závažné až život ohrožující onemocnění. Syndrom má jasně definovaná diagnostická kritéria a léčebný postup (16, 17). V České republice bylo evidováno více než 400 případů PIMS-TS, žádný z nich nebyl fatální (18). Důsledky protipandemických opatření Negativní dopady pandemie covidu-19 na zdraví populace jsou zřejmé a nezpochybnitel-
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2023;24(5):287-290 / PEDIATRIE PRO PRAXI 289 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Postcovidové obtíže u dětí a mladistvých né. Kromě důsledků samotné infekce se však objevily i jiné nepříznivé účinky pandemie, jako je eskalovaný strach z nákazy (tzv. koronafobie) či následky asociované s jednotlivými protiepidemickými opatřeními (19, 20). Mezi ty nejvýznamnější patřilo jistě omezení sociálních kontaktů a volnočasových aktivit, změna zavedených životních stereotypů a v neposlední řadě též omezení školní docházky (21). Školní rutina představuje mimo jiné důležitý tzv. copingový mechanismus pro dětské pacienty s duševním onemocněním (22). Její absence se tedy mohla a může podílet na nárůstu duševních obtíží nejen pacientů s touto komorbiditou, ale i u ostatních dosud zdravých dětí a mladistvých. Vedle negativních psychosociálních dopadů jsou popisovány i další somatické změny dětské populace. Nejčastěji se v kontextu redukce pohybové aktivity a nárůstu obezitogenního prostředí při distanční výuce uvádí vyšší incidence dětské obezity (23, 24). Odlišit, zda jsou zejména neurobehaviorální příznaky u dětí po prodělaném covidu-19 způsobeny infekcí nebo se jedná o důsledek samotných protipandemických opatření může být obtížné. Praktický přístup k pacientovi Pátrání po postcovidových obtížích se doporučuje realizovat u všech jedinců s anamnézou infekce SARS-CoV-2 v časovém rozmezí mezi 4.–12. týdnem od prodělání infekce. Důležitý je aktivní přístup lékařů primární péče a zejména cílené vyhledávání rizikových pacientů ve vlastní evidenci (tj. obézních, s anamnézou úzkosti či dušnosti, event. s ženským pohlavím). Iniciálně je vhodná detailní sumarizace anamnézy cílená především na komorbidity přítomné před nákazou SARS-CoV-2, nynějšího onemocnění a zhodnocení definic postcovidových následků (subakutní vs. chronické projevy). Lze také využít různé anamnestické dotazníky zaměřené na přítomnost příznaků postcovidového syndromu (25). Pečlivé fyzikální vyšetření je samozřejmostí. Další postup u pacientů s postcovidovými příznaky závisí na charakteru jejich obtíží. Z důvodu absence jednoznačných vědeckých poznatků prokazujících příčinnou souvislost infekce a udávaných postcovidových obtíží je nutno nejprve diferenciálně diagnosticky zvážit jiné příčiny těchto stavů. Diferenciální diagnostika je velmi široká a odvíjí se od dominujících příznaků pacienta (Tab. 2) (1). Laboratorně je vhodné zkontrolovat krevní obraz, ledvinné a jaterní parametry, ale také Tab. 2. Diferenciální diagnostika vybraných postcovidových obtíží (kromě PIMS-TS) (1) Projev Diferenciální diagnostika Kašel Aspirace, asthma bronchiale, chronické intersticiální plicní onemocnění, GERD, cystická fibróza, pertusse, TBC, tumor, psychogenní kašel Bolest na hrudi GERD, eozinofilní ezofagitida, spontánní pneumothorax, asthma bronchiale, arytmie, sub/luxace žeber, Tietzův syndrom, panická porucha, úzkostné stavy Dušnost Aspirace, asthma bronchiale, spontánní pneumothorax, chronické plicní intersticiální onemocnění (např. při chronické granulomatóze, GPA, EGPA), anémie, lymfom Rýma Alergická rýma, cizí těleso, vaskulitidy (GPA, EGPA) Bolest v krku Chronická tonzilitida, kandidóza, infekční mononukleóza, peritonzilární absces, lymfadenopatie, GERD Anosmie/ ageuzie Nosní polypy, chronická sinusitida (alergie, cystická fibróza), atrofická rinitida, poškození čichového epitelu (GPA, Sjögrenův syndrom), tumor mozku, roztroušená skleróza Horečka Jiné infekční onemocnění, méně častí vyvolavatelé při komorbiditách (např. imunodeficit), systémová JIA, SLE, JDM, vaskulitidy (GPA, EGPA, polyarteritis nodosa), sarkoidóza, autoinflamatorní onemocnění (syndromy periodické horečky – např. TRAPS, CAPS), IBD, chronická granulomatóza, leukemie, Münchausen syndrom či Münchausen by proxy Únava Infekční mononukleóza, hypothyreóza, anémie, leukemie, SLE, Sjögrenův syndrom, syndrom obstrukční spánkové apnoe, syndrom neklidných nohou, syndromy chronické bolesti Poruchy soustředění Porucha pozornosti s hyperaktivitou, nedoslýchavost, refrakční vady, deficit železa, hypoglykemie, deprese Bolest hlavy Refrakční vada, migréna, sinusitida, arteriální hypertenze, vaskulitida CNS, neuritida optiku, pseudotumor cerebri, nádor CNS, neuroborelióza, skolióza, kraniocervikální syndrom Poruchy spánku Syndrom obstrukční spánkové apnoe, oxyuriáza, noční svědění při ekzému, porucha pozornosti s hyperaktivitou, syndrom neklidných nohou, syndromy chronické bolesti Bolesti břicha Celiakie, IBD, GERD, funkční zácpa, syndrom dráždivého tračníku, oxyuriáza, hereditární angioedém, dysmenorea, ovariální cysty Myalgie, parestezie Postinfekční rhabdomyolýza, myopatie, vč. autoimunit, minerálová dysbalance, SLE, systémová skleróza, JDM, TRAPS, hypertyreóza, růstové bolesti, syndromy chronické bolesti Artralgie Systémová autoimunitní onemocnění (JIA, SLE, IBD), leukemie, Perthesova nemoc, epifyzeolýza capitis femoris, M. Osgood Schlatter, hypermobilita, růstové bolesti, syndromy chronické bolesti Tučně jsou zvýrazněné ty postcovidové obtíže, u kterých byl prokázán statisticky signifikantně vyšší výskyt u dětí po covidu-19. Vysvětlivky: CAPS – periodické syndromy asociované s kryopyrinem, CNS – centrální nervová soustava, EGPA – eosinofilní granulomatóza s polyangiitidou, GERD – refluxní onemocnění jícnu, GPA – granulomatóza s polyangiitidou, IBD – nespecifické střevní záněty, JDM – juvenilní dermatomyozitida, systémová JIA – systémová forma juvenilní idiopatické artritidy, SLE – systémový lupus erythematosus, TBC – tuberkulóza, TRAPS – periodický syndrom asociovaný s receptorem pro tumor nekrotizující faktor V zavedené ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost v Praze 8 – Libni bychom rádi k dlouhodobější spolupráci přivítali na 2–3 dny v týdnu kolegyni či kolegu. BLIŽŠÍ INFORMACE: 732 733 687 ordinace.pediatrie@gmail.com
PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2023;24(5):287-290 / www.pediatriepropraxi.cz 290 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Postcovidové obtíže u dětí a mladistvých doplnit mineralogram (včetně Ca, P, Mg), širší zánětlivé parametry (CRP, event. feritin a FW), hladinu kreatinkinázy a tyreoidálních hormonů (fT4, TSH). U dětí s anamnézou covidové pneumonie je doporučeno provést kontrolní skiagram hrudníku. U jedinců s respiračními symptomy je vhodné provedení spirometrie, event. zátěžových testů, včetně šestiminutového testu chůze. U pacientů s neurobehaviorálními projevy bývá nutné neurologické a psychiatrické vyšetření. Všichni takto pozitivně hodnocení jedinci pak vyžadují následnou dispenzarizaci v pravidelných intervalech, obvykle 3–6–12 měsíců od infekce (eventuálně častěji dle potřeby) (1). Závěr Na základě doposud známých studií je obtížné stanovit příčinnou souvislost mezi samotnou infekcí SARS-CoV-2 a udávanými postcovidovými projevy. Odlišit, zda je výskyt především neurobehaviorálních příznaků u dětí po covidu-19 důsledkem infekce nebo protipandemických opatření (uzávěr škol, omezení sociálních kontaktů apod.), je téměř nemožné. Recentní metaanalýza u dětí po covidu-19 prokázala vyšší riziko výskytu jen pro perzistující dušnost, anosmii/ageuzii a horečku, u ostatních udávaných obtíží se zatím jedná pouze o spekulace. V rámci diagnostického procesu každého pacienta s podezřením na výskyt tzv. postcovidových obtíží je proto nejdůležitější jeho pečlivé vyšetření a vyhodnocení široké diferenciální diagnostiky stavu se snahou vyloučit jiné možné příčiny udávaných symptomů. LITERATURA 1. Kumar P, Jat KR. Post-COVID-19 Sequelae in Children. Indian J Pediatr. 2023;8:1-7. 2. COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng188/resources/covid19-rapid-guideline-managing-the- -longterm-effects-of-covid19-pdf-51035515742. 3. Ludvigsson JF. Systematic review of COVID-19 in children shows milder cases and a better prognosis than adults. Acta Paediatr. 2020;109(6):1088-1095. 4. Dhochak N, Singhal T, Kabra SK, et al. Pathophysiology of COVID-19: Why Children Fare Better than Adults? Indian J Pediatr. 2020;87(7):537-546. 5. Mehta NS, Mytton OT, Mullins EWS, et al. SARS-CoV-2 (COVID-19): What Do We Know About Children? A Systematic Review. Clin Infect Dis. 2020;71(9):2469-2479. 6. Williams N, Radia T, Harman K, et al. COVID-19 Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection in children and adolescents: a systematic review of critically unwell children and the association with underlying comorbidities. Eur J Pediatr. 2021;180(3):689-697. 7. David J, Pešková Š, Toni L, et al. Vážný průběh akutní infekce SARS-CoV-2 u pacientů na Pediatrické klinice Fakultní nemocnice v Motole. Ces-slov Pediat. 2022;77(3):175-179. 8. Gunes H. What chances do children have against COVID-19? Is the answer hidden within the thymus? Eur J Pediatr. 2021;180(3):983-986. 9. Brackel CLH, Lap CR, Buddingh EP, et al. Pediatric long- -COVID: An overlooked phenomenon? Pediatr Pulmonol. 2021;56(8):2495-502. 10. Warren-Gash C, Lacey A, Cook S, et al. Post-COVID-19 condition and persisting symptoms in English schoolchildren: repeated surveys to March 2022. BMC Infect Dis. 2023;23(1):201. 11. WHO: Post-covid-19 condition. Available from: https:// www.who.int/europe/news-room/fact-sheets/item/post- -covid-19-condition. 12. Sante GD, Buonsenso D, De Rose C, et al. Immune profile of children with post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection (Long COVID). medRxiv. 2021 (preprint). 13. Molteni E, Sudre CH, Canas LS, et al. Illness duration and symptom profile in symptomatic UK school-aged children tested for SARS-CoV-2. Lancet Child Adolesc Health. 2021;5:708-718. 14. Behnood SA, Shafran R, Bennett SD, et al. Persistent symptoms following SARS-CoV-2 infection amongst children and young people: A meta-analysis of controlled and uncontrolled studies. J Infect. 2022;84(2):158-170. 15. Lopez-Leon S, Wegman-Ostrosky T, Ayuzo del Valle NC, et al. Long-COVID in children and adolescents: a systematic review and meta-analyses. Sci Rep. 2022;12:9950. 16. Feldstein L. Characteristics and outcomes of US children and adolescents with multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) compared with severe acute COVID-19. JAMA. 2021;325(11):1074-1087. 17. David J, Šibíková M, Jonáš J, et al. Závažná komplikace COVID-19 u dětí: syndrom multisystémové zánětlivé odpovědi. Pediatr. praxi. 2021;22(1):8-11. 18. David J, Stará V, Hradský O. Epidemiologie a klinický průběh syndromu multisystémové zánětlivé odpovědi spojeného s infekcí SARS-CoV-2 u dětí a mladistvých (PIMS-TS) v České republice. Ces-slov Pediat. 2022;77(6):333-339. 19. Asmundson GJG, Taylor S. Coronaphobia: Fear and the 2019-nCoV outbreak. J Anxiety Disord. 2020;70:102196. 20. Shah K, Mann S, Singh R, et al. Impact of COVID-19 on the Mental Health of Children and Adolescents. Cureus. 2020;12(8):e10051. 21. Ghosh R, Dubey MJ, Chatterjee S, et al. Impact of COVID -19 on children: special focus on the psychosocial aspect. Minerva Pediatr. 2020;72(3):226-235. 22. Lee J. Mental health effects of school closures during COVID-19. Lancet Child Adolesc Health. 2020;4(6):421. 23. Rundle AG, Park Y, Herbstman JB, et al. COVID-19-Related School Closings and Risk of Weight Gain Among Children. Obes. 2020;28(6):1008-1009. 24. Martinez-Ferran M, de la Guía-Galipienso F, Sanchis-Gomar F, et al. Metabolic Impacts of Confinement during the COVID-19 Pandemic Due to Modified Diet and Physical Activity Habits. Nutrients. 2020;12(6):1549. 25. Buonsenso D, Di Gennaro L, De Rose C, et al. Long-term outcomes of pediatric infections: from traditional infectious diseases to long Covid. Future Microbiol. 2022;17:551-571. Využíváme systém CrossRef. S články můžete snadno pracovat díky jednoznačnému identi kátoru DOI. S NÁMI SE NEZTRATÍTE Časopis je indexován v těchto databázích: Scopus, Ebsco a Embase
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2023;24(5):291-298 / PEDIATRIE PRO PRAXI 291 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Aktualizace doporučení pro antibiotickou léčbu akutního bakteriálního zánětu středouší v dětském věku https://doi.org/10.36290/ped.2023.075 Cit. zkr: Pediatr. praxi. 2023;24(5):291-298 Článek přijat redakcí: 9. 9. 2023 Článek přijat k publikaci: 19. 9. 2023 MUDr. Pavel Horník Dětská ORL, s. r. o., Brno pavel.hornik@volny.cz Aktualizace doporučení pro antibiotickou léčbu akutního bakteriálního zánětu středouší v dětském věku MUDr. Pavel Horník1, MUDr. Tomáš Parák, Ph.D.2, PharmDr. Lenka Paráková, Ph.D.2, Mgr. Kateřina Manová3, Karin Konešová4, MUDr. Josef Machač5 1Dětská ORL, s. r. o., Brno 2Ústav farmakologie a toxikologie, FAF MU, Brno 3Mikrobiologická laboratoř, IFCOR, Brno 4Gymnázium Křenová, Brno 5Dětská ORL klinika, FN Brno Akutní zánět středouší (otitis media acuta, OMA) patří stále k nejobvyklejším onemocněním u dětí. Článek se zaměřuje na jednotlivé bakteriální původce OMA u dětí, jejich charakteristiku, změny v čase, stav rezistence a doporučené postupy léčby OMA na základě aktuálních dat. Klíčová slova: akutní zánět středouší, děti, antibiotika, rezistence, léčebný postup. Update of recommendations for antibiotic treatment of acute bacterial otitis media in children Acute otitis media (AOM) is still one of the most common diseases in children. The article focuses on the individual bacterial agents of AOM in children, their characteristics, changes over time, the state of resistance and recommended management for the treatment of AOM based on current data. Key words: acute otitis media, children, antibiotics, resistance, treatment procedure. Úvod Akutní zánět středouší (otitis media acuta, OMA) patří stále k nejobvyklejšímu onemocnění u dětí. Postihuje zejména kojence a batolata a navzdory jeho vysokému samoúzdravnému potenciálu je nejčastějším důvodem pro předpis antibiotik (ATB) do 3 let věku. Do 1 roku věku prodělá jednu epizodu 12–62% dětí, do 3 let věku 50–84 %. Do věku 7 let minimálně 60 % dětí (1, 2). Článek se zaměřuje na jednotlivé bakteriální původce suppurativní akutní otitis media (OMA) u dětí, jejich charakteristiku, změny v čase, stav rezistence a doporučené postupy léčby OMA na základě aktuálních dat. Definice otitis media acuta OMA je definována jako náhle vzniklý tekutý obsah ve středouší doprovázený známkami akutního zánětu středouší. Pro diagnózu je nutná přítomnost těchto kritérií: 1. rychlý nástup potíží (do 48 hod.), 2. p řítomnost tekutiny ve středouší – bez splnění této podmínky nelze stanovit diagnózu OMA, 3. přítomnost zánětu ve středouší. Vyšetření se opírá o: 1. Anamnézu – náhlý vznik bolesti ucha, neklid/spavost, zvýšená teplota (cave 30 % dětí může být afebrilních), méně často bolesti břicha, zvracení. Vždy jsou příznaky doprovázeny akutním infektem horních cest dýchacích (HCD). 2. Otoskopii – vyklenutý bubínek má pozitivní prediktivní hodnotu 83–99% pro přítomnost sekretu ve středouší, překrvený bubínek bez vyklenutí jen 7–8 %. Pouze překrvení bubínku tedy k diagnóze OMA nestačí (3). OMA patří vždy do diferenciální diagnostiky u dětí s febriliemi do 3 let věku (2). Mikrobiologie Mikroorganismy detekované ve středním uchu během OMA zahrnují respirační viry i patogenní bakterie. OMA se vyskytu-
PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2023;24(5):291-298 / www.pediatriepropraxi.cz 292 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Aktualizace doporučení pro antibiotickou léčbu akutního bakteriálního zánětu středouší v dětském věku je nejčastěji v důsledku virové infekce horních cest dýchacích, která vede k zánětu/ dysfunkci Eustachovy trubice, negativnímu tlaku ve středoušní dutině a nasátí sekretů obsahujících původce infekce horních cest dýchacích z nosohltanu do středoušní dutiny. Jednotliví bakteriální původci v mikrobiomu OMA zůstávají celosvětově desetiletí beze změny: Streptococcus pneumoniae (STPN), Haemophilus influenzae (HAIN), Moraxella catarrhalis (MOCA), Streptococcus pyogenes (STPY) (4). Mění se však jejich poměrné zastoupení, event. rezistence vůči antibiotikům. Charakteristika jednotlivých agens Streptococcus pneumoniae (STPN) Řadí se mezi viridující streptokoky. Grampozitivní diplokok, podmíněný patogen, kolonizuje HCD a zejména u mladších dětí je běžnou součástí normální flóry. Infekce je převážně endogenní, u respiračních infekcí předcházejí záněty vyvolané viry, nebo pokles lokální imunity z jiných příčin. STPN je podmíněný patogen, jeho aktivitě zejména v respiračním traktu předcházejí jiné infekce či vlivy, které snižují lokální obranyschopnost. Hlavním faktorem patogenity pneumokoků je jejich polysacharidové pouzdro, které chrání bakterii před fagocytózou. K té dojde jedině v přítomnosti specifických protilátek IgG1 a IgG2, a také IgM, IgA a za účasti aktivního komplementu. K fagocytóze tedy dojde jen v případě, že jsou na polysacharidová pouzdra navázány protilátky. Pokud tyto protilátky chybí, mohou pneumokoky pronikat do lymfatického a krevního systému a vytvářet bakteriemii a dochází ke vzniku invazivního onemocnění – meningitis, pneumonie, sepse. Protilátková odpověď na polysacharidové antigeny je u dětí do 2 let věku nedostatečná, a proto riziko vzniku pneumokokových infekcí, včetně OMA, je u této věkové skupiny výrazně vyšší (5). Očkování konjugovanou vakcínou je dostatečně imunogenní i u nejmladších dětí. V ČR probíhá očkování od roku 2000 (Prevenar PCV7), od ledna 2010 je k dispozici pneumokoková konjugovaná vakcína Prevenar PCV13. Kromě PCV13 je dostupná také PCV10 (Synflorix) a od roku 2022 PCV15 (Vaxneuvance). Studie z USA ukazují, že očkování vybranými sérotypy vedlo k navýšení podílu tzv. nevakcinačních sérotypů i v rámci OMA. Rezistence k penicilinům (kam patří i aminopeniciliny a cefalosporiny) není způsobena tvorbou beta-laktamáz. Použití inhibitorů beta-laktamáz vnímavost k ATB neovlivní. Její příčinou je tvorba alterovaných penicilin vážících proteinů (PBP). Dle stupně remodelace PBP se odvíjí míra necitlivosti k penicilinům, která je vyjádřena hodnotou minimální inhibiční koncentrace (MIC), tedy nejnižší koncentrací antimikrobiální chemické látky, která inhibuje viditelný růst mikroorganismu po inkubaci přes noc. Bylo zjištěno, že úpravou dávkování penicilinu lze dosáhnout dobrého klinického efektu i u kmenů pneumokoků s vyšší hodnotou MIC. Byla tedy přehodnocena kritéria pro klinické použití penicilinu u pneumokoků a i v současné době může být většina pneumokokových respiračních infekcí díky minimální toxicitě tohoto antibiotika úspěšně léčena případným podáním vyšších dávek. Použití penicilinu při nálezu snížené citlivosti mikroba k tomuto antibiotiku je vyloučeno pouze v případě pneumokokové meningitidy (Graf 1.). Haemophilus influenzae (HAIN) Je oxidáza pozitivní, pleomorfní, fakultativně anaerobní gramnegativní tyčinka. HAIN je běžnou součástí mikroflóry horních cest dýchacích u člověka, ale zároveň zůstává jednou z hlavních příčin širokého spektra infekcí od nekomplikovaných infekcí horních cest dýchacích (rinosinusitida, zánět středního ucha) až po invazivní život ohrožující (meningitida, epiglotitida, bakteriemie, pneumonie). Hlavním faktorem virulence u kmenů HAIN způsobujících invazivní infekce je polysacharidové pouzdro. Opouzdřené kmeny Obr. 1. Překrvený bubínek vpravo s patrnou tupou prominencí proc. brevis – počínající katarální virová otitida Obr. 2. Vyklenutý bubínek vpravo, nejvíce v zadní části Obr. 3. Bubínek vpravo po spontánní perforaci při bakteriální OMA Graf 1. Stav rezistence Streptococcus pneumoniae v ČR. Stěry z horních a dolních cest dýchacích (HCD a DCD), zúčastnilo se 36–55 laboratoří. Data PSMR – Pracovní skupina pro monitorování rezistence PSMR úzce spolupracuje se Subkomisí pro antibiotickou politiku ČLS JEP a s Pracovními skupinami (PS) Společnosti pro lékařskou mikrobiologii ČLS JEP 16 14 12 10 8 6 4 2 0 PEN ERY 2010 (1 057) 2011 (1 084) 2012 (895) 2013 (1 064) 2014 (1 134) 2015 (812) 2016 (677) 2017 (795) 2018 (791) 2019 (611) 2020 (169) 2021 (640) 2022 (661)
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2023;24(5):291-298 / PEDIATRIE PRO PRAXI 293 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Aktualizace doporučení pro antibiotickou léčbu akutního bakteriálního zánětu středouší v dětském věku patří k šesti sérotypům (a až f) a jsou označovány jako typovatelné kmeny (Hia-f), neopouzdřené jsou známé jako netypovatelné kmeny (NTHi). Před rozšířením používání účinné vakcíny způsoboval sérotyp b (Hib) velkou většinu invazivních infekcí. NTHi vyvolává infekce dýchacích cest u starších dětí a dospělých (otitis media acuta, sinusitida, konjunktivitida, akutní exacerbace chronické bronchitidy, pneumonie). Zavedením očkování proti typovatelnému Hib (1. 7. 2001) se minimalizoval výskyt závažných invazivních onemocnění a v současnosti je většina infekcí způsobena NTHi. Rezistence k aminopenicilinům je způsobena nejčastěji produkcí betalaktamázy. V posledních letech ale narůstá také výskyt beta- -laktamáza negativních, ampicilin rezistentních hemofilů (BLNAR – Beta-lactamasa negative ampicilin resistant). Jde o geneticky podmíněnou mutaci proteinu PBP3, která snižuje vazebnou schopnost aminopenicilinů (Graf 2.) (7, 8). Streptococcus pyogenes (STPY) Patří mezi betahemolytické streptokoky skupiny A. V rámci respiračních infekcí se uplatňuje především jako hlavní bakteriální původce tonzilofaryngitidy, event. spály. Zejména v zimním období může kolonizovat nosohltan bez známek klinického onemocnění. Na etiologii OMA se podílí velmi vzácně, během postcovidového období se ovšem díky celkovému nárůstu streptokokových infekcí zvýšil i záchyt STPY v sekretu akutního středoušního zánětu v ČR (9). STPY způsobuje těžší stupeň zánětu středního ucha, častější frekvenci spontánní perforace bubínku a častější progresi akutní mastoiditidy ve srovnání s jinými bakteriálními patogeny (10). Moraxella (Branhamella) catarrhalis (MOCA) Gramnegativní krátká tyčka, osidluje sliznice nosohltanu, spojivkového vaku a genitálního traktu. Je součástí fyziologické flóry horních cest dýchacích. Jedná se o podmíněný patogen vyvolávající záněty horních i dolních cest dýchacích, produkuje betalaktamázu až v 97%. Není agresivní a nevyvolává komplikace OMA, ale je nejčastějším původcem subakutní a chronické sekretorické otitidy (OMS), tedy onemocnění spojené s převodní nedoslýchavostí díky přítomnosti tekutiny ve středouší a dysfunkci ET. Mezi bakteriálními patogeny OMA byl v dřívějších zprávách nejčastěji kultivován STPN. Celosvětově dochází během posledních desetiletí ke změnám v pořadí složení mikrobiomu OMA jednak v důsledku zavedených očkování, jednak v důsledku zvyšující se rezistence bakterií vůči ATB. Zavedení vakcín proti opouzdřenému Hib a následně pneumokokových konjugovaných vakcín (PCV7, později PCV13) do národních imunizačních programů vedlo k důležitým změnám v mikrobiologii OMA. Studie z USA v prvních letech po zavedení PCV7 prokázaly posun ve prospěch NTHi na úkor pneumokoků. V kalifornské studii převažoval Haemophilus influenzae 35–50 %, Streptococcus pneumoniae 25–40 %, Moraxella catarrhalis 5–10 %, viry 5–15% a 1–15% bez pozitivní kultivace a 10% a 11% ostatní (3). Většina případů ale zahrnovala děti s recidivující OMA nebo v iniciálním selhání ATB terapie. Krátce poté byl popsán posun k non-PCV7 sérotypům STPN. Zpráva Graf 3. Výskyt patogenů ve stěru ze zvukovodu u OMA u dětí 0–19 let po spontánní perforaci nebo po paracentéze za poslední 4 roky v brněnském regionu (laboratoř IFCOR). Ročník 2020 nehodnocen pro téměř nulový počet vzorků. Data z laboratoře Fakultní nemocnice Brno byla zničena napadením hackery, proto nejsou k dispozici 25 20 15 10 5 0 13 14 2 8 1 1 11 23 14 21 6 STPN STPN STPN HAIN HAIN HAIN STPY STPY STPY TUOT TUOT TUOT 2022 2021 2019 8 Graf 2. Stav rezistence Haemophilus influenzae v ČR. Stěry z horních a dolních cest dýchacích (HCD, DCD), data PSMR 35 30 25 20 15 10 5 0 PEN AMP BLNAR 2010 (1 053) 2011 (1 125) 2012 (1 114) 2013 (979) 2014 (1 316) 2015 (961) 2016 (734) 2017 (863) 2018 (823) 2019 (770) 2020 (178) 2021 (469) 2022 (1 079) 2010 (6 891) 2011 (6 411) 2012 (6 702) 2013 (7 135) 2014 (7 393) 2015 (6 353) 2016 (4 981) 2017 (4 817) 2018 (4 916) 2019 (4 629) 2020 (690) 2021 (941) 2022 (6 337) Graf 4. Stav rezistence Streptococcus pyogenes v ČR vůči erytromycinu a klindamycinu. Stěry z krku, data PSMR ERY CLI 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2023;24(5):291-298 / www.pediatriepropraxi.cz 294 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Aktualizace doporučení pro antibiotickou léčbu akutního bakteriálního zánětu středouší v dětském věku s údaji z let 2007 až 2009, 6 až 8 let po zavedení PCV7 v USA ukázala, že kmeny PCV7 STPN prakticky zmizely z tekutiny středního ucha dětí s OMA, které byly očkovány. Frekvence izolace non-PCV7 sérotypů STPN z tekutiny středního ucha se však celkově zvýšila. Zavedením vakcíny PCV13 se složení sérotypů, způsobujících OMA, opět mění. Dochází k podobné situaci jako u předchozí vakcíny. K podobným změnám dochází i u HAIN. Vakcinace proti typovatelnému Hib výrazně změnila četnost invazivních hemofilových onemocnění. Ve vyspělých zemích dosahovala četnost onemocnění 20–60/100 000 dětí ve věkové skupině do 5 let věku. Po zavedení imunizace konjugovanými Hib vakcínami došlo k poklesu počtu invazivních hemofilových onemocnění o 70–95%. Imunizace pneumokokovou konjugovanou vakcínou snižuje výskyt OMA v různé míře. Výskyt OMA způsobený sérotypy přítomnými ve vakcíně byl významně snížen nebo zcela vymizel, celková účinnost vakcín je ale omezená – 6% snížení počtu OMA, 6% snížení předpisu ATB, očkování má ale výrazný efekt na recidivy OMA a nutnost operace (zavedení tlak vyrovnávajících trubiček – TVT). Nejobjektivnější výsledky v Česku a na Slovensku po začátku očkování vakcínou PCV10 dává studie POET, protože sekret byl odebírán přímo ze středouší pomocí tympanocentézy (stříkačky s jehlou, kdy je nutné propíchnout bubínek). Výsledky: Streptococcus pneumoniae 58 %, Haemophilus influenzae 21 %, Moraxella catharrhalis 10 % a 11 % ostatní (11). V novější retrospektivní studii IFCOR Brno 2019–2022 i v dřívějších studiích v ČR je stále na prvním místě v počtu původců OMA STPN. Rozdíl je v postcovidovém období – na druhém místě STPY a na třetím místě HAIN. MOCA 0. Zajímavý je výrazný nárůst STPY v roce 2022, zejména v jeho druhé polovině. Tento nárůst pokračuje i v roce 2023 (Graf 3) (9). Antibiotická rezistence Po celou dobu probíhajících změn v souvislosti s očkováním se zároveň mění i počet infekcí způsobených rezistentními bakteriemi. Problém ATB rezistence nesouvisí s očkováním, ale byl akcelerován počátkem 90. let nárůstem spotřeby ATB po uvolnění kvalifikované regulace jejich užívání. Podle podrobných údajů analyzujících kvantitativní a kvalitativní parametry převažuje v ČR vysoká spotřeba širokospektrých antibiotik zahrnujících aminopeniciliny v kombinaci s inhibitorem beta-laktamázy, makrolidy a cefalosporiny, pro kterou není v komunitní praxi zdůvodnění. Z dat Národní referenční laboratoře pro antibiotika vyplývá, že Streptococcus pneumoniae, který je hlavním původcem u akutních bakteriálních respiračních infekcí, včetně komunitní pneumonie, je dlouhodobě a velmi dobře citlivý k antibiotiku první volby fenoxymetylpenicilinu. Zatímco rezistence k základním antibiotikům je v komunitní oblasti v ČR u většiny patogenů nízká, stoupá rezistence především k alternativním antibiotikům: makrolidy, amoxicilin/klavulanát, cefuroxim, fluorochinolony (Graf 4., Graf 5.). Státní zdravotní ústav (SZÚ) spolu s Norwegian Institute of Public Health realizuje projekt, jehož cílem je zastavení nárůstu spotřeby ATB v komunitní oblasti. K tomu by měla přispět i nová doporučení pro ambulantní terapii infekcí, která respektují moderní zásady ATB preskripce s ohledem na epidemiologickou situaci v rezistenci jednotlivých infekčních agens v České republice (ČR). Smyslem aktualizace je na základě nejnovějších podkladů poskytnout informace o možnostech léčby zohledňující zpomalení nárůstu antibiotické rezistence. Léčba OMA Obecně (12) ANTIBIOTIKA NEPODÁVAT: tzv. ww (watchfull waiting – bdělé sledování) ATB nepodávat – virová (katarální) OMA, otoskopicky jen překrvený bubínek s patrnou prominencí processus brevis. Pokud je processus brevis mallei patrný, pak jde o virovou OMA, léčba symptomatická – analgetika celkově (paracetamol, ibuprofen), analgetika lokálně. ATB nepodávat – lehký průběh u dítěte nad 2 roky – pacient celkově v dobrém stavu, bez teploty nebo jen subfebrilie, pokud je mírný výtok, pak sledování bez ATB, výtok by neměl trvat déle než 3 dny (vždy stěr ze zvukovodu). Další kontrola: za 2–3 dny nebo při náhlém zhoršení stavu dříve. ANTIBIOTIKA NASADIT VŽDY: těžký průběh (teplota více než 39 st., výrazná bolestivost, celkový stav (schvácenost, únava…) děti do 2 let věku (i jednostranná virová katarální OMA!) spontánní perforace OMA – se středně těžkým nebo těžkým průběhem, odebrat stěr ze zvukovodu přetrvávající bolest při adekvátní analgetické léčbě recidivující suppurativní OMA Mb. Down, rozštěp patra dítě s imunodefektem, aktivní imunoterapií známky komplikací (akutní mastoiditis…) kochleární implantát V naprosté většině případů při typickém náhlém vzniku akutní OMA původce neznáme, stěr přímo ze středoušní dutiny je možný jedině tympanotomií (propíchnutím bubínku a odsátím tekutiny ve stříkačky). Běžně se toto vyšetření neprovádí, je bolestivé a pro pacienta rizikové. Provádí se spíše experimentálně, Graf 5. Rezistence respiračních patogenů v ČR. Zdroj: SZÚ Rezistence (%) S. pyogenes ERY S. pneumoniae PEN S. pneumoniae ERY H. influenzae AMP 25 20 15 10 5 0 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=