PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2023;24(6):398-402 / www.pediatriepropraxi.cz 400 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Diagnostický význam postnatální dynamiky interleukinu-6 u předčasně narozených novorozenců gestační stáří, způsob porodu, ATB podaná matce prenatálně, předčasný odtok plodové vody (PPROM), sepse a asfyxie. Popřípadě zjistit, zda lze z pupečníkové hodnoty predikovat hodnotu periferní. Naše studie se týkala procesu diagnostiky časné novorozenecké sepse. Pacienti a metody Pacienti Do studie byli zahrnuti novorozenci narození před ukončeným 35. týdnem gestace, u kterých se zdařil odběr dostatečného množství pupečníkové krve. Metody Prospektivní studie probíhala od dubna 2016 do srpna 2018 na Jednotce intenzivní a resuscitační péče Novorozeneckého oddělení Fakultní nemocnice Olomouc. Odběr pupečníkové krve byl proveden standardně z pupečníkové arterie těsně po vybavení placenty, odběr krve z periferní žíly novorozence byl proveden do 2 hodin od porodu. Hodnoty IL-6 byly stanoveny na analytickém systému Cobas 8000 (výrobce Roche/Hitachi). Použita byla kvantitativní metoda „ECLIA“ (= elektrochemiluminiscenční imunostanovení). K analýze vzorku nebylo třeba zvláštního odběru. Vyšetření byla provedena z materiálu získaného pro odběry prováděné standardním způsobem dle zvyklostí pracoviště. Doplnění vyšetření bylo v souladu s informovaným souhlasem stvrzeným zákonnými zástupci dítěte. Statistické metody Pro srovnání spojitého znaku (hladina IL-6 či její logaritmus) mezi dvěma skupinami pacientů jsme použili neparametrický KruskalWallisův test. Tento test je pro dvě skupiny ekvivalentní Wilcoxonovu testu. Neparametrický test jsme volili díky výrazné nenormalitě hladin IL-6 a také proto, že jeho výsledek závisí na pořadí hodnot v obou skupinách, lze tedy lépe přecházet mezi původními hodnotami a jejich logaritmy. Pro predikci (na úrovni logaritmů obou hladin) jsme použili standardní lineární regresi. Všechny testy proběhly na hladině 0,05. Výsledky Párový odběr se podařil zrealizovat u 73 novorozenců. Průměrné gestační stáří bylo 32 + 0 týdnů gestace, průměrná hmotnost byla 1 740 g. Z celkového počtu 73 novorozenců bylo 36 rozeno císařským řezem, 3 novorozenci byli po porodu asfyktičtí s potřebou kardiopulmonální resuscitace a 16 novorozenců bylo léčeno antibiotiky pro časnou novorozeneckou sepsi. 42 matek dostalo prenatálně či perinatálně antibiotika a u 35 rodiček byla předčasně odteklá plodová voda. Tato demografická data uvádí tabulka 1. Tabulka 2 uvádí naměřené hodnoty interleukinu-6 v pupečníkové a periferní krvi. Jak vidíme, hodnoty v periferní krvi jsou mnohonásobně vyšší než hodnoty v krvi pupečníkové. Průměrná hodnota IL-6 v pupečníkové krvi byla 16,88 ng/l, v krvi periferní 288,93 ng/l. Medián v krvi pupečníkové byl 6,5 ng/l, v krvi periferní 56 ng/l. Minimální naměřená hodnota interleukinu-6 v pupečníkové krvi byla 1,7 ng/l, maximální hodnota 984,7 ng/l. Nejnižší hodnota IL-6 zaznamenaná v periferii byla 4,7 ng/l, oproti maximu, které dosáhlo v jednom případě až 11 932 ng/l. Mezi prvním (pupečník) a druhým (periferie) měřením IL-6 byl zjištěn signifikantní rozdíl (p < 0,001). Medián prvního měření je 6,5 ng/l, medián druhého měření je 56 ng/l, nárůst je téměř desetinásobný. Grafické znázornění vidíme na grafu 1. V další analýze jsme se soustředili na možnou závislost vzrůstu IL-6 v periferní krvi oproti jeho hodnotě v krvi pupečníkové na dalších proměnných (předčasně odteklá plodová voda, ATB podaná matce před porodem, císařský řez, poporodní asfyxie, sepse). Vzrůst hladiny IL-6 jsme definovali jako log(IL6_perif) – log(IL6_pup). Vzrůst hladiny interleukinu-6 není na zmíněných faktorech statisticky závislý (graf 2–6). Není závislý na tom, zda předčasně odtekla plodová voda (p = 0,5), na ATB podaných matce prenatálně (p = 0,14), na způsobu porodu (p = 0,75), na asfyxii (p = 0,10), ani na sepsi (p = 0,16). Diskuze a závěr Novorozenecké sepse jsou stále palčivým tématem a jedním z hlavních výzkumných témat v odborném neonatologickém světě. Problém v časném rozpoznání septického novorozence tkví převážně v nezralém imunitním systému předčasně narozeného novorozence a v nespecifickém klinickém obraze. Dalším problémem je množství krve nutné k biochemickému zpracování. Objem krve nezralého novorozence činí asi 80 ml/kg tělesné hmotnosti. Vzhledem ke zranitelnosti těchto nejmenších pacientů je snaha všech ošetřujících lékařů volit přístupy co nejméně invazivní. V diagnostice časné novorozenecké sepse by odběr pupečníkové krve mohl nahradit odběr z periferní krve, který se provádí v prvních hodinách života. Proběhla řada studií, ve kterých se autoři zaměřili na pupečníkový IL-6 jakožto diagnostický nástroj novorozenecké sepse. Ve všech těchto studiích měl pupečníkový interleukin-6 u septických novorozenců zvýšené hodnoty. Nebrali ale v úvahu dynamiku tohoto cytokinu. Používali stejné cut-off hodnoty jako v periferní krvi (12, 16–23). Studie, která porovnává pupečníkové a periferní hodnoty IL-6 u zdravých a septických novorozenců, je studie týmu indických lékařů z roku 2013. Periferní krev byla odebrána v okamžiku vzniku klinických známek sepse. U zdravých kontrol čas není definován. Přesný čas odběru periferní krve neznáme. U septických novorozenců byla elevace IL-6 v pupečníkové i periferní krvi ve srovnání se zdravými kontrolami přibližně desetinásobná. Limitací je i u této studie používání stejných cut-off hodnot pro pupečníkovou i periferní krev (24). Ve studii italských autorů z roku 2011 se zaměřili na referenční rozmezí postnatálních hodnot IL-6 při narození, ve 24. a 48. hodině života. Do studie zahrnuli 148 novorozenců narozených po ukončeném 35. týdnu gestace. Tito Tab. 1. Demografická data sledované kohorty průměrné gestační stáří průměrná hmotnost počet PPROM počet ATB matce počet SC počet asfyxií počet sepsí 32 + 0 1 740 g 35 42 36 3 16 Tab. 2. Průměrné, maximální a minimální hodnoty IL-6 z pupečního a periferního odběru. Hodnoty jsou udávány v ng/l průměr medián minimum maximum pupečníková krev 16,88 6,5 1,7 984,7 postnatální odběr 288,93 56 4,7 11 932
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=