PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2023;24(6):411-415 / www.pediatriepropraxi.cz 412 SDĚLENÍ Z PRAXE Juvenilní spondyloartritida/sakroiliitida (dříve nazývaná Bechtěrevova nemoc) se zaměřením na časnou diagnostiku a terapii – kazuistiky a shrnutí pro praxi periferní artritida s typickými projevy (otok, proteplení, omezená hybnost, bolest, event. spíše výjimečně zarudnutí nad kloubem). Jen u části nemocných jsou zvýšeny zánětlivé markery. U axiální SpA je přítomna bolest zad trvající déle než 3 měsíce, pro periferní artritidu jako chronický zánět označujeme proces trvající 6 a více týdnů. ERA se nejčastěji projevuje artritidou. Druhým nejčastějším klinickým projevem u dětí je entezitida, zánět v místech úponů šlach a vazů ke kosti, který bývá obvykle lokalizován v oblasti paty, chodidla a kolem kolenní čéšky. K nejběžnějším obtížím patří bolest (ev. prosáknutí) v těchto místech. Diagnostika entezitid může být obtížná. Diferenciální diagnostika spondyloartritidy – infekce Diferenciální diagnostika infekcí jako příčin artritidy je přehledně zpracována jinde (3). Upozorňujeme zde na Mycobacterium tuberculosis, která může být neobvyklou příčinou septické monoartritidy, ale také spondylodiscitidy. Zvláště při aktuální epidemiologické situaci s narůstající migrací obyvatelstva je na tohoto původce potřeba myslet, a to především u neočkované populace. Spondylodiscitidy mohou mít dramatický průběh s výraznými bolestmi, pacienti jsou obvykle léčeni ve spolupráci neurologů, revmatologů a ortopedů. Lymeská artritida způsobená Borrelií burgdorferi představuje jeden z projevů Lymeské boreliózy, nazývané také Lymeská nemoc. Projevuje se typicky rekurentní oligoartritidou velkého kloubu (nejčastěji kolene). V rámci časné formy Lymeské boreliózy se vyskytují artralgie. Několik měsíců po léčbě časné formy Lymeské boreliózy (obvykle kožního postižení ve formě erytema migrans) se mohou rozvinout různé revmatologické muskuloskeletální projevy, nejčastěji artritida periferních kloubů, vzácněji myozitidy, entezitidy či spondylartropatie. Asi u 10 % pacientů s Lymeskou artritidou adekvátně léčených antibiotiky se rozvine postantibiotická Lymeská artritida (1–4). Rovněž septická artritida kyčlí může mít jako projev bolesti zad, zvláště u mladších dětí, které nedokáží přesně bolest lokalizovat a popsat (1–13). Diferenciální diagnostika bolestí zad – neinfekční příčiny Bolesti zad mohou signalizovat maligní onemocnění (solidní tumor, ev. metastázu nebo hematologické maligní onemocnění). Tehdy je indikováno je kombinované zobrazovací a laboratorní vyšetření a neodkladná konzultace specialisty onkologa či hematologa (1, 3, 13). K vyloučení malignity je nezbytná důkladná anamnéza (včetně dotazů na přítomnost zvýšené teploty, váhového úbytku, nočního pocení, nočních bolestí). Ve všech věkových kategoriích je nutné kompletní klinické vyšetření dítěte, včetně hybnosti páteře a neurostatusu. Z laboratorních vyšetření jsou obvykle potřeba krevní obraz a manuální diferenciální rozpočet, CRP, FW, alkalická fosfatáza, laktátdehydrogenáza, kyselina močová, renální a jaterní testy, vyšetření moče chemicky a sediment. V případě nejasností je vhodné konzultovat hematologa či onkologa ještě před provedením laboratorních vyšetření. Přítomnost trvalé bolesti, noční bolesti, kořenové bolesti, abnormální neurologické nálezy či klinická podezření na infekční nebo neoplastickou etiologii vyžaduje doplnění zobrazovacích vyšetření. Naopak v případě nepřítomnosti uvedených varovných klinických signálů (tzv. „red flags“) zobrazovací vyšetření není rutinně indikováno. Vyšetřovací algoritmus vstupně zahrnuje předozadní a laterální radiogram vestoje. Pokročilé zobrazovací metody, jako je MRI či techneciový kostní sken, jsou určeny pro případy s negativním radiogramem a přítomnými výše uvedenými klinickými „red flags“ (5). Další příčiny bolestí zad představují úrazy, nespecifické bolesti, svalové bolesti, spondylolýza/spondylolistéza, Scheuermannova choroba (juvenilní kyfóza), hernie disku, degenerativní onemocnění meziobratlových plotének, skolióza. Z metabolických kostních onemocnění se jedná o osteoporózu (nejčastěji sekundární při jiných onemocněních, dále osteoporózu indukovanou glukokortikoidy, ev. vzácnou juvenilní idiopatickou osteoporózu) a osteogenesis imperfekta (1, 3, 6, 13). Tito pacienti jsou léčeni traumatology, ortopedy, neurology, neurochirurgy, osteology, fyzioterapeuty, v některých případech i v ambulancích bolesti. Mezi revmatologické příčiny bolesti zad náleží JIA, systémový lupus erythematodes, smíšená onemocnění pojiva, juvenilní dermatomyozitida a vaskulitidy (1, 3, 13). Z imunitně podmíněných onemocnění se může vyskytnout artritida spojená s nespecifickým střevním zánětem (IBD – related Tab. 1. Podskupiny JIA (podle 1) I. Systémová forma – artritida jednoho nebo více kloubů doprovázená nebo předcházená každodenní horečkou (≥ 39 °C 1–2× denně s poklesem na ≤ 37 °C) po dobu nejméně 14 dní doprovázenou jedním nebo více z následujících: prchavý erytematózní exantém generalizovaná zvětšení lymfatických uzlin hepatomegalie a/nebo splenomegalie serozitida II. Oligoartrikulární forma – postihující ≤ 4 klouby v prvních šesti měsících perzistující – počet postižených kloubů zůstává ≤ 4 extendovaná – počet postižených kloubů se po šesti měsících zvyšuje III. Polyartritida RF negativní – artritida postihující 5 a více kloubů během prvních šesti měsíců, test na RF je negativní IV. P olyartritida RF pozitivní – artritida postihující 5 a více kloubů během prvních šesti měsíců, test na RF pozitivní 2× a více v rozmezí minimálně tří měsíců V. Psoriatická artritida – artritida a psoriáza nebo artritida a minimálně 2 z následujících: daktylitida dolíčkování nehtů nebo onycholýza psoriáza u příbuzných 1. stupně vylučujícím faktorem je pozitivita RF VI. Artritida s entezitidou – artritida a entezitida nebo artritida/entezitida a minimálně 2 z následujících: přítomnost nebo historie citlivosti SI kloubů a/nebo lumbosakrální bolesti začátek artritidy u chlapců starších 6 let pozitivita HLA B27 rodinný výskyt ankylozující spondylitidy, artritidy s entezitidou, sakroiliitidy s IBD, reaktivní artritidy nebo akutní přední uveitidy u příbuzných 1. stupně akutní symptomatická přední uveitida VII. Nediferencovaná forma – artritida, která nesplňuje kritéria žádné kategorie nebo splňuje kritéria dvou nebo více uvedených kategorií RF – revmatoidní faktor, SI – sakroiliální
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=