www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2023;24(6):411-415 / PEDIATRIE PRO PRAXI 413 SDĚLENÍ Z PRAXE Juvenilní spondyloartritida/sakroiliitida (dříve nazývaná Bechtěrevova nemoc) se zaměřením na časnou diagnostiku a terapii – kazuistiky a shrnutí pro praxi arthritis), mívá projevy axiální i periferní. Axiální artritida se projevuje sakroiliitidou s přítomností nebo bez spondylitidy (7). Z autoinflamatorních nemocí je potřeba do diferenciální diagnostiky zahrnout chronickou rekurentní multifokální osteomyelitidu (CRMO) (1, 3, 14). Je zde vhodné zmínit, že bolest lokalizovaná do končetin, svalů a kloubů je v dětském věku poměrně častá: u 4–30 % zdravých dětí (3), u mnoha z nich mohou být bolesti zad způsobeny např. nesprávným sedavým životním stylem nebo nevhodnou zátěží (1–3). Důvody pro časné odeslání k revmatologovi jsou symptomatické dítě s pozitivní rodinnou anamnézou (RA) nemocí asociovaných s HLA B27 (ankylozující spondylitida, ERA, sakroiliitida u nespecifického střevního zánětu, reaktivní artritida, akutní přední uveitida), ranní ztuhlost, zvýšené zánětlivé znaky, pozitivita HLA B27 doprovázená klinickými potíži. Naopak izolovaná HLA B27 pozitivita není důvodem revmatologického vyšetření. Vyšetření HLA B27 u asymptomatických dětí s pozitivní RA není indikováno. Juvenilní idiopatická artritida – entezopatická forma Juvenilní idiopatická artritida (JIA) představuje nejčastější systémovou nemoc pojiva v dětském věku. Jedná se o onemocnění s projevy chronické artritidy. Současná klasifikační kritéria JIA zahrnují: 1. věk < 16 let, 2. artritida jednoho nebo více kloubů, 3. trvání nemoci aspoň 6 týdnů, 4. typ dle průběhu v prvních 6 měsících: a. polyartritida: ≥ 5 postižených kloubů, b. oligoartritida: < 5 postižených klubů, c. systémový začátek: artritida s charakteristickou horečkou, 5. vyloučení jiných příčin artritidy. Tato diagnóza dle současné ILAR klasifikace zastřešuje 7 podtypů (Tab. 1). Zatímco nejčastější (50– 80 %) je oligoartikulární forma, méně častá entezopatická forma (ERA) má zastoupení pouze 8,6–18,9 % ze všech podtypů JIA. Častější výskyt ERA je popisován v jihovýchodní Asii. Průměrný věk při diagnóze ERA je 10–13 let (s rozpětím 2,8 až 17,6 let), u tohoto podtypu je výskyt častější u mužského pohlaví. Hlavní rizikový genetický faktor je pozitivita HLA B27 (1). Zatímco diagnóza ostatních podtypů JIA je založena především na klinickém nálezu, v případě ERA hrají nezastupitelnou roli i zobrazovací vyšetření a laboratorní nález HLA B27. JIA obecně může být charakterizována postižením kteréhokoliv kloubu, včetně nártu a temporomandibulárního kloubu. V případě ERA může být postižení axiální a periferní, jak bylo zmíněno dříve. Klinicky se artritida projevuje ranní ztuhlostí a v případě postižení dolních končetin a páteře narušením mechaniky chůze (1). U ERA mohou být přítomny zcela normální laboratorní parametry, včetně CRP a sedimentace erytrocytů (FW). Po vyloučení infekcí, malignit a dalších příčin je nutné okamžité zahájení terapie konvenčními DMARDs (sulfasalazinem při ERA s periferní artritidou, či metotrexátem), při jejich nedostatečném efektu časné podání biologické léčby (1, 3, 11, 12). Děti se všemi podtypy JIA patří jednoznačně do péče dětského revmatologa. Recentní práce popisující švýcarskou a francouzskou kohortu dětí s JIA ukázala, že ERA je statisticky významným prediktorem pozdnějšího vyšetření dětským revmatologem. Stejná práce jako další prediktor pozdnějšího vyšetření popsala návštěvu ortopeda (15). Níže referované kazuistiky 2 a 3 ilustrují, že zmíněné faktory hrály roli i u našich pacientů. Kazuistika 1 Pětiletá dívka s anamnézou pádu na hýždě v dětském bazénu v červenci 2018 byla odeslána ortopedem v listopadu 2018 k došetření za hospitalizace pro post-kontuzní změny na pravé kyčli, zjištěné magnetickou rezonancí (MRI). Již před hospitalizací bylo konstatováno zlepšení stavu, potíže/bolesti byly pouze občas po zátěži, za hospitalizace měla dívka lehkou rýmu. Potížím s pohybovým systémem předcházel na jaře 2018 lehčí respirační infekt. Osobní i rodinná anamnéza byly bez pozoruhodností. Při fyzikálním vyšetření byly zjištěny rhinolalie, kariézní mléčný chrup, na muskuloskeletálním systému pouze odstávající lopatky. Chůze a hybnost páteře byly normální. Laboratorně byla lehce vyšší FW 17 mm/h, CRP a krevní obraz byly normální, byla zjištěna HLA B27 pozitivita. Dívku vyšetřil dětský revmatolog, a byla provedena vyšetření k vyloučení infekcí a malignity. Klinické, imunologické a další laboratorní nálezy ukazuje Tab. 2. Oftalmolog vyloučil uveitidu. Na výše zmíněném MRI z listopadu 2018 byly popsány na STIR sekvenci hypersignální okrsky kosti kyčelní a massa lateralis kosti křížové, malé množství tekutiny v sakroiliakální štěrbině a při jejím kaudálním okraji. Nález byl hodnocen jako velmi pravděpodobný stav po nedislokované fraktuře či fisuře. Pro anamnézu traumatu byla diferenciální diagnostika směrována k posttraumatickým změnám a dívce byla doporučena suplementace vitaminu D a NSAIDs dle potřeby. Pro nově zjištěnou autoimunitní thyroiditidu se strumou byla endokrinologem indikována suplementace levothyroxinem. Na kontrolním MRI v březnu 2019 trval nález pravostranné sakroiliitidy (Obr. 1). Stav pacientky se zhoršil, stěžovala si na bolesti zad. Klinicky v té době již bylo přítomno omezení hybnosti páteře (patologická Schoberova distance, oploštění ThS přechodu), poklepová bolestivost páteře a šetření obou nohou. Trvala lehká elevace FW 18mm/h, CRP a krevní obraz byly normální. I přes suplementaci byla hladina 25-hydroxyvitaminu D snížená (53,2 nmol/l). Vstupně byla hraniční ANA homogenní typ, při další kontrole již hodnota negativní. Byla stanovena diagnóza JIA – spondyloartritida dle klasifikačních kritérií ASAS (Assessment in SpondyloArthritis International Society) (1). Tato onemocnění jsou dle současné klasifikace ILAR řazena mezi artritidy spojené s entezitidou (ERA). Bylo doporučeno pokračovat v léčbě NSAIDs, byla zvýšena dávka vitaminu D a v polovině dubna 2019 zahájena léčba chorobu modifikujícím lékem – metotrexátem. S ohledem na trvání klinických Obr. 1. MRI nález sakroiliitidy
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=