www.solen.cz | www.pediatriepropraxi.cz | ISSN 1213-0494 | Ročník 24 | 2023 Pediatrie pro praxi 2023 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Asymptomatická bakteriurie Funkční tiková porucha: hromadná nákaza ze sociálních sítí? Arteriální hypertenze u dětských pacientů Enterobius vermicularis – vektor obtížně diagnostikovatelné střevní trichomonády Dientamoeba fragilis? Nová metoda měření krevního tlaku v ordinaci lékaře – automatický klinický TK Cow´s Milk-related Symptom Score – je něco nového? Diagnostický význam postnatální dynamiky interleukinu-6 u předčasně narozených novorozenců Etiologie kopřivky v pediatrii SDĚLENÍ Z PRAXE Vzácný případ tularemie u malého dítěte Juvenilní spondyloartritida/sakroiliitida (dříve nazývaná Bechtěrevova nemoc) se zaměřením na časnou diagnostiku a terapii – kazuistiky a shrnutí pro praxi Vliv břišní diastázy na biomechanické parametry dolní končetiny u dětí mladšího školního věku
PŘEDPLATNÝM ČASOPISU NA ROK 2024 ZÍSKÁTE 6 čísel ve vaší schránce — Tematická suplementa — Čtení na tabletech, PC a telefonech — Přístup do archivu časopisu on-line OBJEDNÁVEJTE www.pediatriepropraxi.cz predplatne@solen.cz 585 204 335 Z CENY PŘEDPLATNÉHO SLEVA let s vámi 1 900 Kč VAŠE CENA 1 425 Kč ÚHRADA DO 15. 12. 2023
www.pediatriepropraxi.cz PEDIATRIE PRO PRAXI 363 SLOVO ÚVODEM MLADÍ PRAKTIČTÍ LÉKAŘI, NASTUPTE DO SLUŽEB! Mladí praktičtí lékaři, nastupte do služeb! Československo 1972: Mladá dětská lékařka vykonává službu na dětské pohotovosti v okresním městě. Její kolegyně pracuje v ambulanci, ona sama má povinnost objíždět pacienty, jejichž rodiče přivolají lékařskou pomoc domů. Ve 23.15 je právě na cestě k rodině, která bydlí 15 km od města v horách. Hustě sněží, cesta trvá dlouho, řidič sanitky má obtíže ji k pacientovi dopravit. Konečně jsou na místě. Před nehostinně vypadajícím domem nikdo nečeká, zvonek nefunguje. Lékařka vstupuje do domu a tápe ve tmě po schodech. Konečně nachází správné dveře a rodiče ji pouštějí do bytu. Oba sledují seriál v televizi, sdělují lékařce, že jejich tříleté dítě má horečku. Dívenka vypadá spokojeně, lékařka měřením zjišťuje teplotu 37,3 °C. V málo komfortních podmínkách dítě pečlivě vyšetřuje, stanovuje diagnózu zánětu nosohltanu, doporučuje rodičům léčbu, z brašny jim rovnou vydává antipyretika a doporučuje kontrolu u praktického pediatra v průběhu dne. Rodiče se vracejí k televizi, lékařka s řidičem odjíždí. Pracuje každý všední den od 8 ráno do čtyř odpoledne, každý měsíc má 3 služby ve všední den a jednu o víkendu. Svou mladší, devítiměsíční dcerku dává přes den do jeslí. Dnes ráno ji tam bude muset odvézt manžel. Lékařka s rodinou bydlí v malém bytě v panelovém domě. V okolí domu je bahno a zatím chybí chodníky, v bytě netěsní dvě okna a zatím teče jen studená voda. Přesto jsou šťastní, že se ho konečně dočkali. Na letní dovolenou pojedou do českých hor, budou bydlet ve stanu, hotely jsou drahé a nabídka je malá. Nyní je půl druhé ráno a sanitka se pomalu blíží zpět k nemocnici, kde je pracoviště pohotovosti. Lékařka se na místě dozvídá, že je čekají další dva výjezdy. Loučí se s myšlenkou na spánek, byť krátký. Její kolegyně zatím ošetřila všechny děti, které dorazily na místo, čekárna je prázdná. V „socialistickém“ státě musí být lékařská péče zajištěna všem a lékařům je tento režim nařízen, nemohou počítat s odpočinkem. Lékařka se v 6 hodin ráno stihne vysprchovat a k smrti unavená odchází do své ordinace. Záleží jí na tom, aby se všem dětem dostalo potřebné péče. Ale takto je to skoro nelidské. Něco se musí změnit. Česká republika 2023: Je 23.15, sobota večer. Čekárna dětské pohotovosti je plná, další rodiče s nemocnými dětmi čekají na ulici. Některé děti pláčou, rodiče jsou nervózní, hádají se o pořadí. Sestra pravidelně vychází do čekárny a snaží se děti třídit podle závažnosti, v případě nutnosti volá lékařku. Ta je v práci od 7.00 ráno, ošetřila už 107 dětí. Přesto se dětem ošetření nedostává dost rychle. Lidé v čekárně slovně útočí na sestru, v ambulanci pak vyčítají lékařce, že s dítětem čekali dvě hodiny. Lékařka nikomu nevysvětluje, že od tří odpoledne nic nejedla. Snaží se co nejrychleji pomáhat dalším dětem. Její směna měla končit v 19.00, ale na noční směnu se nikdo nepřihlásil. Lékařů do služeb je zoufale málo. Kde všichni jsou? Ve svobodném státě někteří soukromí lékaři dávají přednost svému maximálnímu komfortu a zajištění kvalitní péče dětem je tím významně omezeno. Jedna z těch, které by ji mohly vystřídat, mladá praktická dětská lékařka, pracuje přes týden ve své soukromé ordinaci. Nemocným dětem se obvykle věnuje dopoledne, odpoledne provádí preventivní prohlídky, pokud jsou nějaké děti objednány. Končí obvykle nejpozději ve dvě odpoledne, pak odjíždí domů. Bydlí v pěkném rodinném domě v klidné čtvrti. Na letní dovolenou pojedou na Maledivy. Prý je tam krásný písek a přímo na pláži míchají dobré drinky. A dnes, v sobotu, uspořádali na zahradě grilování. Starost o to, kdo právě teď pracuje v ordinaci dětské pohotovosti a stará se o děti i z její ordinace, si nepřipouští. Sama už neslouží řadu let – je to tak příjemné, spát každou noc ve své posteli, mít volný každý víkend a všechny svátky! A pojišťovny jí platí za práci ve všední den dost, žádné „drobné“ za práci v noci či o víkendu nepotřebuje. Její kolegyně na pohotovosti právě vysvětluje jednomu otci, že před jeho synkem s rýmou skutečně musí upřednostnit holčičku s vysokou horečkou a známkami krvácení do kůže. Má podezření, že dívenka může mít meningokokovou sepsi. Rychle zařizuje vše potřebné, dívenka odjíždí sanitkou na jednotku intenzivní péče. Za dveřmi čeká 109. dnešní pacient. Tentokrát už opět virová infekce. Lékařka je k smrti unavená. Záleží jí na tom, aby se všem dětem dostalo potřebné péče. Ale takto je to skoro nelidské. Něco se musí změnit. Dovětek: Lékařská pohotovostní služba pro děti (LPS) funguje jako přednemocniční péče, mimo běžnou pracovní dobu praktických pediatrů. Z logiky věci je třeba, aby tuto službu zajistili právě PLDD. Nemocniční lékaři tyto služby pokrýt nemohou, mají i tak příliš mnoho přesčasových hodin v ÚPS službách v nemocnicích. Podle aktuálního průzkumu provedeného mezi poskytovateli LPS však většinu služeb bez účasti nemocničních lékařů není možné obsadit. Většina LPS tak má trvalé problémy se zajištěním služby. Rozsah ordinačních hodin na pohotovostech se proto zkracuje. Většina respondentů vidí příčinu problému v neochotě praktických pediatrů ve službách pomoci. Ti PLDD, kteří slouží, jsou navíc v průměru vyššího věku a postupně odcházejí do důchodu. Mladí praktičtí pediatři, budoucnost pediatrie a kvalita péče o děti v naší zemi záleží do velké míry i na vás. Děti mohou akutně onemocnět kdykoli, nejen v řádné pracovní době a potřebují pak v ordinaci LPS lékaře s vaší kvalifikací. Prosím, přihlaste se do služeb. Díky, Ivan Peychl Pediatrické oddělení, Fakultní nemocnice Bulovka, Praha
PEDIATRIE PRO PRAXI www.pediatriepropraxi.cz 364 OBSAH SLOVO ÚVODEM 363 Ivan Peychl Mladí praktičtí lékaři, nastupte do služeb! PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 367 MUDr. Alexander Kolský, CSc., MUDr. Josef Gut, MUDr. Světlana Najmanová, MUDr. Eliška Bébrová Asymptomatická bakteriurie 372 prof. MUDr. Evžen Růžička, DrSc., doc. MUDr. Eva Malá, CSc., doc. MUDr. Tereza Serranová, Ph.D. Funkční tiková porucha: hromadná nákaza ze sociálních sítí? 380 MUC. Jiří Kodeš, MUDr. Petra Matalová, Ph.D. Arteriální hypertenze u dětských pacientů 385 Mgr. Hana Bílková Fránková, MBA Enterobius vermicularis – vektor obtížně diagnostikovatelné střevní trichomonády Dientamoeba fragilis? 389 doc. MUDr. Mgr. Terezie Šuláková, Ph.D., MUDr. Miroslava Burešová, MUDr. Kristýna Juráková, MUDr. Michal Řepišťák, doc. MUDr. Jan Pavlíček, Ph.D., prof. MUDr. Tomáš Seeman, CSc., MBA Nová metoda měření krevního tlaku v ordinaci lékaře – automatický klinický TK 394 MUDr. Kateřina Bajerová, Ph.D. Cow´s Milk-related Symptom Score – je něco nového? 398 MUDr. Anna Baštan, MUDr. Jan Hálek, Ph.D., RNDr. Tomáš Fürst, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. Diagnostický význam postnatální dynamiky interleukinu-6 u předčasně narozených novorozenců 403 MUDr. Jiří Bufka, MUDr. Jan Schwarz, MUDr. Lenka Vaňková, prof. MUDr. Josef Sýkora, Ph.D. Etiologie kopřivky v pediatrii SDĚLENÍ Z PRAXE 407 MUDr. Lenka Kukrálová, doc. MUDr. Dalibor Sedláček, CSc. Vzácný případ tularemie u malého dítěte 411 doc. MUDr. Kateřina Bouchalová, Ph.D., MUDr. Lenka Frydrychová, MUDr. Veronika Moškořová, MUDr. Zuzana Pytelová, MUDr. Jakub Čivrný Juvenilní spondyloartritida/sakroiliitida (dříve nazývaná Bechtěrevova nemoc) se zaměřením na časnou diagnostiku a terapii – kazuistiky a shrnutí pro praxi 416 Mgr. Martina Minksová, Ing. Bc. Lucie Honzíková, Ph.D., prof. RNDr. Miroslav Janura, Dr., Mgr. Taťána Funioková, Ph.D. Vliv břišní diastázy na biomechanické parametry dolní končetiny u dětí mladšího školního věku
www.pediatriepropraxi.cz PEDIATRIE PRO PRAXI 365 OBSAH KLINICKORADIOLOGICKÁ DIAGNÓZA 420 prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc., MUDr. Bohumil Zálešák, Ph.D., MUDr. Tomáš Tichý, MUDr. Lenka Bakaj-Zbrožková, Ph.D., MUDr. Kamila Michálková Intramuskulární arteriovenózní malformace velkého prsního svalu PRO SESTRY 424 Mgr. Daniela Bartoníčková, Dominika Kohanová, Martina Marková Chybějící ošetřovatelská péče na dětských lůžkových pracovištích v České republice ZAZNĚLO NA KONGRESE 428 MUDr. Zuzana Zafarová Vývoj mikrobiomu trávicího traktu a kvantitativní profil imunitních markerů Váš pomocník při rozhodování o léčbě. Váš spolehlivý partner v oblasti diagnostiky téměř 50 let. Děkujeme Vám za dosavadní spolupráci. Přejeme Vám i Vašim blízkým příjemné prožití vánočních svátků a v roce 2024 mnoho štěstí, spokojenosti a hlavně pevné zdraví. Společnost Aidian
AKREDITACE Účast bude v rámci celoživotního postgraduálního vzdělávání dle Stavovského předpisu č. 16 ČLK ohodnocena kredity pro lékaře. CÍLOVÁ SKUPINA pediatři ODBORNÝ GARANT doc. MUDr. Jan Pavlíček, Ph.D. REGISTRAČNÍ POPLATEK při registraci do 16. ledna 2024 1 500 Kč od 17. ledna 2024 1 900 Kč na místě 2 100 Kč 25% sleva pro lékaře do 35 let POŘADATEL A KONTAKT SOLEN, s. r. o., ve spolupráci s Klinikou dětského lékařství Fakultní nemocnice Ostrava a Lékařské fakulty Ostravské univerzity Mgr. Kateřina Dostálová k.dostalova@solen.cz, 775 855 572 Registrace a další informace na www.pedostrava.cz kongres Pediatrie pro praxi 16. 17. 2. 2024 OSTRAVA MÍSTO KONÁNÍ Clarion Congress Hotel Ostrava Zkrácená 2703, Ostrava – Zábřeh PÁTEK 16. ÚNORA PŘEDBĚŽNÝ PROGRAM 9.00 Zahájení Dětská hematoonkologie odborný garant doc. MUDr. Hubert Mottl, CSc. ◼ Příznaky nádorových onemocnění u dětí – Mottl H. ◼ Aktuální pohled na problematiku infantilního hemangiomu u dětí – Blažek B. ◼ Hodnocení parametrů krevního obrazu u dětí – Kuhn T. ◼ Trombocytopenie u dětí – Ptoszková H., Janhubová V. ◼ Kazuistika – Matznerová G. Aktuality v pediatrii ◼ Bude doplněno Neonatologie odborná garantka MUDr. Hana Wiedermannová, Ph.D. ◼ Riziková ambulance pro novorozence – Podhorányová Z. ◼ Šelest u novorozence – Što ra J. ◼ Kojení po propuštění – jak dál? – Kupková S. ◼ Hyperbilirubinémie – Bučková H. ◼ Kojení a epilepsie matky – Střídová A. Dětská neurologie odborná garantka MUDr. Hana Medřická, MBA ◼ Genetické epilepsie – Novák V., Medřická H., Gřegořová A. ◼ Nová antiepileptika – Novák V., Medřická H., Štěpánová E. ◼ Moderní terapie SMA – Kušniríková Z. ◼ Minifestival kazuistik aneb od symptomů k syndromu a diagnóze – Kušniríková Z., Hrubý O. 18.00 Předpokládaný závěr prvního dne kongresu SOBOTA 17. ÚNORA Právně správně JUDr. Ing. Lukáš Prudil, Ph.D. Mezioborová spolupráce ◼ Bude doplněno Obžerství – sedmý hřích nebo do očí bijící epidemie? prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc. Potravinové alergie odborná garantka MUDr. Simona Bělohlávková
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2023;24(6):367-371 / PEDIATRIE PRO PRAXI 367 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Asymptomatická bakteriurie https://doi.org/10.36290/ped.2023.090 Cit. zkr: Pediatr. praxi. 2023;24(6):367-371 Článek přijat redakcí: 25. 9. 2023 Článek přijat k publikaci: 12. 10. 2023 MUDr. Alexander Kolský, CSc. Klinika dětí a dorostu 3. LF UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha alexander.kolsky@fnkv.cz Asymptomatická bakteriurie MUDr. Alexander Kolský, CSc.1, MUDr. Josef Gut2, MUDr. Světlana Najmanová3, MUDr. Eliška Bébrová4 1Klinika dětí a dorostu, 3. LF UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha 2Dětské oddělení, Nemocnice s poliklinikou, Česká Lípa 3Dětské oddělení, Oblastní nemocnice, Kladno 4Ústav lékařské mikrobiologie, 2. LF UK a Fakultní nemocnice Motol, Praha Asymptomatická bakteriurie (ABU) je opakovaně se vyskytující významná bakteriurie u jedinců s normální anatomií a funkcí uropoetického traktu bez přítomnosti klinických symptomů. Vzdor poznatkům z patofyziologie a mikrobiologie není dosud plně objasněn vztah ABU a infekcí močových cest (IMC). Výskyt ABU v porovnání s IMC je významně nižší. Děti s ABU nevyžadují terapii. V případě antibiotické terapie ABU je možné riziko následné manifestace IMC virulentnějšími kmeny a nárůstu rezistence na antibiotika. Častá je rovněž rekurence ABU. Terapie ABU se dnes doporučuje jen v případě urologických výkonů, při kterých může dojít k poškození sliznice. Klíčová slova: asymptomatická bakteriurie, infekce močových cest, děti, rezistence antibiotik. Asymptomatic bacteriuria Asymptomatic bacteriuria (ABU) is recurrent significant bacteriuria in individuals with normal anatomy and function of the uropoietic tract, and without the presence of clinical symptoms. Despite the knowledge of pathophysiology and microbiology, the relationship between ABU and urinary tract infection (UTI) has not yet been fully elucidated. The incidence of ABU compared to UTI, is significantly lower. Children with ABU do not require therapy. In the case of antibiotic therapy for ABU, there is a possible risk of subsequent manifestation of UTI by more virulent strains and an increase in antibiotic resistence. Recurrence of ABU is also common. Today, ABU therapy is recommended only in the case of urological procedures where mucosal damage may occur. Key words: asymptomatic bacteriuria, urinary tract infection, children, antibiotics resistence. Úvod Asymptomatická bakteriurie (ABU) je opakovaně se vyskytující významná bakteriurie u jedinců s normální anatomií a funkcí uropoetického traktu bez přítomnosti klinických symptomů, nebo s minimálními příznaky (1). Rozumí se tím přítomnost kultivačně prokázané významné bakteriurie (105 a více bakterií v 1 ml moči) stejného bakteriálního kmene nejméně ve dvou nezávislých vzorcích moči ze středního proudu spontánní mikce v odstupu 24 hodin, nejlépe během dvou týdnů (1–3). V případě, že vzorek moči je získaný cévkou, se za významnou bakteriurii považuje 102 a více bakterií v 1 ml moči. Někdy se ABU nazývá též jako asymptomatická močová infekce (2). ABU se vyskytuje ve všech věkových skupinách lidského života. ABU je poměrně častá, ale ne vždy dobře rozpoznávaná, a proto představuje komplikaci ve stanovení správné diagnózy u symptomatické IMC (4). ABU se může vyskytovat u dítěte často delší dobu (5). Mikrobiologie – patofyziologie Močový trakt s výjimkou distální části uretry je sterilní. Bakterie pocházejí obvykle ze střeva, vaginy, anebo z periuretrální oblasti způsobují IMC a ABU vzestupem uretrou do močového měchýře, někdy až do ledvin. Za normálních okolností dochází ke kolonizaci uropoetického traktu bakteriemi při absenci zánětu zřídka. Většina hostitelů má neporušený odtok moči a vysoce efektivní vrozenou imunitní odpověď, která vnímá přítomnost patogenních agens a ničí je, takže močový trakt se stane opět sterilní (5). Bakterie se do močového traktu dostávají proti proudu moči, což usnadňují adhezivní mechanismy motilitou zprostředkovanou bičíky a dalšími adaptačními strategiemi a odolností vůči mnoha složitým antibakteriálním obranným mechanismům. Vrozená imunitní odpověď je aktivována specifickou cestou adhezí zprostředkovanou P-fimbriemi. Exprese P-fimbrií je silně spojena s virulencí, přičemž je exprimována asi u 80 % kmenů způsobujících nekomplikovanou akutní pyelonefritidu, ale pouze u 20 % dětí s ABU (5). Mikrobiologické nálezy u ABU jsou podobné
PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2023;24(6):367-371 / www.pediatriepropraxi.cz 368 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Asymptomatická bakteriurie jako u IMC. Ve studii z Newcastlu byla nejčastěji prokázána E. coli (91,7 %), Klebsiella species (5,2 %), Proteus mirabilis (1,2 %), Streptococcus faecalis, Streptococci ze skupiny B a koaguláza pozitivní Staphylococcus aureus (0,4% v každé této skupině) (6). Původně se myslelo, že kmeny E. coli způsobující ABU jsou méně virulentní, avšak další výzkum odhalil značně variabilní virulence. Kmeny E. coli spojované s ABU, které adherují na epiteliální buňky, mají sníženou prozánětlivou cytokinovou odpověď v porovnání s kmeny způsobujícími IMC (6). U ABU byly prokázány jiné geny, kódující produkci fimbrií, které jsou důležité pro schopnost E. coli proniknout do močového traktu. Vztah mezi IMC a ABU na úrovni jednotlivých kmenů E. coli je špatně definován, což komplikuje naše chápání mikrobiální patogeneze a strategie klinického managementu (7). U ABU je jiná hostitelská reakce ve srovnání se symptomatickou IMC. Experimentální práce prokazují rozdílné koncentrace nukleosidů v purinových cestách. Kombinace změněných bakteriálních charakteristik a reakce hostitele u ABU naznačují, že tento jev by mohl představovat formu komenzálismu, symbiotického vztahu, ve kterém bakterie prospívají a lidský hostitel obvykle nemá ani užitek, ani škodu. Ve skutečnosti intravezikální inokulace modifikovaným kmenem např. E. coli izolované od pacientů s ABU byly s určitým úspěchem použity k léčbě recidivujících IMC u dospělé populace (2). Tvorbu biofilmu in vitro nelze brát jako jednoduchý indikátor virulence nebo probiotického potenciálu. Obecně pozorovaná heterogenita zdůrazňuje výzvu spojit jakýkoli fenotypový znak s klinickou symptomatologií. Dochází ke štěpení glykolipidových receptorů, uvolňuje se ceramid, který aktivuje signalizaci Toll-like receptor 4 (TLR4), což je transmembránový protein, který je důležitý při buněčné signalizaci a aktivaci vrozeného imunitního systému při IMC. Aktivují se též transkripční faktory, jako je interferon regulační faktor 3 (IRF3), spouští se produkce cytokinů a neutrofilů, které zabíjejí bakterie. Ztráta TLR4 redukuje vrozenou imunitní odpověď a podporuje dlouhodobou kolonizaci a ABU. Naopak nefunkční přehnané reakce vedou k závažným IMC. Delece genů (TLR4, myeloidní diferenciační faktor 88/Myd88/ nebo adaptorový protein indukující tvorbu intereferonu β/Trif/) chrání před IMC a infikovaní hostitelé se vyvíjejí při ABU bez důkazu tkáňové patologie. Naproti tomu genové mutace (interferon regulační faktor 3/IRF3/nebo interferon β/IFNβ/ exacerbují akutní pyelonefritidu s následným poškozením tkání. Aktivace TLR4 signalizuje z ní vyplývající produkci mediátorů vrozené imunity včetně cytokinů/chemokinů, které jsou rozhodující pro eliminaci bakterií z močového traktu. Bez TLR4 nedochází k produkci antimikrobiálních peptidů, neutrofily jsou redukovány stejně jako jejich aktivace fagocytózy bakterií, kdy ve druhé vlně zánětlivé buňky odstraňují úlomky tkání z fagocytovaných buněk. Farmakologická nebo genetická inhibice neutrofilů migrace/aktivace ukazuje narušení antibakteriální obrany, což vede ke špatné bakteriální očistě a k výrazné tkáňové patologii. Zdá se, že genetické vady ovlivňující signalizaci TLR4 jsou ochranné a souvisejí hlavně s ABU, což naznačuje, že pouhé snížení účinnosti odstraňování bakterií nevytváří patologickou reakci, když je zablokován zánět tkáně, který patologickou reakci způsobuje. Děti s ABU mají nižší hladinu TLR4 než děti s akutní pyelonefritidou (5). Dnes je možno rozpoznat virulentní uropatogenní kmeny, které mají schopnost vyvolat akutní pyelonefritidu. Zřejmě to způsobují P-fimbrie, které se vyskytují u 70–90 % dětí s akutní pyelonefritidou a až ve 100 % u dospělých s urosepsí (5). Bohužel dosud nelze v klinické mikrobiologii běžně rozlišit kmeny, které způsobují ABU od kmenů, které zapříčiňují IMC. Výskyt ABU u dětí IMC v dětském věku se vyskytují často. Výskyt IMC u dětí závisí na věku a pohlaví. S výjimkou novorozeneckého a časného kojeneckého věku postihují IMC častěji dívky. Předpokládá se, že do 6 let života prodělá jednu epizodu IMC 6,6 % dívek a 1,8 % chlapců. Rekurence IMC je asi 10–30 %. Vzhledem k tomu, že příznaky chorob uropoetického traktu jsou často nespecifické, byly od 50. let 20. století iniciovány screeningové programy, kdy se zjistilo, že asi 1–2 % dětí mělo pozitivní bakteriurii (8–12). Smyslem těchto programů byla detekce IMC. Prevalence ABU je nižší než prevalence IMC. ABU se vyskytuje ve všech věkových skupinách dětského věku, častěji u dívek. Významná je švédská studie z roku 1990, kdy bylo vyšetřeno 3 581 kojenců. Moč na kultivaci byla získána sběrným sáčkem. Vyšetření se opakovalo za 2 týdny, 3 měsíce a 10 měsíců. V případě pozitivního nálezu byla provedena suprapubická punkce. ABU byla prokázána u 2,5 % chlapců a 0,9 % dívek. V této sledované kohortě 1,2 % chlapců a 1,1 % dívek prodělalo akutní pyelonefritidu (11). V turecké studii 2 591 zdravých dětí do 16 let byla zjištěna prevalence ABU u novorozenců 4 %, u kojenců 5,2 %, u předškolních dětí 5,8 %, u žáků základní školy 4,5 % a u žáků druhého stupně 4,8 % (12). Ve screeningu 13 164 školních dívek ve věku 4–18 let v Newcastlu byla zjištěna prevalence ABU 1,9 % (8). Metaanalýza ABU z prací publikovaných v letech 1946–2017 zahrnuje 49 806 dětí pod 19 let. V této metaanalýze mělo 88,3 % dětí E. coli. Prevalence ABU byla u chlapců 0,37 % (95% CI; 0,09–0,82) u dívek 0,47 % (95% CI;0,36–0,59) (10). To odpovídá hodnotě pro ABU bez pyurie 0,18 % (95% CI; 0,02–0,51) a 0,38 % (95 % CI; 0,22–0,58). Nejvyšší prevalence ABU byla u chlapců bez cirkumcize do jednoho roku a u dívek nad dva roky. U chlapců nad jeden rok byla prevalence ABU 0,08 % (95% CI; 0,01–0,37). Pouze v jedné studii byl uveden medián trvání ABU u neléčených dětí, který byl u dívek 2 měsíce (0,5–4 měsíce) a u chlapců 1,5 měsíců (0,25–4 měsíce) (11). Prevalenci ABU ovlivňuje také socioekonomický status a geografická poloha (13). V Egyptě byla ABU zjištěna u školních dětí (6–12 let) u 11,4 % dívek a u 1,6 % chlapců. Přitom tamní chlapci mají rutinně prováděnou cirkumcizi. Ve studii z Newcastlu zcela bez příznaků bylo 24–56 % dětí, 13–21 % dětí mělo v anamnéze IMC. U 10–20% dětí byly zjištěny malé abnormality močového traktu jako kaliektázie, hydronefróza a abnormality ve velikosti ledvin. U ABU byly u 15 % dětí zjištěny jizvy na ledvinách, nové jizvy během sledování však nebyly prokázány. Ve švédské studii bylo sledováno 116 školních dívek tři roky. Jizvy na ledvinách mělo 10 % dívek, 10 % mělo VUR bez jizev ledvin a 78 % dívek bylo bez jizev na ledvinách a bez VUR (14). Nebylo zjištěno vyšší riziko renálního jizvení. Až 15 % pacientů s ABU mělo při vyšetření jizvy, ale tvorba nových jizev není obvyklá. Nebyl zjištěn rozdíl v růstu ledvin mezi léčenými a neléčenými dětmi pro ABU. Zároveň nebyl zjištěn
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2023;24(6):367-371 / PEDIATRIE PRO PRAXI 369 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Asymptomatická bakteriurie signifikantní pokles výskytu symptomatické IMC mezi léčenými dětmi s ABU a kontrolní skupinou. Antibiotická léčba pro děti s ABU nepřináší prospěch (15). Zjistilo se, že trvání ABU nemělo vliv na velikost ledvin, nebo glomerulární filtraci. Nebyly zjištěny rozdíly hodnot středního arteriálního tlaku mezi dětmi s akutní pyelonefritidou a s ABU. Při dlouhodobém sledování školních dívek s ABU dívky měly sice vyšší výskyt symptomatické IMC, ale nebyla u nich prokázána vyšší morbidita. Současné poznatky o ABU dnes vycházejí z prací provedených v 60.–80. letech minulého století. Získané vědomosti jsou stále důležité a dnes prakticky neopakovatelné. V již zmiňované švédské studii autoři ověřovali močové nálezy suprapubickou punkcí (11). Obdobná studie by dnes mohla být jen stěží provedena. Vzdor stáří těchto průkopnických studií není důvod se domnívat, že by incidence nebo výsledky prací o ABU byly dnes jiné (2). Prognóza dětí s ABU je všeobecně optimistická. Udává se, že u 40–50 % dětí během 2–5 let i bez antibiotické terapie ABU vymizí (16). ABU u školních dívek identifikuje pacientky s rizikem rekurentních IMC a jizev na ledvinách, ale jen s malým rizikem snížení renální funkce (17). ABU u dospělých U dospělých se u ABU připouští přítomnost leukocyturie (2). U žen se vyžadují dva po sobě jdoucí stejné nálezy signifikantní bakteriurie. U mužů stačí jeden pozitivní nález. V případě nálezu bakteriurie nižší než je 105 v 1 ml moči je nutno uvažovat o možnosti kontaminace (18). Prevalence ABU dospělých roste s věkem. Mnoho epizod ABU je většinou přechodných, zejména u sexuálně aktivních žen. ABU má asi 3 % žen ve věku 15–24 roků, ale 6–10 % u žen nad 65 let. U mladých mužů je prevalence ABU zanedbatelně nízká, u mužů nad 65 let přesahuje 6 %. ABU se vyskytuje u 4–10 % gravidních žen (téměř dvojnásobek incidence ABU s věkem srovnatelných negravidních žen) (2). Klinická vyšetření u dětí Pro ABU je charakteristická absence klinických příznaků. Při zjištění nálezu ABU u dítěte je nutná podrobná anamnéza se zaměřením na výskyt nejasných teplot a neprospívání. Mohou se zjistit nespecifické příznaky: urgence, bolesti břicha, nyktuyrie, častější močení a denní úniky moči. Bývají symptomy dysfunkce močového měchýře (např. hyperaktivního močového měchýře), po kterých pátráme cílenými otázkami na způsob a frekvenci močení a vyprazdňování stolice (19). U školních dívek se vyskytly asi v 75 % případů příznaky včetně urgencí, častého močení a denních úniků moči. Tyto symptomy po antibiotické terapii neustoupily (15). Potíže může způsobit i střevní dysfunkce včetně urgencí a obstipace. Menší abnormality uropoetického traktu se našly u 10–20 % případů (např. hydronefróza, kaliektázie a změny velikosti ledviny). Zcela bez příznaků bylo 24–56 % případů. Ve studii z Newcastlu prodělalo 13–21 % dětí IMC (165). Základem stanovení diagnózy ABU je opakované vyšetření moči (moč chem. + sed a moč kultivačně) a zároveň sledování klinického stavu dítěte. Nezbytným předpokladem je řádný odběr moči a uvážlivá interpretace močových nálezů. Nalepovací odběrové sáčky nejsou vhodné ke stanovení diagnózy ABU. Tyto sáčky lze použít jen pro testační papírky (dip-sticks) a případně na vyšetření močového sedimentu. V orientaci pomáhá nález nitritů nebo leukocytesterázy jako marker pyurie. Kultivace moči získaná metodou středního proudu má senzitivitu 75–100 % a specificitu 57–100 %. Uropatogen ovlivňuje pyurii, např. při grampozitivní bakteriurii bývá pyurie menší. Děti, které mají v moči Enterococcus sp. Klebsiela sp. a Pseudomonas aeruginosa, měly signifikantně nižší pyurii než děti s E. coli. Pyurie však nemusí být přítomna ani u dětí s IMC. Na druhou stranu je třeba pomýšlet na možnost kontaminace. U konkrétního dítěte s ABU se nabízí otázka, jak podrobně se má dané dítě vyšetřovat. Kromě vyšetření moči je vhodné vyšetření ultrazvukem močového traktu. Výskyt teplot u malých dětí podporuje podrobnější vyšetření. U kojenců a batolat je nutno pomýšlet na možnost vrozené vývojové vady uropoetického systému organického či funkčního typu. Mnohdy je nutné opakované USG vyšetření močového měchýře včetně změření postmikčního rezidua. Terapie ABU Původní názor byl, že močový trakt s výjimkou distální části je sterilní a bakteriurie předchází klinickým příznakům při akutním onemocnění. Prospektivní, randomizované a komparativní studie prokázaly, že antimikrobní terapie ABU nemá pozitivní efekt (2). Terapie ABU nesnížila frekvenci symptomatické IMC. Nebyl zjištěn krátkodobý ani dlouhodobý přínos této léčby. Prokázalo se zvýšené krátkodobé riziko pyelonefritidy. Po antibiotické léčbě dochází v 50–80 % k rekurenci nálezů a naopak i bez terapie ABU spontánně mizí. U ABU bakterie svou přítomností v uropoetickém traktu mají ochranný efekt, protože obsazují receptory na povrchu uroepitelu. Jestliže nízkovirulentní kmen eliminujeme antibiotiky, uvolníme receptory uropoetického traktu pro invazi virulentnějších kmenů, které mohou vyvolat symptomatickou IMC (19). Reinfekce po terapii byly časté mnohdy spojené s nálezem zvýšené bakteriální rezistence. Mladé ženy s ABU by neměly být léčeny, protože ABU může mít protektivní roli v prevenci symptomatických IMC zejména, když se prokáže Enterococcus faecalis. Terapie ABU je spojena s vyšší rezistencí antibiotik, což může být u žen s rekurentní IMC potencionálně nebezpečné. Metaanalýza 1614 dospělých žen neprokázala, že terapie ABU má klinický přínos. Antibiotika eradikovala růst bakterií, ale za cenu většího množství vedlejších účinků než tomu bylo ve skupině, která nebyla léčena (20). Řada terapeutických postupů byla během doby přehodnocena. Pokud má dítě zavedený močový katetr, není to indikace k léčbě. Terapie se zahajuje až při vzniku symptomů lokální či systémové infekce a řídí se doporučeními pro léčbu komplikované IMC. Samostatná bakteriurie, pyurie nebo makroskopický vzhled moči (zápach či zákal moči) nejsou dostatečné argumenty pro stanovení diagnózy IMC. Ani u diabetiků, pacientů s neutropenií, při postižení funkce močového měchýře, po úrazech míchy, nebo před ne-urologickou operací se dnes rutinně screening na ABU nedoporučuje. Na odděleních urgentní medicíny dospělých se mnohdy zahajuje empirická léčba IMC pouze na základě močového nálezu. U řady těchto pacientů se může jednat o ABU. V 27–46 % případů zejména u starších lidí, se indikovala antibiotika, třebaže pacienti neměli příznaky IMC (21). Retrospektivní studie více než 2 700 dospělých pacientů ve 46 nemocnicích prokázala, že ABU léčená antibiotiky nezlepšila
PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2023;24(6):367-371 / www.pediatriepropraxi.cz 370 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Asymptomatická bakteriurie osud pacientů, ale byla naopak spojena s delší dobou hospitalizace (22). Dnes se ABU léčí pouze ve vybraných situacích. Před urologickými endoskopickými výkony (např. cystoskopie, litotrypsie), kde je riziko poškození sliznice, se screening a léčba ABU provádí. Krátkodobá antibiotická léčba se zahajuje 30–60 minut před výkonem (2, 18). Terapie ABU před jinými neurologickými operačními výkony postrádá logiku a není důvodem k odkladu výkonu. Screening a terapie ABU těhotných žen se provádí na počátku gravidity pro riziko předčasného porodu a intrauterinní růstové retardace plodu. U gravidní ženy s ABU je riziko manifestace akutní pyelonefritidy 20–40 %. Antibakteriální terapií se snížilo toto riziko na 1–4 % (2). Terapie gravidních žen je doporučována 4–7denní. U těhotných žen kromě obvyklých bakteriálních kmenů u ABU bývají též kmeny B Streptococcus, zde je již titr 104 a více bakterií v 1 ml moči patologický (18). V poslední době se tyto postupy diskutují, protože metaanalýzy jsou kritické a řada starších studií nebyla dostatečně kvalitních (23). Po transplantaci ledviny je zvýšené riziko symptomatické IMC včetně pyelonefritidy, které je vyšší u žen. Prevalence ABU v prvním měsíci po transplantaci se udává 23–24 %, v dalších měsících 10–17 %, po prvním roce 10–17 % (18). K tomu je nutno přičíst komorbidity, urologické problémy a imunosupresivní terapii. Pacientům po transplantaci se podává obvykle profylakticky kotrimoxasol jako prevence Pneumocystis jirovecii pneumonie po dobu prvních 6 měsíců. V prospektivní studii dětí po transplantaci ledvin do 18 let 39 % dětí prodělalo jednu akutní pyelonefritidu. Děti v době febrilní epizody měly zhoršení funkce štěpu, ale po dvou letech nebyl zjištěn rozdíl mezi dětmi, které prodělaly a neprodělaly febrilní IMC (24). U pacientů po transplantaci jiných orgánů se dnes screening a léčba ABU cíleně nedoporučují (18). ABU diskuze Pojem ABU se užívá od padesátých let minulého století. Přesná příčina ABU není dosud známa. ABU je kontroverzní téma a není mnoho dat na toto téma (25). Sama definice není jednoznačná. Toto vše komplikuje situaci. U ABU má být přítomna jen signifikantní bakteriurie a dítě nemá mít klinické symptomy. Ani v literatuře není jednotný výklad. Řada autorů nemá jednotný názor na hodnocení pyurie. Mnozí včetně pediatrů různou míru pyurie připouštějí (2). Nicolle pyurii připouští, uvádí různou prevalenci pyurie: v soubor školních dívek ve Švédsku 26 %, u předškolních dívek v Kanadě 37% (18). Od průkopnických prací z minulého století, kdy byly děti s ABU dlouhodobě sledovány, se v současné době klinické práce ohledně ABU u dětí téměř neprovádějí. Přitom ABU je poměrně častá, ale ne vždy správně diagnostikovaná a představuje další komplikaci ve stanovení správné diagnózy symptomatické IMC (25). Rozlišení ABU a IMC může činit potíže. Problémy bývají při interpretaci močových nálezů a hodnocení klinických příznaků. U konkrétního dítěte, když pomýšlíme na ABU, je nutno vždy vyloučit IMC. To může být problém zejména u malých dětí, u nichž jsou klinické projevy IMC často heterogenní a nespecifické (26). Klinika IMC v jednotlivých věkových skupinách bývá rozdílná, což ztěžuje diagnostiku (3). U malých dětí, u kterých bývá obtížný odběr moči, mnohdy nelze vyloučit možnost kontaminace moči. ABU může být také mylně interpretována jako IMC, přitom se může jednat o koincidenci s jinou chorobou. Potom dítě může být léčeno, jako by mělo IMC. Ani negativní močový sediment při pozitivní bakteriurii nevylučuje možnost IMC (16). Při bakteriurii grampozitivními organismy bývá pyurie nižší, velká pyurie může dlouhodobě perzistovat u pacientů s ABU (3). Děti s neurogenním močovým měchýřem mají často ABU a zároveň pyurii. Pouze na základě pyurie u těchto dětí nelze rozhodnout zda mají ABU či IMC (26). Vždy je nutno hodnotit klinický stav. V takových případech se nedomníváme, že má smysl ověřovat močový nález katetrizací. Dítě s ABU má být bez klinických příznaků. Drobná symptomatologie se připouští, zejména charakteristická pro IMC dolního traktu. Mohou to být úniky moči, zvláště denní, urgence či zadržovací postoje, které jsou charakteristické pro dysfunkci dolních močových cest. V takových situacích však sterilizace moči pomocí ATB může pomoci ke zklidnění stavu. Hodnocení močových nálezů a klinických projevů u dítěte se závažnou poruchou funkce močového měchýře není snadné. V některých případech může docházet též ke koincidenci ABU s jinou chorobou, což situaci ještě více komplikuje. K tomu může dojít u dítěte s ABU, které je léčeno antibiotiky pro infekci dolních dýchacích cest. Jak hodnotit dítě s nespecifickými příznaky (jako např. horečka, bolest břicha), které nemusí být způsobeny uroinfekcí, ale např. virovou gastroenteritidou (23)? Toto dítě, které je sledováno pro ABU, je nutno zodpovědně vyšetřit a vždy cíleně pátrat po jiné možné příčině horečky. Existují situace, kdy u dítěte s ABU dojde k manifestaci IMC. V případě symptomatické IMC je terapie nutná. Na ABU nelze pohlížet jako na trvalý neměnný stav. Domníváme se, že pro ABU nelze stanovit jednotný postup. Z našich zkušeností nelze diagnostikovat ABU jen na základě močových nálezů. Důležité je klinické vyšetření dítěte a jeho sledování. Hlavní snahou je neléčit zbytečně děti s ABU antibiotiky. Terapie ABU z dnešního pohledu je významným faktorem nevhodného užívání antibiotik. Terapie ABU nesnižuje riziko rozvoje symptomatické uroinfekce, frekvenci symptomatických IMC a jistě není prevencí IMC. Nezabrání vzniku jizev na ledvinách a dalších následků. Přitom eradikace ABU antibiotickou terapií nemá dlouhé trvání, dochází k rekurenci a hrozí riziko nárůstu rezistence ATB. U ABU po terapii je riziko možnosti vzniku IMC virulentnějšími kmeny. Proto je snaha neléčit zbytečně též s ohledem k možným vedlejším účinkům antibiotik či chemoterapeutik. Nárůst rezistence antibiotik v populaci je dnes celosvětový problém. Zejména kmeny Enterobacteriaceae produkující β-laktamázy a karbapenemázy (18). Přitom vývoj nových antibiotik stagnuje. Z toho důvodu je nutná obezřetnost při indikaci antibiotik. Jednou z možných cest je neléčit děti s ABU zbytečně antibiotiky. Dalším argumentem proti rutinní léčbě ABU kromě rizika antimikrobiální rezistence je riziko infekce Clostridium difficile zejména u imunosuprimovaných pacientů (18). Tyto okolnosti vedly v USA k tvorbě nových terapeutických postupů (18). Hlavním vodítkem zůstává nález pozitivní bakteriurie. Ostatní metody nejsou zcela spolehlivé, např. Dip-stick na leukocytesterázu může být falešně negativní v případě infekce enterokoky, Klebsiellou nebo pseudomonádou. Důležitý je správný odběr moči. Ani odběr cévkou nezaručí možnost kontaminace moči, zejména k to-
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2023;24(6):367-371 / PEDIATRIE PRO PRAXI 371 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Asymptomatická bakteriurie mu může dojít u kojenců pod 6 měsíců (27). Nelze pominout též ekonomické důvody. Dle Americká pediatrické akademie a Americké společnosti pro infekční choroby dnes screening a léčba ABU nedoporučuje (18). Závěr Na ABU je nutno pomýšlet při hodnocení opakovaných močových nálezů. ABU není virtuální realita, v klinické praxi se s ní lze setkat. Vždy je nutno odlišit ABU od IMC. Současná doporučení pro dětí s ABU je tyto děti neléčit. Léčba ABU antibiotiky nepřinese pro dítě žádný prospěch. ABU je je dynamický proces, který může spontánně vymizet, ale může dojít k manifestaci IMC. LITERATURA 1. Janda J, Bébrová E, Bláhová K, et al. Infekce močových cest a vezikoureterální reflux. In: Seeman T, Janda J. Dětská nefrologie. Praha: Mladá fronta; 2015:227-260. 2. Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria and Bacterial Interference. Microbiol. Spectrum, 2017. Available from: https://doi: 10.1128 /microbiolspec.UTI-0001-2012. 3. Dahiya A, Goldman RD. Management of asymptomatic bacteriuria in children. Can Family Physician. 2018;64 (Nov):821-823. 4. Tullus K. Difficulties in diagnosing urinary tract infections in small children. Pediatr Nephrol. 2011;26:1923-1926. 5. Ragnarsdóttir B, Svanborg C. Susceptibility to acute pyelonephritis or asymptomatic bacteriuria: Host-pathogen interaction in urinary tract infections. Pediatr Nephrol. 2012; 27:2017-2029. 6. Mabbett AN, Ulett GC, Watts RE, et al. Virulence properties of asymptomatic bacteriuria Escherichia coli. Int J Med Microbiol. 2009;299:53-63. 7. Eberly AR, Beebout CJ, Tong Ch, et al. Defining a Molecular Signatur efor Uropathogenic versus Urocolonizing E.coli: The Status of the Field and New Clinical Opportunities. J Mol Biol. 2020;14(4):786-804. 8. Newcastle Covert Bacteriuria Research Group. Covert bacteriuria in schoolgirls in Newcastle upon Tyne: 5-year follow- -up. Arch Dis Child. 1981;56:585-592. 9. Maril S, Jodal U. Incidence rate of first-time symptomatic urinary tract infection in children under 6 years of age. Acta Paediatr. 1998;87(5):549-552. 10. Shaikh N, Osio VA, Wessel CB et al. Prevalence of Asymptomatic Bacteriuria in Children: A Meta-Analysis. J Pediatr. 2020;217:110-177. 11. Wettergren B, Jodal I, Jonasson G. Epidemiology of bacteriuria during the first year od life. Acta Paediatr Scand. 1985;74:925-933. 12. Negibil I, Tümer N. Asymptomatic urinary tract infection in childhood. Eur J Pediatr. 1992;151:308-309. 13. Mohammed A, Abdelfattah M, Ibraheem A, at al. A study of asymptomatic bacteriuria in Egyptian school-going children. Afri Health Sci. 2016;16:69-74. 14. Lindberg U, Clacsson I, Hansson LA, et al. Asymptomatic bacteriuria in schoolgirls.VIII. Clinical course during a 3-years follow-up. J Pediatr. 1978;92:194-199. 15. Fitzgerald A, Mori R, Lakhanpaul M. Interventions for covert bacteriuria in children. Cochrane Database Syst Rev. 2012;15;(2)CD006943. 16. Sequelae of covert bacteriuria in schoolgirls. Lancet. 1978;Apr 29;1 (8070):889-893. 17. Gillenwater JY, Harrison RB, Kunin CM. Natural history of bacteriuria in schoolgirls. A long-term case-control study. N Engl J Med. 1979;301(8):396-399. 18. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clin Infect Dis. 2019;68:e83-e110. 19. Šašinka M. Infekcie močového traktu, etiopatogeneza. In: Dzúrik R, Šašinka M, Mydlík M, Kovács L. Nefrológia. Bratislava: Herba. 2004;559-596. 20. Zalmanovici Trestioreanu A, Lador A, Sauerbrun-Cutler MT, et al. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria Cochrane Database Syst Rev. 2015. Available from: https://doi 10.1002/14651858.CD009534.pub2. 21. Tudela P, Molinos S, Esquerra A, et al. Asymptomatic bacteriuria in emergency. A frequent cause of diagnostic error. Med. Clin (Barc.) 2019;152:29-32. 22. Colgan R, Jaffe GA, Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria. Am Fam Physician 2020; 102:99-104. 23. UpToDate®2022. 24. Weigel F, Lemke A, Tönshoff B, et al. Febrile urinary tract infection after pediatric kidney transplantation: a multicentr, prospective observational study. Pediatr Nephrol. 2016;31:1021-1028. 25. Tullus K, Shaikh N. Urinary tract infections in children. Lancet. 2020;395(May23):1659-1668. 26. Shaikh N, Shope TR, Hoberman A, et al. Asociation Betweeen Uropathogen and Pyuria. Pediatrics. 2016; 138(1):e20160087. 27. Wingerter S, Bachur R. Risk factors for contamination of catheterized urine specimens in febrile children. Pediatr Emerg Care. 2011;27:1-4. PŘEDČASNĚ NAROZENÉ DĚTI Proč je nezbytné dlouhodobě sledovat jejich duševní zdraví, pohybové aktivity a odchylné vývojové projevy. Jak odchylky včas diagnostikovat a vhodně k nim terapeuticky i preventivně přistupovat. Centrum komplexní péče pro děti s perinatální zátěží KPDPM Více informací naleznete v brožuře a letácích zde: Materiály jsou výstupem projektu „ZD-ZDOVA1-016 - Péče o duševní zdraví předčasně narozených dětí“ podpořeného z Fondů EHP/Norska 2014-2021.
www.pediatriepropraxi.cz 372 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Funkční tiková porucha: hromadná nákaza ze sociálních sítí? PEDIATRIE PRO PRAXI Funkční tiková porucha: hromadná nákaza ze sociálních sítí? prof. MUDr. Evžen Růžička, DrSc., doc. MUDr. Eva Malá, CSc., doc. MUDr. Tereza Serranová, Ph.D. Neurologická klinika a centrum klinických neurověd, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Touretteův syndrom (TS) je jednou z nejčastějších neuropsychiatrických poruch dětského věku. Obvyklý věk vzniku příznaků je mezi 5. a 6. rokem věku a naprostá většina případů vznikne do 12 let, až čtyřikrát častěji u chlapců než u dívek. Průběh onemocnění je charakteristicky měnlivý v čase, s exacerbacemi, remisemi a změnami rázu tiků. V dospívání se obvykle tiky zmírňují a výrazné pozdní exacerbace se vyskytují zřídka. Od roku 2020 však prudce vzrostl počet nově vzniklých případů tikové poruchy u adolescentních dívek. Jejich projevy jsou inkongruentní s klasickým obrazem TS a svědčí pro funkční (psychogenní) původ, přičemž vykazují nápadně shodné rysy s videozáznamy šířenými na sociálních sítích. Na případech několika našich pacientek ukazujeme typické projevy onemocnění. Uvádíme koncept masové sociogenní nemoci, popisujeme roli sociálních médií při jejím šíření a uvádíme paralely s historickými hromadnými psychickými jevy. Klíčová slova: Touretteův syndrom, tiky, funkční tiková porucha, masová sociogenní nemoc, sociální sítě. Functional tic disorder: a mass social media-induced contagion? Tourette syndrome (TS) is one of the most common neuropsychiatric disorders of childhood. The usual age of symptom onset is between the ages of 5 and 6 years, and the vast majority of cases emerge by age 12, up to four times more often in boys than in girls. The course of the disease characteristically varies over time, with exacerbations, remissions, and changes in the tic pattern. In adolescence, the tics usually diminish and marked late exacerbations are rare. However, since 2020, the number of new cases of tic disorder has increased sharply in adolescent girls. Their manifestations are incongruent with the classical presentation of TS and are suggestive of a functional (psychogenic) origin. They show strikingly similar features to videos circulated on social media. We present the typical manifestations of the disease in several of our patients. Using the concept of mass sociogenic illness, we describe the role of social media in its spread and draw parallels with historical mass psychiatric phenomena. Key words: Tourette syndrome, tics, functional tic disorder, mass sociogenic illness, social media. Úvod Tiky jsou náhlé, rychlé, opakující se nerytmické pohyby nebo vokalizace (zvukové tiky) (Jankovic et Růžička, 1997; Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2013). Celková prevalence tiků u školních dětí se podle starších studií blíží 20 %, z toho až 4 % splní diagnostická kritéria Touretteova syndromu (TS), ostatní se zařadí do kategorie přechodné tikové poruchy, která se od TS liší jen kratším trváním příznaků než 1 rok (Tab. 1) (Kurlan et al., 2001). Metaanalýza starších studií snížila odhadovanou prevalenci TS na 0,3–0,9 %, ale i tak TS zůstává jednou z nejčastějších neuropsychiatrických poruch dětského věku (Scharf et al., 2015). TS je častější u chlapců než u dívek, v poměru až 4 : 1 (Robertson, 2008). Obvyklý věk vzniku příznaků TS je mezi 5. a 6. rokem a až 95 % prof. MUDr. Evžen Růžička, DrSc. Neurologická klinika a centrum klinických neurověd, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze eruzi@lf1.cuni.cz Převzato z: Neurol. praxi. 2023;24(5):389-396 Článek přijat redakcí: 11. 4. 2023 Článek přijat k publikaci: 29. 5. 2023 Tab. 1. Diagnostická kritéria Touretteova syndromu podle DSM-5 1. přítomnost mnohočetných pohybových a jednoho či více zvukových tiků, a to kdykoliv v průběhu onemocnění, nikoli nutně současně 2. frekvence a intenzita tiků mohou kolísat, ale trvají nejméně jeden rok od vzniku prvního tiku 3. začátek před dosažením 18 let věku 4. porucha není způsobena jiným onemocněním nebo působením léků či jiných chemických látek DSM-5: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition 2
www.pediatriepropraxi.cz 373 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Funkční tiková porucha: hromadná nákaza ze sociálních sítí? PEDIATRIE PRO PRAXI případů TS vznikne do 12 let. Vznik v adolescenci je velmi vzácný, i když diagnostická kritéria připouštějí začátek příznaků TS do 18 let (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2013). Tíže projevů charakteristicky kolísá v čase, s remisemi, exacerbacemi a změnami druhu tiků. V dospívání se obvykle tiky zmírňují a výrazné pozdní exacerbace se vyskytují zřídka (Gunduz et Okun, 2016). V etipatogenezi TS se předpokládá souvislost se zvýšeným dopaminergním přenosem v bazálních gangliích, s možným vlivem aktivace imunitního systému (Martino et al., 2009). Jednoduché pohybové tiky u TS mohou zpočátku připomínat normální automatické pohyby a účelné stereotypy (mrkání, odhazování vlasů z čela, podrbání se aj.), ale později dochází i k rozvoji zjevně neúčelných komplexních pohybů. Podobně je tomu se zvukovými tiky jednoduchými (potahování nosem, odkašlávání aj.) a komplexními (hlasité neřečové fonace, slabiky, celá slova či slovní spojení) (Gunduz et Okun, 2016; Leckman et al., 2001). Klíčovým rysem, jímž se tiky u TS odlišují od jiných abnormálních pohybů, je nutkání předcházející tiku a úleva po jeho provedení. Nutkání se projevuje tzv. výstražnými pocity v odpovídající lokalizaci – např. bolest šíje nutí pacienta k prudkému předklonu hlavy, dráždění v krku k odkašlání. Pacient si nutkání uvědomuje, bývá schopen tik po přechodnou dobu potlačovat, ale jen za cenu narůstajících nepříjemných pocitů a vnitřního napětí, které nakonec vyústí do tikového pohybu či zvuku, který bývá následován krátkodobou úlevou. Jako rebound fenomén se označuje zmnožení a zesílení tiků v okamžiku, kdy je pacient nemusí potlačovat (v soukromí domova, o přestávce vyučování, na toaletě apod.) (Jankovic et Růžička, 1997). U více než dvou třetin pacientů s TS se kromě tiků vyskytují poruchy chování. Hyperaktivita s poruchou pozornosti (attention deficit hyperactivity disorder, ADHD) bývá často patrna již před vznikem tiků, zatímco obsedantně‑kompulzivní porucha (obsessive‑compulsive disorder, OCD) se obvykle objeví později, ale často přetrvává do dospělosti i v případech s minimálními tiky (Gunduz et Okun, 2016). Dále bývá TS doprovázen poruchami nálady, zvýšenou afektivní dráždivostí a poruchami spánku (Fiala et Malá, 2020). Důležitým klinickým rysem tiků je jejich stereotypní ráz spolu s měnlivostí v čase a v závislosti na zaměření pozornosti. Proto může být obtížné odlišit tiky od funkčních neurologických poruch projevy připomínajícími tiky. Funkční neurologické poruchy, dříve označované jako psychogenní, disociativní apod., se vyznačují inkonzistencí projevů, které se významně mění odvedením pozornosti nebo změnami v přesvědčeních a očekáváních o nemoci (tj. např. sugescí). Jejich příznaky jsou inkongruentní s anatomickými a neurofyziologickými zákonitostmi fungování nervového systému a s klinickými obrazy organicky podmíněných neurologických onemocnění (Serranová, Růžička et Roth, 2014). Zatímco funkční slabost, poruchy chůze, třes, myoklonus či dystonie patří mezi časté důvody návštěv v ambulancích neurologů, tiky funkčního původu se až donedávna považovaly za vzácné (Ganos, Edwards et Muller‑Vahl, 2016). V posledních dvou letech však prudce vzrostl počet případů, které se liší od klasického obrazu TS a naplňují kritéria funkčního původu postižení. Ukazujeme na vybraných případech a v přehledu literatury, jak se poruchy odlišují od obrazu TS, hodnotíme podíl sociálních sítí na jejich vzniku a rázu a uvádíme paralely s historickými hromadnými psychickými jevy. Kazuistiky Uvádíme popisy případů pěti pacientek, které byly v naší ambulanci vyšetřeny a dále sledovány mezi prosincem 2020 a lednem 2023. Autentické zápisy vyšetření se závěry odrážejí i vývoj našeho poznání problematiky. Případ 1. Sedmnáctiletá studentka byla u nás poprvé vyšetřena v prosinci 2020 na doporučení z dětské psychiatrie pro suspektní tikovou poruchu. Odběr anamnézy je obtížný, pacientka informace sděluje chudě, nevýpravně. Obtíže začaly mrkáním jednoho oka (nevzpomíná si, kterého), náhle jednoho večera v září 2020, při sledování videa na mobilu. Údajně se jednalo o video, na němž byl „jiný člověk, nic závadného“. V dalších dnech se objevily taky náhlé pohyby hlavou a rukama, zvuky – hvízdání, hlásky i celá slova, většinou v angličtině, někdy společensky nevhodná (např. „whore“). Působí jí to problémy ve škole a na veřejnosti. Neuvědomuje si nutkání, nedokáže projevy potlačit. Dostala různé léky z psychiatrie (clonazepam, fluoxetin, sertralin, tiapridal, aripiprazol), nepocítila zlepšení, po lécích byla jen ospalá, žádný z nich však neužívala pravidelně po delší dobu. Osobní anamnéza: Až do svých 16 let se s ničím neléčila, na dotaz výslovně udává, že neměla žádné tikové projevy ani poruchy chování. Pouze byla před rokem vyšetřena pro poruchu příjmu potravy, kterou zpětně vysvětluje stresem z otce. Rodinná a sociální anamnéza (od pacientky, jejího bratra a matky): Narodila se ve Vietnamu, žila s otcem a bratrem v Praze, matka byla většinou pracovně v zahraničí. Vychodila českou základní školu, studuje soukromé anglické gymnázium, nyní maturitní ročník. Byla pod velkým tlakem rodiny, hlavně otce očekávajícího perfektní školní výsledky. Otec se léčil pro depresi, v říjnu 2020 náhle zemřel (od matky: šlo o suicidium, dcera jej sama nalezla a pokoušela se resuscitovat). Objektivní nález: Četné jednoduché a komplexní pohybové tiky (akcentované mrkání střídavě jedním a druhým okem, kývání hlavou, švihavý pohyb pravé HK proti vlastnímu obličeji, obscénní gesto „vztyčený prostředník“) a zvuky (hvízdání sešpulenými rty, neartikulované fonace a anglické vulgarismy „whore“, „fuck you“, aj.). Není patrna spontánní snaha projevy tlumit, ale při rozhovoru pohyby i zvuky mizí. Ostatní neurologický nález je v normě. Později tentýž den při psychiatrickém vyšetření navíc hází předměty, upadla na zem, byla opakovaně neschopna chůze pro třes DK, projevy ustupovaly při rozhovoru. Závěr: Náhle vzniklá atypická tiková porucha u adolescentní pacientky s poruchou příjmu potravy a rodinnými stresogenními faktory v anamnéze. Další vývoj: Pacientka se nedostavila na plánovanou kontrolu. Přichází na vlastní žádost až v březnu 2022, protože potřebuje pro školu potvrzení o diagnóze Touretteova syndromu. Sděluje, že v roce 2021 absolvovala maturitu v Praze a studuje nyní vysokou školu
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=