www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2024;25(1):12-18 / PEDIATRIE PRO PRAXI 13 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Diferenciální diagnostika chronického kašle se nachází ve velkých dýchacích cestách, ale i na parietální pleuře, v zevním zvukovodu a na dalších místech. Správně fungující reflex kašle je jedním ze základních předpokladů efektivního očišťování dýchacích cest (tzv. mukociliární clearance) a významně snižuje riziko infekce dýchacích cest. V případě jeho nefunkčnosti lze očekávat zvýšenou respirační nemocnost. Paušální tlumení kašle tedy není racionálním terapeutickým postupem, v léčbě je spíše třeba řešit jeho vyvolávající příčinu a zajistit dobrou efektivitu kašle. Diferenciální diagnostika kašle u dětí Pro potřeby diferenciální diagnostiky rozlišujeme různé typy kašle. Základní dělení vychází z délky jeho trvání – rozlišujeme akutní a chronický kašel, v některých případech hovoříme i o subakutním kašli. Konkrétní doba trvání jednotlivých typů kašle se mírně liší mezi doporučeními různých odborných společností. Americká hrudní společnost (ATS) definuje chronický kašel u dětí ve věku 14 a méně let jako jeho denní přítomnost po dobu více než 4 týdnů (1). Britská hrudní společnost (BTS) rozlišuje kašel akutní (trvání méně než 3 týdny), subakutní (prolongovaný) – trvání 3–8 týdnů a chronický (trvání více než 8 týdnů) (2). Akutní kašel Akutní kašel je ve většině případů spojen s běžnou respirační infekcí horních cest dýchacích, typicky virové etiologie. Průvodními příznaky jsou rýma, bolest hlavy a horečka (či jen subfebrilie) a onemocnění má samolimitující průběh. Mezi závažnější příčiny akutního kašle, které mohou vést až k respirační insuficienci, patří onemocnění dolních cest dýchacích jako je pneumonie, bronchitida, bronchiolitida či asthma bronchiale (exacerbace). Příznaky vedoucí k podezření na postižení dolních cest dýchacích zahrnují tachypnoi, dyspnoi, poslechový nález chrůpků či pískotů a vrzotů. Do diferenciální diagnostiky akutního kašle patří i alergická onemocnění – polinóza (senná rýma). Doprovodné příznaky zahrnují zarudnutí spojivek, vodnatou sekreci z nosu, „pokašlávání resp. odkašlávání“ (očišťování nosohltanu) a sezónní výskyt v závislosti na konkrétním alergenu. Vzácně se setkáváme s dalšími příčinami akutního kašle – např. aspirace cizího tělesa (velmi náhlý začátek kašle, epizoda dušení) či manifestace chronického respiračního onemocnění (paličkovité prsty, neprospívání, soudkovitý hrudník, deformita hrudníku, atd.). V případě akutního kašle při infekci horních cest dýchacích nejsou další vyšetření nutná. Použití volně prodejných léků (mukolytika, antitusika, antihistaminika) není paušálně doporučováno, jelikož ve studiích byla prokázána jejich účinnost srovnatelná s placebem. Tento typ kašle spontánně vymizí během 2–4 týdnů (50 % do 10 dnů, 90 % do 25 dnů) (3, 4). V případě dalších příčin akutního kašle (infekce dolních cest dýchacích, aspirované cizí těleso, alergické obtíže) je třeba postupovat podle dostupných doporučení pro jejich diagnostiku a léčbu. Subakutní kašel Podle Britské hrudní společnosti trvá subakutní kašel 3–8 týdnů. Jedná se tedy o jakýsi přechod mezi akutním a chronickým kašlem, nikoliv o jasně definovanou nemoc. Vzhledem k výše zmíněné skutečnosti, že asi 10 % případů akutního kašle může trvat déle než 25 dní, není nutno u těchto pacientů ihned zahajovat detailní vyšetřovací protokol (odpovídající chronickému kašli – viz dále). V situaci, kdy se příznaky postupně zmírňují a dítě nejeví jiné známky onemocnění, je možno pacienta pouze sledovat s tím, že ve většině případů dojde ke spontánní úpravě. Naopak v situaci, kdy se kašel progresivně zhoršuje a/nebo jsou přítomny další příznaky onemocnění, je vhodné vyšetřovací protokol chronického kašle zahájit dříve než po 8 týdnech s cílem včas identifikovat potenciálně závažné základní onemocnění (např. aspirované cizí těleso, rostoucí tumor mediastina, tuberkulóza, atd.). Chronický kašel Chronický kašel je definován svým trváním – dle ATS jsou hranicí 4 týdny, dle BTS 8 týdnů. Tento typ kašle vyžaduje podrobné zhodnocení jeho vyvolávající příčiny. Cílem je identifikovat tzv. specifické formy chronického kašle, které jsou spojeny s jasně definovaným, často závažným onemocněním (Tabulka 1). Pro pacienta jsou potencionálně ohrožující a vyžadují cílenou léčbu. Zbylé případy chronického kašle lze označit jako nespecifický izolovaný kašel jinak zdravého dítěte. V tomto případě nejsou přítomny žádné varovné příznaky v anamnéze či patologické nálezy při fyzikálním vyšetření hrudníku. Varovné příznaky, které upozorňují na problematiku specifického kašle jsou uvedeny v Tabulce 2. Příčiny chronického kašle u dětí se významně liší od dospělých pacientů, a proto je třeba používat specifická pediatrická doporučení pro jeho posouzení (1, 2). Vyšetření dětského pacienta s chronickým kašlem zahrnuje v prvé řadě podrobnou anamnézu a fyzikální vyšetření. V druhém kroku pak na základě podezření vzešlého z anamnézy a fyzikálního nálezu indikujeme cílené laboratorní, funkční a zobrazovací vyšetření. Anamnéza Pečlivé zhodnocení anamnézy dítěte s chronickým kašlem je klíčem ke stanovení diagnózy (specifické příčiny kašle). Ptáme se na věk a okolnosti vzniku kašle. Jestliže na počátku onemocnění byly přítomny známky respiračního infektu (rýma, teplota, bolest hlavy…), lze usuzovat na infekční příčinu obtíží (např. tzv. postinfekční kašel, protrahovaná bakteriální bronchitida). V případě velmi náhlého začátku kašle bez příznaků infekce, případně i s epizodou dušení/sípaní, je podezření na aspiraci cizího tělesa. Velmi nízký věk při vzniku obtíží (novorozenecké, časné kojenecké období) je typický např. pro chronické aspirace (tracheo- -esofageální píštěl H typu, laryngeální kleft, neuromuskulární onemocnění, dětská mozková obrna), vrozené vady (tracheomalacie, útlak dýchacích cest velkou cévou), cystickou fibrózu (CF), primární ciliární dyskinezi (PCD) či adnátní infekce (např. Chlamydophila). Důležité je také zhodnocení charakteru kašle – zásadní je odlišení vlhkého a suchého kašle. To může být – zejména u dětí pod 5 let věku – náročné, jelikož mají tendenci hlen polykat, nikoliv vykašlávat. Suchý kašel je typický např. pro asthma bronchiale, postinfekční kašel, psychogenní kašel, habituální kašel. Naopak vlhký kašel se vyskytuje u protrahované bakteriální bronchitidy, chronické bronchitidy a bronchiektázií. Krom vlhkého a suchého kašle rozlišujeme i další typy kašle: např. intenzivní záchvatovitý kašel, event. i s hýknutím v nádechu a zvracením po epizodě kašle je typický pro syndrom černého
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=