PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2024;25(1):12-18 / www.pediatriepropraxi.cz 14 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Diferenciální diagnostika chronického kašle kašle (5). Naopak staccatovitý kašel (krátké ostré po sobě následující zakašlání) bývá popisován u infekce Chlamydophila (6). Se štěkavým či drnčivým kašlem se můžeme setkat u dětí s poruchou stability velkých dýchacích cest (tracheomalacie, bronchomalacie, zevní komprese trachey, atd.), tento charakter kašle se zvýrazňuje v souvislosti s respiračním infektem a dítě je jím významně limitováno (7). Obdobný charakter kašle může být přítomen i v případě habituálního či psychogenního kašle (8), nicméně v tomto případě kašel dítě příliš nelimituje (la belle indiference), zvýrazňuje se při přítomnosti dospělé osoby, resp. při soustředění se na něj. Naopak tento typ kašle prakticky zcela mizí ve spánku či při odvedení pozornosti (dítě se soustředí na jinou činnost). Psychogenní kašel lze považovat za formu somatizace psychických obtíží a ve většině případě se daří identifikovat sekundární benefit, které dítě kašlem získává (např. absence ve škole, pozornost rodičů…). Habituální kašel (někdy nazýván i tikový) typicky navazuje na protrahovaný respirační infekt, při kterém se vytvořil abnormální stereotyp kašle s tendencí perzistovat řadu týdnů až měsíců. Při anamnestickém hodnocení kašle posuzujeme také přidružené příznaky a jeho vyvolávající či zmírňující faktory. Závažným příznakem je přítomnost hemoptýzy. Pravá hemoptýza se může vyskytovat u těžkého zápalu plic s destrukcí tkáně (rozpadové změny), plicního abscesu, pokročilých forem chronické bronchitidy či bronchiektazií, tuberkulózy, plicní hemosiderózy, plicních arterio-venozních malformacích a dalších. Kašel může být spojen i s pískoty/sípoty a dušností, což bývá např. u pacientů s asthma bronchiale, aspirovaným cizím tělesem, tichými aspiracemi potravy, útlakem velkých dýchacích cest (např. cévou) a dalších. Při podezření na asthma bronchiale je důležité zhodnotit i přítomnost přidružených onemocnění jako atopická dermatitis či alergická rhinitis. Vyvolávající faktory kašle u astmatiků zahrnují zejména fyzickou aktivitu, kontakt s alergeny, změny počasí (chladný, vlhký vzduch), ale i stres. Vazba obtíží na krmení (zahlenění či zhoršení kašle po jídle) vzbuzuje podezření na aspiraci stravy (tiché aspirace, tracheoesofageální píštěl typu H, gastroesofageální reflux). V případě psychogenního kašle dochází ke zvýraznění obtíží v souvislosti s pozorností (přítomnost dospělé osoby). Fyzikální vyšetření Dětský pacient s chronickým kašlem vyžaduje pečlivé a komplexní fyzikální vyšetření. Jeho rozsah nelze redukovat na pouhé vyšetření Tab. 1. Vybraná respirační onemocnění jako příčina dlouhodobého kašle Onemocnění Vyšetření Nakupené akutní infekty horních cest dýchacích† Klinický obraz, vyšetření zopakovat v mezidobí infektu Syndrom černého kašle† Klinický obraz, mikrobiologie Bordetella pertussis, B. parapertussis a další Postinfekční kašel† Klinická obraz, sledování pacienta Syndrom kašle z horních cest dýchacích (zadní rýma, alergická rhinosinusitis, infekční fokus v ORL oblasti)† ORL vyšetření, alergologické testy, pokus s antialergickou medikací Psychogenní a habituální (tikový) kašel† Vyloučit organickou příčinu Asthma bronchiale Spirometrie, bronchomotorické testy, alergologické testy Protrahovaná bakteriální bronchitis Skiagram hrudníku, kultivace sekretů dýchacího traktu (sputum), absence příznaků jiného onemocnění, plná restituce příznaků po 3–6 týdnech antibiotické léčby Cystická fibróza Potní test, genetické vyšetření Primární ciliární dyskineze Nosní FeNO, vysokorychlostní videomikroskopie, elektronová mikroskopie, genetické vyšetření Imunodeficience Laboratorní vyšetření (krevní obraz, hladiny imunoglobulinů v krvi, očkovací protilátky, subpopulace lymfocytů…) Chronické aspirované cizí těleso Skiagram hrudníku, HRCT, bronchoskopie Opakované aspirace potravy Rozštěp hrtanu, tracheoesofageální píštěl (H typ) Polykací akt, videofluoroskopie, hodnocení polykacího aktu flexibilním endoskopem (FESS = flexible endoscopic swallow study), ± pH metrie/vícekanálová jícnová impedance, lipofágy v BAL Porucha koordinace polykání (dětská mozková obrna, prematurita, jiné neurovývojové poruchy) Neuromuskulární onemocnění Gastroezofageální reflux, hiátová hernie Vrozené vývojové vady dýchacího traktu (tracheo- a bronchomalacie, anomálie bronchiálního větvení – stenózy, anomální odstupy bronchů, zevní útlak velkých dýchacích cest, cystické kongenitální malformace plic…) HRCT, event. CT s kontrastem, bronchoskopie Intersticiální plicní onemocnění Vyšetření funkce plic, HRCT, bronchoskopie s BAL, biopsie plic, genetika Tuberkulóza Mantoux test, IGRA, kultivace žaludečního obsahu na mykobakterie † v závislosti na použité definici spíše protrahovaný (subakutní) či rekurentní kašel FeNO – frakční koncentrace oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu. HRCT – výpočetní tomografie hrudníku s vysokým rozlišením, BAL – bronchoalveolární laváž, IGRA – interferon gamma release assay Tab. 2. Varovné příznaky kašle – podezření na specifickou příčinu kašle Příznak Cyanóza Deformita hrudníku Denní vlhký/produktivní kašel Dyspnoe, tachypnoe Epizoda dušení v anamnéze Hemoptýza (skutečná) Neuromuskulární onemocnění Neurovývojové poruchy (psychomotorická retardace) Opakované infekty dolních cest dýchacích Paličkovité prsty Porucha růstu, neprospívání Poslechový nález (pískoty, chropy a chrůpky, ložiskový nález) Pozátěžová dušnost Problémy s krmením Stridor, dysfonie Vrozená vývojová vada
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=