www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2024;25(1):12-18 / PEDIATRIE PRO PRAXI 17 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Diferenciální diagnostika chronického kašle na specifická diagnóza, postupujeme podle konkrétních doporučení dané nemoci (asthma bronchiale, protrahovaná bakteriální bronchitis, cystická fibróza, primární ciliární dyskineze, atd.). V případě nespecifického kašle, je situace podstatně náročnější. Aktuálně není známa žádná účinná léčba, necílená antiastmatická, antirefluxní a antialergická medikace mají malou šanci na úspěch. Obvykle je tedy v případě nespecifického kašle doporučeno dítě sledovat a uklidnit rodiče s odkazem na pravděpodobně benigní příčinu kašle. Ve velké části případů dochází ke spontánnímu ústupu kašle, nicméně tyto pacienty je třeba sledovat a pravidelně přehodnocovat, zda se neobjevily příznaky upozorňující na specifický kašel. Ve vybraných případech nespecifického kašle, kdy je podezření na asthma bronchiale, resp. jeho variantu s izolovaným kašlem („cough variant asthma“), lze provést terapeutický test s antiastmatickou medikací. Tento přístup má sice řadu limitací a rizik, nicméně v různých doporučených postupech (jak pro léčbu asthma bronchiale, tak pro léčbu chronického kašle), je zmiňován. Jeho podkladem je skutečnost, že zejména u malých dětí (typicky předškolní věk), nelze diagnózu asthma bronchiale stanovit, resp. vyloučit s dostatečnou jistotou (nejsou dostupné objektivní testy). V takovém případě lze nasadit antiastmatickou léčbu na jasně definovanou dobu (obvykle 8–12 týdnů) a poté zhodnotit její efekt. V případě, kdy efekt léčby není přítomen, medikaci vysazujeme a o asthma bronchiale se nejedná (je také nutno se přesvědčit o tom, že medikace byla správně podávána). V případě, kdy efekt léčby přítomen byl, medikaci také vysazujeme a čekáme na rekurenci příznaků. Pokud k rekurenci dojde a po opětovném nasazení léčby příznaky zase ustoupí, můžeme stanovit diagnózu asthma bronchiale a v medikaci budeme dále pokračovat. Vysazení medikace i při jejím domnělém efektu a zhodnocení rekurence příznaků je důležité pro vyloučení případné spontánní remise příznaků. Tímto způsobem se vyhneme zbytečnému podávání dlouhodobé medikace v situaci, kdy se o astma nejedná. Obecně je doporučeno, aby terapeutický test s inhalačním kortikosteroidem prováděl specialista. Závěr Samotný kašel není onemocnění. Jedná se o obraný mechanismus, který má za cíl očišťovat dýchací cesty. Udává se, že zdravé dítě zakašle v průměru 11× za den, frekvence kašle se zvyšuje během akutního respiračního infektu, kterých může být 8–10 za rok (výskyt zejména v zimních měsících) (10). Pouze v některých případech je kašel spojen se závažným respiračním onemocněním a vyžaduje cílenou léčbu. Odlišení kašle jakožto normálního projevu očišťování dýchacích cest od kašle spojeného s chronickým respiračním onemocněním je v prvé řadě úkolem lékaře primární péče. Hlavními nástroji jsou podrobná analýza anamnestických údajů, zhodnocení charakteristik kašle a fyzikální vyšetření. Takto lze identifikovat pacienty s tzv. specifickým kašlem, který vyžaduje další vyšetření, tentokrát již v režii specializovaného lékaře. Zjednodušený přístup k dítěti s chronickým kašlem udává Schéma 1. Schéma 1. Zjednodušený přístup k dítěti s chronickým kašlem ͘ Dítě s chronickým kašlem Je podezření na tzv. specifický kašel? Izolovaný nespecifický kašel jinak zdravého dítěte Terapeutický test s antiastmatickou medikací Ukončit léčbu, zvážit další vyšetření. Ukončit léčbu, znovu zahájit jen při rekurenci příznaků. Vysvětlit rodičům, sledovat, přehodnotit. Je odpověď na léčbu? Je kašel skutečně omezující? Specifický kašel Asthma bronchiale Ne Ne Ano Ano Anamnéza Fyzikální vyšetření Varovné příznaky (rtg hrudníku, spirometrie a další) Epizody pískotů, atopie, alergické projevy, bronchiální hyperreaktivita Alergický pozdrav, odkašlávání/čištění hrdla, ORL nález Vlhký/produktivní kašel, perzistující endobronchiální infekce Kašel a zahlenění ve vazbě na krmení, rizikové faktory (němých) aspirací Drnčivý, štěkavý kašel Asthma bronchiale Syndrom kašle z horních cest dýchacích Opakované aspirace Tracheo/Bronchomalacie Psychogenní/Habituální (tikový) kašel Intersticiální plicní proces Protrahovaná bakteriální bronchitis Chronická bronchitis (CF, PCD, imunodeficit) Suchý kašel, pozátěžová dušnost, restriktivní porucha ventilace Bizarní charakter kašle, ústup ve spánku/při odvedení pozornosti, la belle indiference Ano Ne
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=