PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2024;25(1):22-26 / www.pediatriepropraxi.cz 24 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Parenterální nutrice v neonatologii I – voda a elektrolyty Bilance tekutin Kromě exogenního příjmu vody (water intake) je voda produkovaná také během metabolických dějů (metabolic water) – až 15–20 ml/ kg/den (1–3). Výslednou bilanci tekutin pak určují faktory zodpovědné za vodní ztráty (Obr. 2): Insenzibilní ztráty (insensible water loss, IWL) – evaporace skrze dýchací cesty nebo kůži (významný faktor především u extrémně nezralých novorozenců). Glomerulární filtrace a objem moči – nezralost distálního nefronu a anatomicky kratší Henleova klička způsobují sníženou schopnost zkoncentrovat moč u nezralých dětí (550 mOsm/kg vs. donošené děti 700 mOsm/ kg nebo dospělí 1200mOsm/kg). Ztráty vody (a iontů) stolicí – většinou zanedbatelné v průběhu prvního týdne života, můžou ale nabývat významu u pacientů s intestinálním selháním (syndrom krátkého střeva, chronický pseudoobstrukční syndrom, střevní aganglióza). Potřeba vody na růst (water for growth). Postnatální změny z hlediska vodní a iontové homeostázy Změny je vhodné rozdělit do 3 fází (fáze I – tranzice; fáze II – stabilizace; fáze III – růst), které se vzájemně odlišují nutričním cílem, který můžeme ovlivnit nastavením PN (Tab. 3–4): Fáze I (den 1–5) Cílem je snížení objemu ECF (negativní bilance tekutin) bez kompromitace intravaskulárního objemu (dehydratace) a kardiovaskulárního systému (hypovolemie, acidóza) se zachováním normálních koncentrací iontů, dostatečné diurézy (bez oligurie <1ml/kg/hod po více než 12 hodin) a termoregulace (1–4). Fáze je ukončena při maximálním hmotnostním úbytku, který se u novorozenců velmi nízké porodní hmotnosti (very low birth weight, VLBW) optimálně pohybuje mezi 7–10 %. Nezralí novorozenci mají větší podíl vody na tělesné hmotnosti oproti donošeným dětem, u kterých by se maximální hmotnostní úbytek měl pohybovat v rozmezí 3–7 % v závislosti na typu stravy. Hmotnostní úbytek je přitom důležitější než celkový přívod tekutin – restrikce tekutin ≤ 150 ml/kg/den může snížit riziko mortality a závažných morbidit (hemodynamicky signifikantní Botallova dučej, bronchopulmonální dysplazie, NEC) u nezralých novorozenců, zároveň je ale asociovaná s dehydratací a malnutricí (1–4). Praktické poznámky: Pravidelná bilance tekutin, monitoring hydratace, glykemie, sérových koncentrací iontů a acidobazické rovnováhy (Tab. 5); vhodné také vyšetření urey, hematokritu nebo osmolality moči (mOsm/kg) a koncentrace elektrolytů v moči. Značné IWL u nezralých novorozenců → nutný dostatek tekutin při transepidermální evaporaci (někdy až 180–200 ml/ kg/den); důležitá je pak následná restrikce tekutin v dalších dnech při maturaci epidermis. Fototerapie (především u nezralých dětí) → navýšení tekutin o 10–20 %. Asfyxie (riziko edému mozku) nebo umělá plicní ventilace (za předpokladu použití ohřátých a zvlhčených plynů) → snížení tekutin o 10–20 %. Po přechodné relativní oligurii následuje diuretická fáze → monitoring diurézy a adjustace přívodu tekutin a iontů (riziko acidózy nebo hypokalemie). Většinou postupný nárůst natremie (negativní bilance tekutin) → cílit na hodnoty Na+ < 150 mmol/l. Obr. 2. Faktory ovlivňující příjem a výdej vody Tab. 3. Doporučený parenterální přívod tekutin a elektrolytů DEN 1 2 3 4 5 6–10 11–30 Tekutiny (ml/kg/den) Fáze I Fáze II Fáze III Donošený novorozenec 40–60 50–70 60–80 60–100 100–140 140–170 140–160 Preterm > 1 500 g 60–80 80–100 100–120 120–140 140–160 140–160 140–160 Preterm 1 000–1 500 g 70–90 90–110 110–130 130–150 160–180 140–160 140–160 Preterm < 1 000 g 80–100 100–120 120–140 140–160 160–180 140–160 140–160 Na (mmol/kg/den) Fáze I Fáze II Fáze III Donošený novorozenec 0–2 0–2 0–2 1–3 1–3 2–3 2–3 Preterm > 1 500 g 0–2 (3) 0–2 (3) 0–3 2–5 2–5 2–5 3–5 Preterm < 1 500 g 0–2 (3) 0–2 (3) 0–5 (7) 2–5 (7) 2–5 (7) 2–5 (7) 3–5 (7) K (mmol/kg/den) Fáze I Fáze II Fáze III Donošený novorozenec 0–3 0–3 0–3 2–3 2–3 1–3 1,5–3 Preterm > 1 500 g 0–3 0–3 0–3 2–3 2–3 1–3 1–3 Preterm < 1 500 g 0–3 0–3 0–3 2–3 2–3 1–3 2–5 Cl (mmol/kg/den) Fáze I Fáze II Fáze III Donošený novorozenec 0–3 0–3 0–3 2–5 2–5 2–3 2–3 Preterm > 1 500 g 0–3 0–3 0–3 2–5 2–5 2–5 3–5 Preterm < 1 500 g 0–3 0–3 0–3 2–5 2–5 2–5 3–5 Tab. 4. Doporučený parenterální přívod minerálů Věk Ca – mmol (mg)/kg/den P – mmol (mg)/kg/den Mg – mmol (mg)/kg/den Preterm (fáze I) 0,8–2,0 (32–80) 1,0–2,0 (31–62) 0,1–0,2 (2,5–5,0) Preterm (fáze II–III) 1,6–3,5 (64–140) 1,6–3,5 (50–108) 0,2–0,3 (5,0–7,5) Donošený novorozenec 0,8–1,5 (30–60) 0,7–1,3 (20–40) 0,1–0,2 (2,5–5,0) Tab. 5. Přehled elektrolytů a jejich distribuce v ICF/ECF Parametr Plazma (mmol/l) Intersticium (mmol/l) Buňka (mmol/l) Na+ 141 143 10 K+ 4 4 155 Ca2+ 2,5 1,3 < 0,001 Mg2+ 1 0,7 15 Cl- 103 115 8 H2PO4 - 1 1 65 HCO3 - (pH) 25 (7,4) 28 (7,4) 10 (7,2)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=