PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2024;25(1):22-26 / www.pediatriepropraxi.cz 26 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Parenterální nutrice v neonatologii I – voda a elektrolyty guje suboptimálně při hypoxii a katabolismu. Těžká hyperkalemie (>7,0 mmol/l) vyžaduje EKG monitoring a okamžitou intervenci. V případě arytmie aplikujeme 10% calcium gluconicum 0,5–2,0 ml/kg v infuzi na 5–10 minut; intervence snižující hladinu draslíku zahrnují intracelulární přesun K+ (inzulin s glukózou, 4,2% bikarbonát sodný, β2–mimetika) a renální exkreci draslíku (furosemid). Časná postnatální suplementace K+ může naopak snížit incidenci závažné hypokalemie (< 3,0 mmol/l) (1–5). Hyperkalemie > 6,0 mmol/l Non-oligurická hyperkalemie (U–K > 20 mmol/l) VLBW a extrémně nezralí novorozenci, porod bez antenatálních steroidů, acidóza (záměna H+ za K+), katabolické stavy, perinatální asfyxie, výrazné hematomy, tkáňová nekróza, hemolýza Oligurická hyperkalemie (U–K < 20 mmol/l) při renálním selhání. Hypokalemie < 3,5 mmol/l Nezralost (zvýšená potřeba), růstová restrikce (deplece), iatrogenní (snížený přívod), medikace (diuretika), renální (polyurická fáze renálního selhání) a gastrointestinální ztráty (NEC, ileus, syndrom krátkého střeva, průjem), alkalóza, inzulin. Vápník (calcium, Ca2+) Významný intracelulární kationt – nejvíce zastoupený minerál v těle (97–99 % v kostech jako microcrystalline apatit [Ca5(PO4)3(OH)]); podléhá hormonální regulaci prostřednictvím parathormonu (PTH), kalcitoninu a vitaminu D. Pro snížení rizika precipitace se doporučuje použití organických sloučenin fosforu (natrium glycerofosfát, disodium glukóza-1-fosfát) a kalcia (calcium gluconicum); infuze s vápníkem a fosforem by zároveň měla mít dostatečný objem (≥ 40–50 ml/kg/den) a obsahovat aminokyseliny ≥ 1 g/kg/den (3, 4, 8). Hyperkalcemie > 2,8 mmol/l iatrogenní, předávkování vitaminem D, hyperparatyreóza, Bartterův syndrom Hypokalcemie < 2,2 mmol/l nedostatečný přívod, malabsorpce (pozn.: absorpce kalcia z enterální nutrice je vysoce variabilní → 20–80 %), deficit vitaminu D, hypoparatyreóza, deficit hořčíku, renální insuficience, diuretika, hyperfosfatemie (iatrogenní), alkalóza Fosfor (phosphate, P) Hlavní intracelulární aniont – esenciální pro produkci adenosintrifosfátu a součást membránových fosfolipidů a nukleových kyselin. Fosfor je z 80 % v kostech (Ca : P molární poměr v apatitu = 1,67) a 20 % tvoří metabolicky aktivní část v tkáních. Nezralý novorozenec s parenterálním přívodem aminokyselin ≥ 2,0–2,5 g/kg/den by měl mít v prvních dnech života Ca : P molární poměr optimálně 1,0 (rozmezí 0,8–1,2); v růstovém období pak 1,3. Hyperfosfatemie může způsobit život ohrožující hypokalcemii (křeče, laryngospasmus), zatímco hypofosfatemie je asociovaná se svalovou slabostí, prolongovanou ventilační podporou a zvýšeným rizikem infekce a úmrtí (8, 9). Hyperfosfatemie > 2,5 mmol/l nadměrný přívod (iatrogenní), renální insuficience Hypofosfatemie < 1,5 mmol/l nedostatečný přívod (zvláště při intenzivní kalorické realimentaci – refeeding syndrom), hyperparatyreóza, diuretika, malabsorpce (pozn.: absorpce fosforu z enterální nutrice → 50–60 %) Hořčík (magnesium, Mg2+) Významný intracelulární kationt – hojně zastoupený minerál v těle (65 % v kostech), u kterého je deficit často provázený hypokalcemií (Mg–dependentní adenylátcykláza → při deficitu hořčíku dojde ke snížené sekreci PTH a periferní rezistenci na PTH) (8, 10). Hypermagnezemie > 1,2 mmol/l renální insuficience, terapie matky (magnesium sulfát) Hypomagnezemie < 0,6 mmol/l nedostatečný přívod, syndrom krátkého střeva, hyperparatyreóza Závěr Stojí za zapamatování Parenterální nutrice je nedílnou součástí komplexní péče o novorozence, proto je nutná znalost indikačních kritérií a komplikací souvisejících s PN. Rozsah postnatálních změn vnitřního prostředí je zásadně ovlivněn zralostí a aktuálním stavem novorozence, proto je nutná pravidelná monitorace (bilance tekutin, hydratace, hmotnost, biochemické vyšetření). Složení PN by mělo být individualizované s ohledem na možné komplikace (dehydratace, tekutinové přetížení, elektrolytové dysbalance, refeeding syndrom). Parenterální přívod tekutin, elektrolytů a minerálu dle gestačního a postnatálního věku na základě ESPGHAN doporučení (Tab. 3–4). LITERATURA 1. Jochum F, Moltu SJ, Senterre T, et al. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/ CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Fluid and electrolytes. Clin Nutr. 2018;37(6 Pt B):2344-2353. 2. Fusch C, Jochum F. Water, sodium, potassium and chloride. World Rev Nutr Diet. 2014;110:99-120. 3. Heimler R, Doumas BT, Jendrzejczak BM, et al. Relationship between nutrition, weight change, and fluid compartments in preterm infants during the first week of life. J Pediatr. 1993;122(1):110-114. 4. Elstgeest LE, Martens SE, Lopriore E, et al. Does parenteral nutrition influence electrolyte and fluid balance in preterm infants in the first days after birth? PLoS One. 2010;5(2):e9033. 5. Zadák Z, Hyšpler R, Tichá A. Příručka infuzní elektrolytové terapie. Hradec Králové: Ardeapharma, a. s., 2021. 86 s. 6. Späth C, Sjöström ES, Ahlsson F, et al. Sodium supply influences plasma sodium concentration and the risks of hyper- and hyponatremia in extremely preterm infants. Pediatr Res. 2017;81(3):455-460. 7. Iacobelli S, Kermorvant-Duchemin E, Bonsante F, et al. Chloride Balance in Preterm Infants during the First Week of Life. Int J Pediatr. 2012;2012:931597. 8. Mihatsch W, Fewtrell M, Goulet O, et al. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Calcium, phosphorus and magnesium. Clin Nutr. 2018;37(6 Pt B):2360-2365. 9. Cormack et al; ProVIDe Trial Group. Neonatal Refeeding Syndrome and Clinical Outcome in ELBW: Secondary Cohort Analysis From the ProVIDe Trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2021;45(1):65-78. 10. Rigo J, Pieltain C, Christmann V, et al. Serum Magnesium Levels in Preterm Infants Are Higher Than Adult Levels: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis. Nutrients. 2017;9(10):1125.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=