www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2024;25(1):53-57 / PEDIATRIE PRO PRAXI 55 KLINICKORADIOLOGICKÁ DIAGNÓZA Stafylokoková pyomyozitida stehenního svalu v průběhu indukční léčby akutní lymfoblastické leukemie formace lehce zvýšeně signální. Po aplikaci kontrastní látky (Obr. 4b) došlo k výraznému zvýšení intenzity signálu stěny, a také vnitřních sept intramuskulární abscesové kolekce. Zvýšil se signál i zánětlivě změněných přilehlých měkkých tkání. Vzhledem k neznámému původci onemocnění byla odeslána krev na PCR i kultivační vyšetření, která byla opakovaně negativní. Vzhledem k nejasnému nálezu byla další den provedena chirurgická biopsie v klidné CA (fragmentovaná tkáň celkové vel. 23 × 15 × 8 mm: ve vzorcích byly části nespecifické granulační tkáně s menšími ložisky buněčné fibrózy a hnisavý exsudát, většina neutrofilů byla již s rozpadem. Ložiskově přítomnost zralých plazmocytů. Ve speciálním barvení nebyla vlákna plísně zjištěna. Aktinomykotické drúzy nezjištěny. Morfologický obraz imponoval jako rezorbující se absces. Peroperačně byl odebrán punktát a tkáň z ložiska k mikrobiologickému a mykologickému vyšetření. Kultivačně prokázán Staphyloccocus aureus. Kvantitativní citlivosti (MIC v mg/l) na antibiotika, chemoterapeutika: oxacilin 0,250 C, chloramfenikol 2,000 C, tetracyklin 0,500 C, kotrimoxazol 2,000 C, erytromycin 0,250 C, klindamycin 0,063 C, ciprofloxacin 0,250 C, gentamicin 0,250 C, vankomycin 0,500 C, teikoplanin 0,500 C, Linezolid 0,500 C, tigecyklin 0,125 C) a morfologický obraz imponuje akuní pyomyozitidě s rozvojem abscesu. Pacient byl již před výkonem zajištěn antimykotiky (Amfotericin B) a ATB terapií iniciálně Piperacilin/Tazobactam a Targocid (teicoplanin). Vzhledem k dobré citlivosti na ATB postupná deeskalace na Piperacilin/ Tazobactam. Abscesové ložisko bylo 19. dnů drénováno, kontroly a převazy plastickým chirurgem, postupně drény extrahovány. Dle UZ nálezu se abscesová dutina pomalu uzavírala. Během hospitalizace byla aplikována substituční léčba HD IVIG pro hypoimunoglobulinemii IgG. Po celou dobu hospitalizace byl kardiopulmonálně stabilní. Cílené echokardiografické vyšetření vyloučilo intrakardiální vegetace. Protokolární léčba byla od 45. dne přerušena na celkem 19 dnů. Před protokolem M byla vyšetřena kostní dřeň, která potvrdila trvání kompletní hematologické remise základního onemocnění. Diskuze Ve více než 90 % případů je pyomyozitida způsobena Staphylococcus aureus nebo jinými grampozitivními mikroorganismy (Streptococcus pyogenes a Streptococcus pneumoniae). Vzácně můžeme jako příčinu určit gramnegativní bakterie včetně Escherichia coli, Salmonella sp., nebo Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Psedomonas aeruginosa, Neisseria meningitidis a jiné (8, 9, 10, 11, 12). Bylo prokázáno, že samotná bakteriemie S. aureus nestačí k vyvolání svalové infekce, pokud nedošlo v předstihu ke svalovému poranění. V klinické praxi však bylo trauma zjištěno u pouze 15–50% pacientů se stafylokokovou pyomyozitidou, takže musí existovat i další neznámé faktory jakými by mohly být skrytá tupá svalová traumata, přetížení například při intenzivním cvičení, nebo trauma při kontaktních sportech (3). Sekvestrované železo uvolněné z myoglobinu v traumatizovaných a devitalizovaných svalech zvyšuje mikrobiální kolonizaci. Vyšší míru kolonizace usnadňuje těžká neutropenie, porušená imunoreaktivita (diabetes mellitus, hematologická onemocnění a malignity, jakými jsou leukemie nebo aplastické anémie, nebo onemocnění pojivové tkáně). U dospělých pacientů jsou navíc uváděny alkoholová onemocnění jater a HIV. Nedávná infekce krevního řečiště a souběžné infekce (např. pneumonie, toxokaróza, varicella, tuberkulóza) jsou rovněž spojovány s možným rozvojem pyomyozitidy. Pyomyozitida se může vyskytnout v kterémkoli ze tří klinických stadií: první stadium (subakutní, invazivní stadium) probíhá během 10–21 dnů a je charakterizováno lokalizovaným, bolestivým otokem dřevnaté konzistence s erytémem nebo bez něj. Mohou být přítomny další nespecifické příznaky, např. nízká horečka, neurčitá/tupá svalová bolest, Obr. 3. MR vyšetření, T2 vážené zobrazení nativně. V měkkých tkáních stehna v oblasti m. adductor longus se potvrdila rozsáhlá intramuskulární hypersignální tekutinová formace s vytvořenou stěnou a prosáknutí v jejím blízkém okolí Obr. 4a, b. MR vyšetření, T1 vážené zobrazení nativně a po i. v. aplikaci gadoliniové kontrastní látky. Na nativním zobrazení (a) byla stěna formace lehce zvýšeně signální. Po aplikaci kontrastní látky (b) došlo k výraznému zvýšení intenzity signálu stěny, a také vnitřních sept intramuskulární abscesové kolekce. Zvýšil se signál i zánětlivě změněných přilehlých měkkých tkání a) b)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=