www.solen.cz | www.pediatriepropraxi.cz | ISSN 1213-0494 | Ročník 25 | 2024 Pediatrie pro praxi 2024 Časopis je indexován v Bibliographia Medica Čechoslovaca, EMBASE, EBSCO, Scopus PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Obezita v dětském a dospívajícím věku Diferenciální diagnostika chronického kašle Komplexní regionální bolestivý syndrom u dětí a dospívajících Parenterální nutrice v neonatologii I – voda a elektrolyty Arteriální hypertenze a její diagnostika v rukou praktického lékaře pro děti a dorost Diferenciálna diagnostika alopécie u detí a adolescentov Povědomí maminek o oligosacharidech v mateřském mléce SDĚLENÍ Z PRAXE Trend v řešení patologií urachu v dětském věku Unilateral laterothoracic exanthema (ULTE) – kazuistika 10-ročného chlapca s unilaterálnym exantémom neznámej etiológie KLINICKORADIOLOGICKÁ DIAGNÓZA Stafylokoková pyomyozitida stehenního svalu v průběhu indukční léčby akutní lymfoblastické leukemie PRO SESTRY Hodnocení orálního příjmu u nedonošeného novorozence
Vaxneuvance® přináší kombinaci silné imunogenity a širokého sérotypového pokrytí.1 Copyright © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, USA a přidružené společnosti. Všechna práva vyhrazena. Merck Sharp & Dohme s.r.o., Na Valentince 3336/4, 150 00 Praha 5, Česká republika, IČ: 028462564 Tel.: +420 277 050 000, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.MSD.cz CZ-PVC-00147 (1.0) 11/2023 Reference: 1. SPC Vaxneuvance®. Zkrácená informace: Vaxneuvance® injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce pneumokoková polysacharidová konjugovaná vakcína (15valentní, adsorbovaná). Kvalitativní a kvantitativní složení : 1 dávka (0,5 ml) obsahuje: Streptococci pneumoniae serotypi 1,3,4,5,6A,7F,9V,14,18C,19A,19F,22F,23F,33F 1,2 polysaccharidum á 2,0 mikrogramů, Streptococci pneumoniae serotypi 6B1,2 polysaccharidum á 4,0 mikrogramů. 1,2Konjugován s proteinovým nosičem CRM197 a adsorbován na adjuvans fosforečnan hlinitý. Jedna dávka (0,5 ml) obsahuje 125 mikrogramů hliníku (Al 3+) a přibližně 30 mikrogramů proteinového nosiče CRM197. Terapeutické indikace: indikováno k aktivní imunizaci za účelem prevence invazivního onemocnění, pneumonie a akutního zánětu středního ucha způsobených bakterií Streptococcus pneumoniae u kojenců, dětí a dospívajících ve věku od 6 týdnů do méně než 18 let. Indikováno k aktivní imunizaci za účelem prevence invazivního onemocnění a pneumonie způsobené bakterií Streptococcus pneumoniae u jedinců ve věku 18 let a starších. Dávkování a způsob podání: kojenci a děti ve věku od 6 týdnů do méně než 2 let: Doporučený imunizační režim se skládá ze 3 dávek Vaxneuvance, každá po 0,5 ml. 1. dávka se podává nejdříve v 6. týdnu věku, přičemž 2. se podává o 8 týdnů později. Podání 3. (posilovací) dávky se doporučuje mezi 11. a 15. měsícem věku. Alternativně lze podat imunizační režim složený ze 4 dávek Vaxneuvance, každá po 0,5 ml. Tato primární série se skládá ze 3 dávek, přičemž 1. dávka se podává nejdříve v 6. týdnu věku, s intervalem 4 až 8 týdnů mezi dávkami primární série. Podání 4. (posilovací) dávky se doporučuje mezi 11. a 15. měsícem věku a nejméně 2 měsíce po třetí dávce. Předčasně narození kojenci (<37 gestačních týdnů při narození) - Doporučený imunizační režim se skládá ze 3dávkové primární série Vaxneuvance, následované čtvrtou (posilovací) dávkou, každá po 0,5 ml, stejné podání jako pro 3dávkovou primární sérii následovanou posilovací dávkou. Předchozí vakcinace jinou pneumokokovou konjugovanou vakcínou - Kojenci a děti, kteří zahájili imunizaci jinou pneumokokovou konjugovanou vakcínou mohou na Vaxneuvance přejít kdykoli během schématu. Doočkovací (catch-up) schéma pro děti ve věku od 7 měsíců do méně než 18 let: Neočkovaní kojenci ve věku od 7 měsíců do méně než 12 měsíců 3 dávky, každá po 0,5 ml, přičemž první dvě se podávají s odstupem nejméně 4 týdnů. 3. (posilovací) dávka se doporučuje po dosažení věku 12 měsíců, přičemž odstup od 2. dávky je nejméně 2 měsíce. Neočkované děti ve věku od 12 měsíců do méně než 2 let - 2 dávky, každá po 0,5 ml, s intervalem mezi dávkami 2 měsíce. Neočkovaní nebo nedoočkovaní děti a dospívající ve věku od 2 do méně než 18 let - 1 dávka (0,5 ml). Pokud byla podána předchozí pneumokoková konjugovaná vakcína, musí před podáním Vaxneuvance uplynout nejméně 2 měsíce. Očkovací schéma pro jedince ve věku 18 let a starší: 1 dávka (0,5 ml). Nebyla stanovena potřeba opakované vakcinace následnou dávkou Vaxneuvance. Zvláštní skupiny pacientů: Jedincům, kteří mají jedno nebo více základních onemocnění, které je predisponuje/ predisponují ke zvýšenému riziku pneumokokového onemocnění (jako jsou jedinci se srpkovitou anémií nebo s infekcí virem lidské imunodeficience (HIV) nebo jedinci po transplantaci hematopoetických kmenových buněk (HSCT) nebo imunokompetentní jedinci ve věku 18 až 49 let s rizikovými faktory pro pneumokokové onemocnění), může být podána jedna nebo více dávek Vaxneuvance. Způsob podání: nutno aplikovat intramuskulární injekcí. Přednostním místem podání je anterolaterální část stehna u kojenců nebo m. deltoideus v oblasti horní části paže u dětí a dospělých. Kontraindikace : Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 SPC nebo na kteroukoli vakcínu obsahující difterický toxin. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Vaxneuvance nesmí být aplikována intravaskulárně. Stejně jako je tomu u všech injekčních vakcín, má být i po podání této vakcíny vždy k dispozici odpovídající lékařská péče a dohled pro případ vzácné anafylaktické příhody. Souběžné onemocnění: Vakcinace má být odložena u jedinců trpících akutním závažným horečnatým onemocněním nebo akutní infekcí. Přítomnost méně závažné infekce a/nebo malé zvýšení tělesné teploty není důvodem k odložení vakcinace. Trombocytopenie a poruchy koagulace: Jako je tomu u jiných i.m. injekcí, jedincům na antikoagulační léčbě nebo jedincům s trombocytopenií nebo jakoukoli poruchou koagulace (hemofilie), je nutno tuto vakcínu podávat s opatrností. Vaxneuvance lez podat s.c., pokud potenciální přínos jasně převažuje rizika. Apnoe u předčasně narozených kojenců: u velmi předčasně narozeným (≤ 28. gestačním týdnem) kojencům a zvláště těm, kteří měli respirační nezralost, je nutno brát v potaz potenciální riziko apnoe a je potřeba monitorovat dech po dobu 48-72 hodin . Jelikož jsou přínosy vakcinace v této věkové skupině kojenců velké, nemá být vakcinace obecně odpírána ani odkládána. Imunokompromitovaní jedinci: mohou mít sníženou protilátkovou odpověď. Údaje o bezpečnosti a imunogenitě Vaxneuvance nejsou k dispozici od jedinců z jiných specifických imunokompromitovaných skupin než uvedených výše a vakcinaci je nutno individuálně zvážit. Ochrana: Stejně jako u jakékoliv vakcíny, nemusí vakcinace Vaxneuvance zajistit ochranu všem očkovaným. Vaxneuvance bude chránit pouze proti sérotypům bakterie Streptococcus pneumoniae, které jsou ve vakcíně obsaženy. Sodík: Tento LP obsahuje méně než 1 mmol (23 miligramů) sodíku v jedné dávce, tzn. je v podstatě „bez sodíku“. Interakce: Různé injekční vakcíny je vždy nutno aplikovat do různých injekčních míst. Imunosupresivní terapie mohou imunitní odpovědi na vakcíny snižovat. Kojenci a děti ve věku od 6 týdnů až do méně než 2 let: Vaxneuvance lze podávat současně s kterýmkoli z následujících vakcinačních antigenů, buď ve formě monovalentních nebo kombinovaných vakcín: záškrt, tetanus, černý kašel, poliomyelitida (sérotypy 1, 2 a 3), hepatitida A i B, Haemophilus influenzae typu b, spalničky, příušnice, zarděnky, plané neštovice a rotavirová vakcína. Děti a dospívající ve věku od 2 do méně než 18 let: Pro podávání vakcíny Vaxneuvance současně s jinými vakcínami nejsou k dispozici žádné údaje. Dospělí: Vakcínu Vaxneuvance lze podávat současně se sezónní kvadrivalentní vakcínou proti chřipce (štěpený virion, inaktivovaná). Pro souběžné podání vakcíny Vaxneuvance s jinými vakcínami nejsou k dispozici žádné údaje. Fertilita, těhotenství a kojení: Zkušenosti s podáváním Vaxneuvance těhotným ženám jsou omezené. Podání vakcíny Vaxneuvance v těhotenství má být zvažováno pouze v případě, pokud možné přínosy převáží jakákoli potenciální rizika pro matku a plod. Není známo, zda se Vaxneuvance vylučuje do mateřského mléka. Nejsou k dispozici žádná data o vlivu Vaxneuvance na fertilitu u lidí. Nežádoucí účinky: Kojenci a děti ve věku od 6 týdnů do méně než 2 let: Na základě výsledků u 3 589 účastníků byly nejčastějšími nežádoucími účinky byly pyrexie ≥38 °C (75,2 %), podrážděnost (74,5 %), somnolence (55,0 %), bolest v místě injekce (44,4 %), erytém v místě injekce (41,7 %), snížení chuti k jídlu (38,2 %), indurace v místě injekce (28,3 %) a otok v místě injekce (28,2 %). Většina zaznamenaných uvedených nežádoucích účinků byla mírná až středně závažná (na základě intenzity nebo velikosti) a byla krátkého trvání (≤3 dny). Závažné reakce (definované jako extrémní sklíčenost nebo neschopnost obvyklých aktivit nebo reakce v místě injekce o velikost >7,6 cm) se po kterékoliv dávce vyskytly u ≤3,5 % kojenců a dětí, kromě podrážděnosti, která se vyskytla u 11,4 % účastníků. Děti a dospívající ve věku od 2 do méně než 18 let: Nejčastějšími nežádoucími účinky byly bolest v místě injekce (54,8 %), myalgie (23,7 %), otok v místě injekce (20,9 %), erytém v místě injekce (19,2 %), únava (15,8 %), bolest hlavy (11,9 %), indurace v místě injekce (6,8 %) a pyrexie ≥38 °C (5,6 %). Většina zaznamenaných uvedených nežádoucích účinků byla mírná až středně závažná (na základě intenzity nebo velikosti) a krátkého trvání (≤3 dny); závažné reakce (definované jako viz Kojenci a děti ve věku od 6 týdnů do méně než 2 let) se vyskytly u ≤4,5 % dětí a dospívajících. Dospělí ve věku 18 let a starší: V souhrnné analýze 7 studií byly nejčastějšími nežádoucími účinky bolest v místě injekce (64,6 %), únava (23,4 %), myalgie (20,7 %), bolest hlavy (17,3 %), otok v místě injekce (16,1 %), erytém v místě injekce (11,3 %) a artralgie (7,9 %). Většina zaznamenaných NÚ byla v celém klinickém programu mírná (na základě intenzity nebo velikosti) a krátkého trvání (≤ 3 dny); závažné reakce (definované jako příhoda, která brání normálním denním aktivitám nebo reakce v místě injekce o velikosti > 10 cm) se vyskytly u ≤ 1,5 % dospělých. Pro kompletní informaci viz SPC kapitola 4.8. Zvláštní opatření pro uchovávání: uchovávejte v chladničce (2 °C - 8 °C). Chraňte před mrazem a světlem. Vaxneuvance má být po vyjmutí z chladničky podána co nejdříve. V případě, že dojde k dočasným teplotním výkyvům, údaje o stabilitě ukazují, že vakcína Vaxneuvance je stabilní při teplotách do 25 °C po dobu 48 hodin. Balení: 0,5 ml suspenze v předplněné injekční stříkačce s pístovou zátkou a krytem hrotu.Velikosti balení po 1 nebo 10 předplněných injekčních stříkačkách buď bez jehel, nebo s 1 nebo se 2 samostatnými jehlami. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme B.V., Waarderweg 39, 2031 BN Haarlem, Nizozemsko. Registrační číslo/čísla: EU/1/21/1591/001,002,003,004,005,006,007 Datum revize textu: 16.11.2023 RCN: 000026511-CZ Výdej léku je vázaný na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění pro stanovené skupiny pacientů (viz Metodický postup k vykazování očkování dostupný na https://www.vzp.cz/poskytovatele/informace-pro-praxi/ockovani/metodicky-postup-k-vykazovani-ockovani). V případě dotazů kontaktuje příslušnou zdravotní pojišťovnu. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se prosím s úplným souhrnem údajů o přípravku. Už v prvním roce života.1
www.pediatriepropraxi.cz PEDIATRIE PRO PRAXI 3 SLOVO ÚVODEM RODIČE VŽDY A VŠUDE (DYCKY RODIČ!) Rodiče vždy a všude (Dycky rodič!) Pediatrické vody (a nejen ty) rozvířil ministr Válek svým požadavkem na neomezenou přítomnost rodičů s jejich dětmi v době hospitalizace. Na úvod přiznávám, že mám v dané věci po 40 letech praxe v oboru jednoznačný názor a že s ministerským výnosem souhlasím. Problematika (ne)doprovodů mne provází celou kariérou a měla svůj vývoj, tak mi dovolte zavzpomínat. Do praxe jsem vstoupil v dobách minulých. FDL čili fakultu dětského lékařství, v této podobě dnes již neexistující, jsem absolvoval v roce 1984. Tehdy bylo zdravotnictví obecně nepřístupná pevnost, do které nepacient neměl přístup a práva pacienta byla značně omezená. Ve filozofické rovině připomínalo zdravotnictví třeba autoservis. Přiveďte/přineste nám své dítě/dědečka/žlučník, my ho opravíme a dáme vám vědět, kdy si ho máte vyzvednout. Tady to podepište a na nic se neptejte, stejně byste tomu nerozuměli. Za studia jsme jakožto budoucí pediatři prošli mnoho dětských oddělení a klinik – pohříchu ovšem jen tuzemských – a na přítomnost rodičů si opravdu nevzpomínám. Obvyklé byly návštěvy dvakrát týdně v přesně vymezených hodinách. Jistě, existovaly již tehdy světlé příklady – například statečná paní primářka Marková zavedla v Ostrově nad Ohří první novorozenecký rooming in, ale na ryzí dětská oddělení pronikali rodiče jen výjimečně. Já sám začínal na malém oddělení ve východních Čechách, kde maminka, plně kojící svého malého kojence, byla něco jako bílá vrána, tedy jen pokud byla dostatečně tvrdohlavá a odmítla převod miminka na umělou stravu. Návštěvy se mohly přijít ve středu odpoledne zeptat na stav svého potomka, ale na oddělení nesměly. Jednou jsem byl jako začínající ucho ve službě konfrontován mladými rodiči, kteří se přišli podívat na svou roční ratolest, kterou už týden neviděli. „A co byste na něm chtěli vidět?“ opáčil jsem s naivním údivem idiota. Zaklínali se známostí s primářem (nebyl přítomen) a babičkou praktickou lékařkou (neznal jsem) – a nepustil jsem! Po letech mně tuto příhodu pro rodiče jistě hluboce zarytou v paměti připomněl teď už můj přítel a shodou okolností starosta městečka, kde jsem bydlel. Byl bych se hanbou propadl. Zdravotní péče byla přeci servis – opravna. Důvěřujte nám, milý zákazníci, šest let jsme studovali a víme nejlépe, co je důležité. Sterilita, klid, pravidelná strava, žádné rušivé vlivy zvenčí. Po dvou nebo třech týdnech pobytu na lůžku (ošetřovací doba byla tehdy dlouhá, málokteré dítě během hospitalizace neonemocnělo nozokomiální nákazou – jen jsme to brali jako normu) se malé dítě, které před příchodem do nemocnice chodilo, vrátilo domů jako nechodící, kdo začínal mluvit, řeč ztratil, kdo si říkal na nočník, byl doma opět plně odkázán na plíny. Lékař opravář byl ale přesvědčen, že svůj úkol splnil – horečky opadly, kašel ustal, zlomenina se hojila. Ještě pořád v době začátečnické a předrevoluční jsem se shodou okolností na totéž oddělení vrátil – v roli primáře. V 29 letech bez předepsané 2. atestace jsem byl nejmladším zaměstnancem na celém oddělení. Ale v roli vedoucí. Otázka deprivace hospitalizovaných dětí mi už nebyla lhostejná. Výhodou onoho oddělení – už více než 20 let není v provozu – bylo, že mělo dost lůžek (považte 35 na spádovou oblast asi 7 dětských obvodů) a nebyl problém několik boxů proměnit na formát rooming in – maminka a dítě. Psal se rok 1988. Pokud to jen trochu šlo – a většinou to šlo – děti do roku věku měly u sebe maminku. Sestry na oddělení to ale nesly velmi těžce a nepochybně se jim ulevilo, když jsem po sametovém gongu sám dobrovolně změnil působiště. Na tom novém jsem setrval až dosud. Bohužel, co se doprovodů týče, vrátil jsem se o pár let zpátky. Oddělení v Ústí nad Orlicí mělo 32 lůžek pro kojence a batolata – povětšinou stále plných – a jen dvě místa pro kojící maminky – také stále plná. Na tato lůžka se čekaly pořadníky. K tomu na patře jediná sprcha a WC pro personál, které musely používat i maminky. V roce 1992 jsem se ocitl na stáži ve švýcarské Bazileji. Dětské oddělení nemocnice Basel-land mělo parametry našeho okresního oddělení. Tři stanice, 60 lůžek. Přítomnost doprovázejích maminek (na otce se nepamatuji) byla běžná i u dětí nekojených, i když podmínky spíše spartánské. Dětské boxy byly sice pro dvě děti, ale prostoru bylo málo. Maminky vždy večer vytáhly zpod postýlky skládací spartakiádní lehátko, na které ulehly, ráno je zase složily a šouply zpátky pod postel. Pohodlné to moc být nemohlo, ale nikdo si nestěžoval. Trochu mi to připomnělo vyprávění kolegy, který pracoval v dětské nemocnici v Libyi. S dítětem přijatým na kliniku přišli i příbuzní, během dne pomáhali jako ošetřovatelský personál, v noci vybalili rohože a spali vedle postýlky. Také se starali o stravu nemocného. Mělo to občas fatální důsledky. Když evropsky vzdělaný personál vytáhl infuzní a antibiotickou léčbou dítě hrobníkovi z lopaty, rodiče ho tam pak svým tradičním pojetím výživy poslali zpět. Byl to důvod k okázalému truchlení na straně rodičů a méně okázalému na straně lékařů, ale nebyl to důvod si jakkoliv stěžovat nebo medicínskou péči zpochybňovat. Švýcarská zkušenost samozřejmého doprovodu dítěte byla pro mne zásadní. Na oddělení v Ústí nad Orlicí jsme za cenu značných prostorových omezení zvýšili počet lůžek pro doprovod na 6, ale pořád to stačilo s bídou pro kojící maminky, kterých v 90. letech minulého století přibývalo. Problém vyřešilo až nové oddělení, otevřené v roce 2002. Jen pro srovnání – staré dětské v Ústí nad Orlicí mělo na dvou stanicích celkem 57 lůžek – maximální počet doprovázejících osob byl 6. Současné oddělení má lůžek 36 a kapacita pro doprovody je 24. I ta se nám občas naplní, v krajním případě stráví někdo jednu noc v křesle, ale neodmítli jsme nikdy nikoho, bez ohledu na věk dítěte. Počet doprovodů rázem stoupl nad 50 procent a na tomto čísle se drží stále (53–55 % dětí od 0 do 18 let má v posledních letech doprovod). 90 % tvoří maminky, postupně vzrostl počet tatínků k 10 %, občas se vyskytne nějaká babička či teta, dědečkové jsou vzácností. Deset let po Bazileji, tedy již na začátku nynějšího sto- a tisíciletí, jsem se ocitl na dětské klinice ve Štýrském Hradci. Pobyt doprovázejících rodičů se zde jevil jako běžný standard a samozřejmost – i když šlo o dítě po transplantaci kostní dřeně přebývající v life islandu. Podmínkou ovšem bylo, že doprovod se podrobí všem potřebným vyšetřením a ze sterilního prostředí nebude vycházet. Nicméně kamenem úrazu se stala jednotka intenzivní péče. Svými prostorovými podmínkami více než rozlehlá, ale nepočítala s trvalou přítomností
PEDIATRIE PRO PRAXI www.pediatriepropraxi.cz 4 SLOVO ÚVODEM RODIČE VŽDY A VŠUDE (DYCKY RODIČ!) rodičů na izolačních boxech. A tak když byli odmítnuti mladí rodiče ročního chlapce s meningokokcemií, shodou okolností redaktoři místního periodika, byl oheň na střeše. Mediální kampaň, kterou jejich list a později i celostátní deníky rozpoutaly proti „nelidskému“ chování vedení dětské kliniky vedla záhy k mnoha omluvám ze strany nemocnice a k rozhodnutí vedení nemocnice, že napříště musí být umožněna nepřetržitá přítomnost rodiče u svého dítěte, pokud o to požádá. Řešení ve prospěch dítěte se prostě musí najít za každou cenu. Psal se rok 2001. Když sleduji současné dění a debaty na toto téma u nás, mám dojem, že i když se věci vyvíjejí správným směrem, pobyt doprovodu s dítětem je u nás většinou samozřejmostí, pořád na Rakousko ztrácíme nějakých 20 let. Kolik let v téhle oblasti ztrácíme na Velkou Británii si vůbec netroufám odhadnout. Byly to právě britské maminky a mezi nimi mimo jiné úžasná osobnost psycholožky Peg Belson, s níž jsem se měl tu čest seznámit díky aktivitám českých průkopníků doprovodu pro každé dítě na každé klinice manželům Královcovým z Nadace Klíček, které už koncem padesátých let pochopily nenahraditelnost kontaktu nejbližších s vlastním dítětem právě v době nemoci a krize s ní spojené, a které pak v průběhu 60. let minulého století dokázaly otevřít britská dětská oddělení příbuzným malých (i větších) pacientů. V Británii – pokud vím – argument, že to na „tomto oddělení, u této diagnózy, nebo u tohoto pacienta“ není možné, neobstojí už dobrých 60 let. Absence nejbližších osob v nejtěžší životní situaci dítěte jej totiž může – za určitých okolností – stát život. A úplně na závěr vyprávění doklad tohoto tvrzení. Krátce po promoci jsem absolvoval, jako každý, kolečko na různých odděleních, také na chirurgii. Nebyla to velká nemocnice, ale chirurgie byla zde vyhlášená – především díky nevšednímu umu a lidským kvalitám zdejších dvou primářů. O prvním z nich, zemřel koncem 80. let na těžkou anafylaktickou reakci, mi vyprávěla maminka jednoho jeho malého pacienta. Děti s chirurgickými diagnózami v 70. letech ležely bez výjimky na odděleních pro dospělé. Její synek byl operován a nevypadalo to s ním dobře. S dovolením primáře syna navštěvovala každý den i mimo návštěvní hodiny, ale na noc odcházela domů. Jednou v noci u ní před domem zastavila sanitka (telefon měl tehdy na venkově málokdo). Pan primář pro vás posílá, sdělil jí řidič. Bála se nejhoršího. Nad lůžkem jejího pětiletého syna stál primář a s ustaraným výrazem jí povídá: „Bojím se, že ho ztrácíme – já už si s ním nevím rady. Tak jsem poslal pro vás, jen matka může dítě, jako je on, udržet na tomto břehu.“ Když mi svůj příběh vyprávěla, chlapci už bylo 20 let. Opravdu to dokázala. Ale lékař jí dal tu šanci! Dejme šanci všem svým pacientům a jejich rodinám! Luděk Ryba, pediatr, Ústí nad Orlicí PEDIATRIE PRO PRAXI ROČNÍK 25, 2024, ČÍSLO 1 TIRÁŽ Předseda redakční rady: prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. Místopředseda redakční rady: prof. MUDr. Zdeněk Doležel, CSc. Redakční rada: doc. MUDr. Kateřina Bouchalová, Ph.D., MUDr. Jan Boženský, doc. MUDr. Jiří Dort, Ph.D., Mgr. Jaroslava Fendrychová, Ph.D., MUDr. Pavel Frühauf, CSc., MUDr. Martin Gregora, MUDr. Josef Gut, MUDr. Nabil El-Lababidi, MUDr. Jan Pajerek, doc. MUDr. Jan Pavlíček, Ph.D., MUDr. Ivan Peychl, MUDr. Luděk Ryba, doc. MUDr. Dalibor, Sedláček, CSc., PhDr. Lucie Sikorová, Ph.D., prof. MUDr. Josef Sýkora, CSc., doc. MUDr. Sylva Skálová, Ph.D., doc. MUDr. Jiřina Zapletalová, Ph.D., doc. MUDr. Jakub Zieg, Ph.D. Širší redakční rada: prof. MUDr. Svetozár Dluholucký, CSc., MUDr. Michal Goetz, Ph.D., MUDr. Nora Hradská, MUDr. Alena Machovcová, MBA, prof. MUDr. Ľudmila Podracká, CSc., MUDr. Jarmila Seifertová, MUDr. Pavol Šimurka, Ph.D., prof. MUDr. Jiří Šnajdauf, DrSc. Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, fax: 582 396 099, www.solen.cz Redaktorka: Mgr. Eva Kolbingerová, kolbingerova@solen.cz, mob.: 773 779 632 Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Aneta Děrešová, deresova@solen.cz Obchodní oddělení: Ing. Martina Osecká, osecka@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6 tel.: 233 340 201, mob.: 724 984 450 Citační zkratka: Pediatr. praxi. Registrace MK ČR pod číslem E 10014 ISSN 1213-0494 (print) ISSN 1803-5264 (on-line) Časopis je indexován v: EMBASE, EBSCO, Scopus. Články prochází dvojitou recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Předplatné šesti čísel časopisu včetně supplement na rok 2024: ČR: tištěná 1 900 Kč, elektronická 1 140 Kč. Objednávky na www.solen.cz ➜ predplatne@solen.cz nebo 585 204 335.
PEDIATRIE PRO PRAXI www.pediatriepropraxi.cz 6 OBSAH SLOVO ÚVODEM 3 Luděk Ryba Rodiče vždy a všude (Dycky rodič!) PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 9 MUDr. Petra Paterová, doc. MUDr. Renata Pomahačová, Ph.D., prof. MUDr. Josef Sýkora, Ph.D. Obezita v dětském a dospívajícím věku 12 MUDr. Václav Koucký, Ph.D. Diferenciální diagnostika chronického kašle 19 doc. PhDr. Lucie Sikorová, Ph.D., PhDr. Renáta Zoubková, Ph.D. Komplexní regionální bolestivý syndrom u dětí a dospívajících 22 MUDr. Peter Korček, Ph.D. Parenterální nutrice v neonatologii I – voda a elektrolyty 28 MUDr. Iris Kleinová, MUDr. Hana Flögelová, Ph.D. Arteriální hypertenze a její diagnostika v rukou praktického lékaře pro děti a dorost 32 MUDr. Barbara Ivanková, MBA, MUDr. Hana Juhásová, doc. MUDr. Janette Baloghová, PhD. Diferenciálna diagnostika alopécie u detí a adolescentov 40 Ing. Štěpánka Dvořáková, doc. Ing. Šárka Musilová, Ph.D., Ing. Nikol Modráčková, Ph.D., Ing. Mgr. Anna Žabová Povědomí maminek o oligosacharidech v mateřském mléce SDĚLENÍ Z PRAXE 45 MUDr. Jana Hrubovčáková, MUDr. Jan Škvařil, Ph.D. Trend v řešení patologií urachu v dětském věku 49 MUDr. Barbara Ivanková, MBA, MUDr. Alexander Halagovec, DrSc., doc. MUDr. Veronika Vargová, PhD., doc. MUDr. Janette Baloghová, PhD. Unilateral laterothoracic exanthema (ULTE) – kazuistika 10-ročného chlapca s unilaterálnym exantémom neznámej etiológie
Účinná úleva od suchého kašle 1, 2 www.lecimekasel.cz Sirup s příchutí třešně Kapky s příchutí lesního ovoce Literatura: 1. Aktuální SPC přípravku Levopront. 2. Dicpinigaitis PV et al.: Antitussive drugs – past, present, and future. Pharmacological Reviews 2014;66:468–512. 3. Catena E., Daffonchio L.: Effi cacy and tolerability of levodropropizine in adult patients with non-productive cough. Comparison with dextromethorfan. Pulmonary Pharmocology & Therapeutics 1997;10:89–96. 4. Bossi R. et al.: Antitussive Activity and Respiratory System Effects of Levodropropizine in Man. Arzneimittel-Forschung/Drug Research 1988;38–2:1152–1162. Levopront S: Levodropropizinum 60 mg v 1 tabletě, 60 mg v 1 ml roztoku (kapek), 6 mg v 1 ml sirupu. I: Bronchopulmonální afekce doprovázené dráždivým suchým kašlem. KI: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky. Pacienti s bronchiální hypersekrecí nebo sníženou mukociliární funkcí. Výrazné snížení funkce jater. ZU: Používat pouze po důkladném zvážení rizika u pacientů s těžkou insuficiencí ledvin. Sirup obsahuje sacharózu, propylenglykol., tablety laktózu. NÚ: Velmi vzácně alergické reakce, točení hlavy, somnolence, palpitace, nauzea, malátnost. IT: Používat s opatrností při podávání benzodiazepinů. TL: Během těhotenství a kojení kontraindikován. D: Kapky, Sirup: Dospělí a děti od 12 let 1 ml (20 kapek) roztoku nebo 10 ml sirupu až 3× denně. Děti 2–12 let 1 mg levodropropizinu/kg až 3× denně Tablety: Dospělí a dospívající starší 12 let: 1tableta až 3× denně s intervalem mezi dávkami alespoň 6 hodin. DRR: Dompé farmaceutici S.p.A., Via San Martino 12, 20122, Milán Itálie. Reg.č.: Tablety 36/586/16-C, kapky 36/555/99-C, sirup 36/556/99-C. Uchovávání: Žádné zvláštní podmínky uchovávání. Datum poslední revize textu SPC: Tablety: 7. 9. 2023, Kapky: 22. 11. 2022, Sirup: 8. 4. 2021. Přípravky nejsou vázány na lékařský předpis a nejsou hrazeny zdravotními pojišťovnami. Seznamte se prosím se Souhrnem údajů o přípravku (SPC). Periferní antitusikum stejně účinné jako centrální 1, 2, 3 Méně sedace než centrální antitusika 1, 3 Neovlivňuje respirační funkce a zachovává mukociliární clearance 1, 4 Angelini Pharma Česká republika s.r.o., Palachovo náměstí 5, 625 00 Brno, www.angelinipharma.cz
PEDIATRIE PRO PRAXI www.pediatriepropraxi.cz 8 OBSAH KLINICKORADIOLOGICKÁ DIAGNÓZA 53 prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc., MUDr. Barbora Ludíková, Ph.D., MUDr. Zbyněk Novák, MUDr. Bohumil Zálešák, Ph.D., MUDr. Lenka Bakaj-Brožková, Ph.D. Stafylokoková pyomyozitida stehenního svalu v průběhu indukční léčby akutní lymfoblastické leukemie PRO SESTRY 58 Mgr. Jakub Tatarka Hodnocení orálního příjmu u nedonošeného novorozence INFORMACE 62 MUDr. Pavel Frühauf, CSc. Eozinofilní gastrointestinální onemocnění aidian.cz / info@aidian.cz QuikRead go® Váš pomocník při rozhodování o léčbě. Váš spolehlivý partner v oblasti diagnostiky téměř 50 let. Strep A HbA1c CRP CRP+Hb iFOBT Xeliac® Test • Vysoká citlivost (96,5 %) a specificita (97,3 %) • Stanovení nejen IgA (IgA, IgG, IgM anti-tTG) • Součástí balení jsou i lancety • Test z plné krve/séra • Podpora diagnostiky u dětí i dospělých pro detekci protilátek třídy IgA, IgG a IgM proti tkáňové transglutamináze. IgA IgG IgM Rychlý, multifunkční, plně automatizovaný POCT analyzátor. Výsledky jako z laboratoře (metoda imunoturbidimetrie).
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2024;25(1):9-11 / PEDIATRIE PRO PRAXI 9 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Obezita v dětském a dospívajícím věku Obezita v dětském a dospívajícím věku MUDr. Petra Paterová, doc. MUDr. Renata Pomahačová, Ph.D., prof. MUDr. Josef Sýkora, Ph.D. Dětská klinika FN a LF UK Plzeň V přehledovém článku se budeme zabývat diagnostikou dětské nadváhy a obezity, diferenciální diagnostikou dětské obezity a zaměříme se na nové poznatky v regulaci jídelního chování. Shrneme komplikace tohoto metabolického onemocnění a zmíníme možnosti léčby obezity v dětském věku. Klíčová slova: obezita, jídelní chování, endokrinopatie, leptin, liraglutid. Obesity in childhood and adolescence In the overview article, we will deal with the diagnosis of childhood overweight and obesity, the differential diagnosis of childhood obesity, and we will focus on new findings in the regulation of eating behavior. We will summarize the complications of this metabolic disease and mention the options for treating childhood obesity. Key words: obesity, eating behavior, endocrinopathology, leptin, liraglutide. Úvod Prevalence dětské obezity se zvyšuje, mezi lety 1996 a 2021 došlo k nárůstu o jednu třetinu na 16 % obézních dětí. Nejvyšší výskyt byl u dětí v 11 a 13 letech (1). V etiopatogenezi primární (pros- té, alimentární) obezity se v poslední době objevují nové poznatky v patofyziologii regulace jídelního chování, které nám lépe umožňují pochopit příčiny vzniku obezity. V rámci sekundárních obezit je třeba vždy vyloučit vliv farmakoterapie, pomýšlet na endokrinopatie a genetické příčiny obezity. V současné době máme možnost farmakoterapie u dětí nad 6 let věku s monogenně podmíněnou obezitou a nad 12 let věku u dětí s prostou (alimentární) obezitou. Diagnostika dětské nadváhy a obezity Stav výživy je u dětí určován hmotností a tělesnou výškou, z nich pak vyvozujeme poměr mezi hmotností a výškou a index tělesné hmotnosti (BMI). Hodnoty BMI mezi 85.–97. percentilem značí nadváhu, hodnoty nad 97. percentilem pak již obezitu (2). U dětí do 6 let věku používáme percentilové grafy poměru hmotnosti/výšky. Diferenciální diagnostika dětské obezity Kromě prosté obezity se vzácně můžeme setkat s obezitou monogenně podmíněnou a obezitou sekundární – endokrinopatie, genetické syndromy, farmakoterapie. Diferenciální diagnostika obezity je shrnuta v Tab. 1. Obezita při farmakoterapii vzniká z důvodu působení léků na receptory ovlivňující regulaci tělesné hmotnosti či z důvodu stimulace adipogeneze, léky mohou navyšovat chuť k jídlu či podporovat rozvoj tukové tkáně. Mezi léky, které hmotnost mohou zvyDECLARATIONS: Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: None. Cit. zkr: Pediatr. praxi. 2024;25(1):9-11 https://doi.org/10.36290/ped.2024.001 Článek přijat redakcí: 30. 10. 2023 Článek přijat k tisku: 8. 11. 2023 MUDr. Petra Paterová paterovap@fnplzen.cz Tab. 1. Diferenciální diagnostika obezity Typ obezity Příčina prostá obezita kombinace genetických a enviromentálních faktorů monogenně podmíněná obezita porucha genů zasahujících do regulace jídelního chování sekundární obezita farmakoterapie endokrinopatie genetické syndromy organické léze oblasti III. mozkové komory
PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2024;25(1):9-11 / www.pediatriepropraxi.cz 10 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Obezita v dětském a dospívajícím věku šovat, patří glukokortikoidy, antipsychotika, antidepresiva, antikonvulziva, antihistaminika, kontraceptiva. U prosté obezity se u dětí setkáváme s růstem ve středním či vyšším pásmu, naopak u dětí s progredující obezitou a s poruchou růstu se zpomalováním růstového tempa je vždy nutné pomýšlet na možnost endokrinopatie. Nejčastější endokrinopatie uvádí Tab. 2 (3). Genetické syndromy spojené s obezitou jsou charakterizovány těžkou obezitou od časného dětství a často jsou doprovázeny dalšími fenotypickými znaky – vrozené vývojové vady, mentální retardace. Tabulka 3 uvádí nejčastěji se vyskytující syndromy spojené s obezitou. Prostá (alimentární) obezita a regulace jídelního chování Zdravé dítě se nepřejídá, tělesná hmotnost je udržována rovnováhou mezi příjmem a výdejem energie. Regulace tělesné hmotnosti je znázorněna na Obr. 1. Příjem energie souvisí s dostupností stravy a s individuálním jídelním chováním, míru resorpce živin v gastrointestinálním traktu ovlivňuje střevní mikrobiom. Výdej energie je dán pohybovou aktivitou a bazální termogenezí (4). Termogeneze probíhá nepřetržitě v hnědé tukové tkáni v adipocytech bohatých na mitochondrie. Je prokázána silná genetická vazba mezi BMI a genem FTO (fat mass and obesity associated protein). Varianty v 1. (a v některých populacích i ve 3.) intronu tohoto genu jsou spjaty s hodnotami BMI. Stejné varianty jsou spojeny i se zvýšeným rizikem vzniku kardiovaskulárních komplikací a rozvoje diabetu II. typu (5). Nositelé obezitogenní varianty FTO mají větší podíl adipocytů s nižším množstvím mitochondrií, což vede k hromadění triglyceridů a vyšší hmotnosti (4). Jídelní chování vychází z centra hladu v laterálním hypotalamu a centra sytosti ve ventromediální části hypotalamu. Schéma regulace jídelního chování znázorňuje Obr. 2. V nucleus arcuatus hypotalamu jsou receptory pro hormony ghrelin, leptin a inzulin. Hormon ghrelin informuje o náplni žaludku a jeho koncentrace po jídle klesá. Hormon leptin přináší humorální signály z tukové tkáně, jeho koncentrace klesá při hladovění. Hormon inzulin informuje o glykemii. Aferentní informace preferenčně aktivují jednu ze dvou skupin neuronů, orexigenní či anorexigenní osu. Při aktivaci anorexigenní osy (tlumící chuť k jídlu) se začne štěpit proopiomelanokortin (POMC) na melanokortiny, mezi které patří i alfa-melanostimulující hormon (alfa-MSH). Ten aktivuje melanokortinové receptory 3. a 4. typu (MC3-R, MC4-R). Poté dojde ke snížení příjmu potravy a zvýšení energetického výdeje. V anorexigenní ose se uplatňuje také regulace pomocí CART (cocaine-and amphetamine-regulated transcript), jehož výdej se zvyšuje po jídle. Při aktivaci orexigenní osy (stimulující chuť k jídlu) se signály přenášejí pomocí neuropeptidu Y (NPY) a agouti-related proteinu (AgRP). Není to pouze hlad, který stimuluje příjem potravy, ale také libé pocity, které někdy zastíní i signály sytosti. Mluvíme o hedonické regulaci jídelního chování, což je komplexní systém napojený na jádra hypotalamu, zrakovou a čichovou dráhu, na amygdalu (2). Jak bylo zmíněno již výše, i střevní mikrobiom má své místo Tab. 2. Endokrinopatie spojené s obezitou Endokrinopatie hypotyreóza pokles energie při snížení bazálního metabolismu deficit růstového hormonu úbytek svalové hmoty a nárůst tukové tkáně Cushingův syndrom nadbytek kortizolu pseudohypoparatyreóza typ 1A inaktivační mutace genu GNAS1, rezistence cílových tkání k účinku parathormonu, Albrightova hereditární osteodystrofie (kromě obezity malý vzrůst, krátký krk, brachydaktylie) Tab. 3. Syndromy spojené s obezitou Genetický syndrom Charakteristické rysy syndrom Pradera-Williho mutace 15. chromozomu, hypotonie v kojeneckém věku, malý vzrůst, hypogenitalismus, hyperfagie v důsledku hypotalamické dysregulace syndrom Bardetův-Biedlův polydaktylie, retinitis pigmentosa, VVV ledvin, hypogonadismus, porucha chování syndrom Cohenův retinální dystrofie, mentální retardace, mikrocefalie Obr. 1. Schéma regulace tělesné hmotnosti Obr. 2. Schéma regulace jídelního chování NPY = neuropeptide Y, AgRP = agouti – related protein, POMC = proopiomelanokortin, CART = cocaine and amphetamine regulated transcript, MSH = melanostimulující hormon, MC4R, MC3R = melanokortinový receptor typ 4 a 3 Beta buňky Tuková tkáň Zvýšení chuti k jídlu, snížení energetického výdaje Anorexigenni osa Orexigenni osa NPY/AgRP α-MSH → MC4R, MC3R POMC/CART Útlum chuti k jídlu, zvýšení energetického výdaje Leptin Inzulin Ghrelin Žaludek
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2024;25(1):9-11 / PEDIATRIE PRO PRAXI 11 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Obezita v dětském a dospívajícím věku v regulaci tělesné hmotnosti. Obézní lidé mají jiné složení střevního mikrobiomu než lidé štíhlí. U obézních je vyšší přítomnost bakterií, které produkují vodík a zároveň bakterií, které vodík využívají k produkci metanu (4). To pomáhá natrávit rostlinné polysacharidy a vstřebat i jinak nestravitelné složky potravy. Monogenně podmíněné obezity Leptinová signalizační dráha hraje důležitou roli v hypotalamickém řízení jídelního chování. Při poruše některého z genů, které kódují klíčové molekuly této signalizace, vzniká abnormální jídelní chování. Na Obr. 3 jsou jednotlivé možné mutace vyznačeny. Klinické odlišení nositelů monogenních forem obezity je obtížné. Pacienti s poruchou genu pro leptin či leptinový receptor jsou charakterizováni časně vzniklou těžkou obezitou s hyperfagií, endokrinními poruchami jako hypogonadotropní hypogonadismus (6). Při deficitu leptinu jsou hladiny leptinu nízké, při deficitu leptinového receptoru naopak vysoké. Deficit v genu pro POMC vede také k deficitu ACTH (adrenokortikotropní hormon), což má za následek poruchu pigmentace a sekrece kortizolu. Monogenní obezity jsou vzácné, výjimkou je deficit genu pro MC4-R. Populační studie ukázaly, že z dětí s časně nastupující obezitou či dospělých s těžkou obezitou s BMI nad 40 kg/m2 má 5–10 % mutaci v genu pro MC4-R (2). Je popsáno více než 200 různých mutací napříč populacemi (7). Fenotyp u této mutace byl dlouhou dobu předmětem zkoumání. Tato mutace přispívá k časnějšímu nástupu obezity, u dětí se objevuje hyperfagie. Některé studie prokázaly růst v pásmu vyššího vzrůstu v prvních 5 letech života, finální výška v dospělosti se ale nijak neodlišuje od zdravé populace (7). Komplikace obezity Obezita v dětství má velkou tendenci přecházet do dospělého věku. Přináší sebou řadu zdravotních komplikací a komorbidit. Jmenujme hypertenzi, dyslipidemii, diabetes II. typu či poruchu glukózové tolerance, jaterní steatózu, hirsutismus, poruchy menstruačního cyklu a syndrom polycystických ovarií, poruchy chůze, bolesti kloubů. V neposlední řadě také psychické problémy. Terapie obezity V současné době jsou pro použití v léčbě dětské obezity schváleny tři léky (8). Metreleptin pro léčbu geneticky prokázaného deficitu leptinu, setmelanotid u dětí s poruchou genu pro leptinový receptor, POMC a protein-konvertázu, dále i u dětí s BardetBiedlovým syndromem. U dětí s prostou obezitou nad 12 let věku je od roku 2021 schválena léčba analogem glucagon – like peptidu 1 (GLP-1), liraglutidem. Tento preparát reguluje chuť k jídlu, zvyšuje pocit sytosti a zpomaluje vyprazdňování žaludku. Zvyšuje sekreci inzulinu a potlačuje sekreci glukagonu v buňkách pankreatu. Podle klinických studií přináší terapie redukci hmotnosti přibližně o 4,6 % (9). Preparát se aplikuje 1× denně subkutánně a není v této indikaci hrazen ze zdravotního pojištění. Závěr V diferenciální diagnostice obezity je potřeba vždy pomýšlet i na vzácnější příčiny obezity. V okamžiku, kdy je spolu s obezitou přítomna porucha růstu, přítomny vývojové anomálie či mentální retardace, abnormální jídelní chování, musíme pomýšlet na sekundární příčinu obezity. Jedinec s obezitou může být nositelem patogenní varianty v genu pro MC4-R či jiného, dosud neznámého genu, což ho předurčuje ke vzniku obezity. Regulace jídelního chování je velmi složitý proces, který ještě není zcela objasněn. LITERATURA 1. Dětská obezita v ČR, Available from: https://szu.cz/wp-content/ uploads/2023/02/obezita_web_2023.pdf. 2. Lebl J, et kol. Dětská endokrinologie a diabetologie. Galén, 2016: 616 s. 3. Pomahačová R, Paterová P, Nykodýmová E, et al. Endokrinní příčiny obezity v dětství a adolescenci. Ces-slov Pediat. 2022; 77(Suppl 3):S24-29. 4. Lebl J, Malíková Křenek J, Hainerová Aldhoon I. Regulace energetické rovnováhy a jídelního chování. Ces-slov Pediat. 2023;78(1):48-53. 5. Dlouhá D, Hubáček JA. Gen pro FTO a jeho role v genetické determinaci obezity. Vnitr Lek. 2012;58(3):208-215. 6. Dubern B. Leptin Deficiency. 2015. Dostupné z: https://ebook. ecog-obesity.eu. 7. Dubern B. MC4R and MC3R mutations. 2015. Available from: https://ebook.ecog-obesity.eu. 8. Malíková Křenek J, Hainerová Aldhoon I, Lebl J. Současné možnosti farmakoterapie dětské obezity. Ces-slov Pediat. 2023;78(2):122-126. 9. Malíková Křenek J, Lebl J. Analoga GLP-1 v léčbě obezity u adolescentů. První praktické zkušenosti s podáváním liraglutidu. Ces- -slov Pediat. 2023;78(3):176-181. Obr. 3. Mutace leptinové dráhy Tuková tkáň Mutace Leptin ARC = nucleus arcuatus, PVN = nucleus paraventricularis, LepR = leptinový receptor, POMC = proopiomelanokortin, MSH = melanocyty stimulující hormon, MC4R = melanocortinový receptor typ 4, PC1, PC2 = protein konvertáza 1, 2
PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2024;25(1):12-18 / www.pediatriepropraxi.cz 12 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Diferenciální diagnostika chronického kašle Diferenciální diagnostika chronického kašle MUDr. Václav Koucký, Ph.D. Pediatrická klinika FN Motol, Praha Chronický kašel je definován svým trváním (více než 4–8 týdnů). Jedná se o relativně častý příznak dětského věku a vyžaduje pečlivé zhodnocení, jelikož může upozorňovat na závažné chronické onemocnění. Vyšetřovací postup je v prvé řadě založen na detailním zhodnocení anamnézy a fyzikálním vyšetření, v rámci kterých pátráme po příznacích upozorňujících na specifickou příčinu kašle, resp. jasně definované onemocnění. Vyšetření druhé linie volíme v jednotlivých případech individuálně a cílíme ho na základě podezření vzniklých při vyšetřeních první linie. Z rozšiřujících vyšetření nejčastěji indikujeme skiagram hrudníku, spirometrii s bronchomotorickými testy, vyšetření sputa a alergologické testy. Léčba chronického kašle by měla odpovídat jeho vyvolávající příčině, resp. onemocnění, na podkladě kterého vzniká. Necílené nasazení antiastmatické, antirefluxní a antialergické léčby chronického kašle má malou šanci na úspěch, nicméně v pečlivě vybraných situacích (např. suchý kašel ve vazbě na prostředí, virové infekty, či kontakt s alergeny – podezření na variantu asthma bronchiale s izolovaným kašlem) lze provést terapeutický test s antiastmatickou medikací. Při tomto pokusu je nutné striktně dodržet doporučený způsob provedení, aby nebyla dlouhodobá medikace podávána zbytečně. Klíčová slova: kašel, chronický kašel, specifické příčiny kašle, chronické respirační onemocnění. Differential diagnosis of chronic cough A chronic cough is defined by its duration (more than 4–8 weeks). It is a relatively common symptom in children and requires careful evaluation, as it may indicate a serious chronic disease. The examination procedure is primarily based on a detailed evaluation of the patient’s history and a physical examination, during which we look for symptoms pointing to a specific cause of the cough, or clearly defined disease. The second-line tests are chosen individually based on the suspected etiology of cough arising from the first-line examinations. Among the additional examinations, chest X-ray, spirometry with bronchomotor tests, sputum examination and allergy tests are the most important. The treatment of chronic cough should target its underlying cause/disease. Non-targeted use of anti-asthmatic, anti-reflux and anti-allergic treatment for chronic cough has little chance of success. However, in carefully selected situations (e. g. dry cough in relationship to the environment and allergen exposure or viral infections – suspected cough variant asthma) therapeutic test with antiasthmatic medication may be helpful. Evaluation of the treatment effect must be performed after 8–12 weeks to avoid ineffective use of long-term medication. Key words: cough, chronic cough, specific cough, chronic respiratory disease. Úvod Kašel patří mezi hlavní příznaky respiračních onemocnění. Jedná se o důležitý obranný reflex, jehož primárním cílem je očistit dýchací cesty od sekretů či event. cizích těles. Kašel vzniká drážděním tzv. tusigenní zóny, která DECLARATIONS: Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: None. Cit. zkr: Pediatr. praxi. 2024;25(1):12-18 https://doi.org/10.36290/ped.2024.002 Článek přijat redakcí: 3. 2. 2024 Článek přijat k tisku: 7. 2. 2024 MUDr. Václav Koucký, Ph.D. Vaclav.Koucky@seznam.cz
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2024;25(1):12-18 / PEDIATRIE PRO PRAXI 13 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Diferenciální diagnostika chronického kašle se nachází ve velkých dýchacích cestách, ale i na parietální pleuře, v zevním zvukovodu a na dalších místech. Správně fungující reflex kašle je jedním ze základních předpokladů efektivního očišťování dýchacích cest (tzv. mukociliární clearance) a významně snižuje riziko infekce dýchacích cest. V případě jeho nefunkčnosti lze očekávat zvýšenou respirační nemocnost. Paušální tlumení kašle tedy není racionálním terapeutickým postupem, v léčbě je spíše třeba řešit jeho vyvolávající příčinu a zajistit dobrou efektivitu kašle. Diferenciální diagnostika kašle u dětí Pro potřeby diferenciální diagnostiky rozlišujeme různé typy kašle. Základní dělení vychází z délky jeho trvání – rozlišujeme akutní a chronický kašel, v některých případech hovoříme i o subakutním kašli. Konkrétní doba trvání jednotlivých typů kašle se mírně liší mezi doporučeními různých odborných společností. Americká hrudní společnost (ATS) definuje chronický kašel u dětí ve věku 14 a méně let jako jeho denní přítomnost po dobu více než 4 týdnů (1). Britská hrudní společnost (BTS) rozlišuje kašel akutní (trvání méně než 3 týdny), subakutní (prolongovaný) – trvání 3–8 týdnů a chronický (trvání více než 8 týdnů) (2). Akutní kašel Akutní kašel je ve většině případů spojen s běžnou respirační infekcí horních cest dýchacích, typicky virové etiologie. Průvodními příznaky jsou rýma, bolest hlavy a horečka (či jen subfebrilie) a onemocnění má samolimitující průběh. Mezi závažnější příčiny akutního kašle, které mohou vést až k respirační insuficienci, patří onemocnění dolních cest dýchacích jako je pneumonie, bronchitida, bronchiolitida či asthma bronchiale (exacerbace). Příznaky vedoucí k podezření na postižení dolních cest dýchacích zahrnují tachypnoi, dyspnoi, poslechový nález chrůpků či pískotů a vrzotů. Do diferenciální diagnostiky akutního kašle patří i alergická onemocnění – polinóza (senná rýma). Doprovodné příznaky zahrnují zarudnutí spojivek, vodnatou sekreci z nosu, „pokašlávání resp. odkašlávání“ (očišťování nosohltanu) a sezónní výskyt v závislosti na konkrétním alergenu. Vzácně se setkáváme s dalšími příčinami akutního kašle – např. aspirace cizího tělesa (velmi náhlý začátek kašle, epizoda dušení) či manifestace chronického respiračního onemocnění (paličkovité prsty, neprospívání, soudkovitý hrudník, deformita hrudníku, atd.). V případě akutního kašle při infekci horních cest dýchacích nejsou další vyšetření nutná. Použití volně prodejných léků (mukolytika, antitusika, antihistaminika) není paušálně doporučováno, jelikož ve studiích byla prokázána jejich účinnost srovnatelná s placebem. Tento typ kašle spontánně vymizí během 2–4 týdnů (50 % do 10 dnů, 90 % do 25 dnů) (3, 4). V případě dalších příčin akutního kašle (infekce dolních cest dýchacích, aspirované cizí těleso, alergické obtíže) je třeba postupovat podle dostupných doporučení pro jejich diagnostiku a léčbu. Subakutní kašel Podle Britské hrudní společnosti trvá subakutní kašel 3–8 týdnů. Jedná se tedy o jakýsi přechod mezi akutním a chronickým kašlem, nikoliv o jasně definovanou nemoc. Vzhledem k výše zmíněné skutečnosti, že asi 10 % případů akutního kašle může trvat déle než 25 dní, není nutno u těchto pacientů ihned zahajovat detailní vyšetřovací protokol (odpovídající chronickému kašli – viz dále). V situaci, kdy se příznaky postupně zmírňují a dítě nejeví jiné známky onemocnění, je možno pacienta pouze sledovat s tím, že ve většině případů dojde ke spontánní úpravě. Naopak v situaci, kdy se kašel progresivně zhoršuje a/nebo jsou přítomny další příznaky onemocnění, je vhodné vyšetřovací protokol chronického kašle zahájit dříve než po 8 týdnech s cílem včas identifikovat potenciálně závažné základní onemocnění (např. aspirované cizí těleso, rostoucí tumor mediastina, tuberkulóza, atd.). Chronický kašel Chronický kašel je definován svým trváním – dle ATS jsou hranicí 4 týdny, dle BTS 8 týdnů. Tento typ kašle vyžaduje podrobné zhodnocení jeho vyvolávající příčiny. Cílem je identifikovat tzv. specifické formy chronického kašle, které jsou spojeny s jasně definovaným, často závažným onemocněním (Tabulka 1). Pro pacienta jsou potencionálně ohrožující a vyžadují cílenou léčbu. Zbylé případy chronického kašle lze označit jako nespecifický izolovaný kašel jinak zdravého dítěte. V tomto případě nejsou přítomny žádné varovné příznaky v anamnéze či patologické nálezy při fyzikálním vyšetření hrudníku. Varovné příznaky, které upozorňují na problematiku specifického kašle jsou uvedeny v Tabulce 2. Příčiny chronického kašle u dětí se významně liší od dospělých pacientů, a proto je třeba používat specifická pediatrická doporučení pro jeho posouzení (1, 2). Vyšetření dětského pacienta s chronickým kašlem zahrnuje v prvé řadě podrobnou anamnézu a fyzikální vyšetření. V druhém kroku pak na základě podezření vzešlého z anamnézy a fyzikálního nálezu indikujeme cílené laboratorní, funkční a zobrazovací vyšetření. Anamnéza Pečlivé zhodnocení anamnézy dítěte s chronickým kašlem je klíčem ke stanovení diagnózy (specifické příčiny kašle). Ptáme se na věk a okolnosti vzniku kašle. Jestliže na počátku onemocnění byly přítomny známky respiračního infektu (rýma, teplota, bolest hlavy…), lze usuzovat na infekční příčinu obtíží (např. tzv. postinfekční kašel, protrahovaná bakteriální bronchitida). V případě velmi náhlého začátku kašle bez příznaků infekce, případně i s epizodou dušení/sípaní, je podezření na aspiraci cizího tělesa. Velmi nízký věk při vzniku obtíží (novorozenecké, časné kojenecké období) je typický např. pro chronické aspirace (tracheo- -esofageální píštěl H typu, laryngeální kleft, neuromuskulární onemocnění, dětská mozková obrna), vrozené vady (tracheomalacie, útlak dýchacích cest velkou cévou), cystickou fibrózu (CF), primární ciliární dyskinezi (PCD) či adnátní infekce (např. Chlamydophila). Důležité je také zhodnocení charakteru kašle – zásadní je odlišení vlhkého a suchého kašle. To může být – zejména u dětí pod 5 let věku – náročné, jelikož mají tendenci hlen polykat, nikoliv vykašlávat. Suchý kašel je typický např. pro asthma bronchiale, postinfekční kašel, psychogenní kašel, habituální kašel. Naopak vlhký kašel se vyskytuje u protrahované bakteriální bronchitidy, chronické bronchitidy a bronchiektázií. Krom vlhkého a suchého kašle rozlišujeme i další typy kašle: např. intenzivní záchvatovitý kašel, event. i s hýknutím v nádechu a zvracením po epizodě kašle je typický pro syndrom černého
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=