PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2024;25(2):79-85 / www.pediatriepropraxi.cz 80 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Parenterální nutrice v neonatologii II – makronutrienty a energie v séru) (1). Korelace p ívodu AA se s rovou hladinou urey je v časn m postnatálním období inkonzistentní, zvláště u novorozenců s extr mně nízkou porodní hmotností (extremely low birth weight, ELBW). Důvodem může být ještě p etrvávající zvýšená oxidace AA a produkce močoviny, kter reflektují využití bílkovin jako zdroje energie v průběhu intrauterinního vývoje (protein turnover). Z diferenciálně diagnostick ho hlediska je nutn odlišit hyperuremii na podkladě renální insuficience, nadměrn ho p ívodu AA (viz níže) nebo dehydratace (výrazný hmotnostní úbytek) (2). Parenterální pot eba AA je nižší než enterální, a to z několika důvodů: variabilita v absorpci a využití specifických AA ve st evě (leucinum, lysinum, glutaminum) konverze AA ve st evě/játrech (např. phenylalaninum → tyrosinum) produkce peptidů prost ednictvím enterálního p íjmu AA (sekreční imunoglobulin A) Principy parenterálního přívodu aminokyselin u novorozenců Časná (první den života, resp. co nejd íve po porodu u nezralých novorozenců) a dostatečná (minimální p ívod 1,5 g/kg/den) suplementace AA slouží jako prevence „metabolického šoku“ p i ukončení kontinuální nutrice prost ednictvím placenty (podpora proteosyntézy a krátkodobého růstu). Zároveň je vhodn dodržet doporučený energetický p ívod 30–40 kcal k utilizaci 1 g AA (protein– energetický poměr), i když optimální poměr parenterálního p ívodu cukrů a lipidů (non– protein energy) pro maximální utilizaci proteinů není známý (1). V současn době se doporučuje u nezralých novorozenců maximální parenterální p ívod AA 3,5 g/kg/den (u zralých novorozenců 3,0 g/kg/den) – viz Tab. 2 (1, 3). Nadměrný p ívod AA bez dostatečn ho p ívodu elektrolytů může u ELBW a hypotrofických novorozenců způsobit závažn iontov dysbalance s rizikem zvýšen mortality a morbidity – refeeding syndrom (4). V p ípadě kriticky nemocných novorozenců (umělá plicní ventilace, oběhová podpora, analgosedace) se doporučuje kontrola uremie a adekvátní snížení (nezralí novorozenci) nebo až p echodn vysazení (donošení novorozenci) parenterálního p ívodu AA. Důvodem je signifikantní asociace časn ho a excesivního p ísunu makronutrientů v PN (především s obsahem AA) se zvýšenou morbiditou kriticky nemocných dětí (5): nov infekční komplikace prolongace uměl plicní ventilace renální insuficience prodloužená doba pobytu na odd. intenzivní p če a celková doba hospitalizace Lipidy Charakteristika Intravenózní lipidov emulze (intravenous lipid emulsions, ILE) jsou nenahraditelnou součástí PN, p ičemž v neonatologii se nejčastěji používají 20% ILE (viz Tab. 3). Lipidy p edstavují vehikulum pro administraci vitaminů rozpustných v tucích (ADEK) a jsou významným zdrojem energie (30–50 % celkov nutriční energie) a esenciálních mastných kyselin (essential fatty acids, EFA) (6): Polynenasycen mastn kyseliny s krátkým etězcem (short chain polyunsaturated fatty acids, SC–PUFA) omega 3 (ω3) = kyselina (k.) α-linolenová (α-linolenic acid, ALA) omega 6 (ω6) = k. linolová (linoleic acid, LA) Polynenasycen mastn kyseliny s dlouhým etězcem (long chain polyunsaturated fatty acids, LC–PUFA) omega 3 (ω3) = k. eikosapentaenová (eicosapentaenoic acid, EPA) omega 3 (ω3) = k. dokosahexaenová (docosahexaenoic acid, DHA) omega 6 (ω6) = k. arachidonová (arachidonic acid, ARA) Monitorace přívodu lipidů Praktick zhodnocení metabolismu tuků zahrnuje biochemick vyšet ení (triacylglyceroly/triglyceridy, jaterní enzymy, celkový/konjuTab. 1. Rozdělení aminokyselin ESENCIÁLNÍ SEMI–ESENCIÁLNÍ NON–ESENCIÁLNÍ Histidinum Argininum Alaninum Isoleucinum/Leucinum Glycinum Acidum asparticum Lysinum Prolinum Asparaginum Methioninum Tyrosinum Acidum glutamicum Phenylalaninum Cysteinum Serinum Threoninum Glutaminum Tryptophanum Valinum Tab. 2. Doporučený parenterální přívod makronutrientů a energie (stabilní pacienti) AMINOKYSELINY Parenterální přívod (g/kg/den) Nedonošený novorozenec 1,5–2,5 (první den života) → 2,5–3,5 (od druhého dne života)a Donošený novorozenec 1,5–3,0 Starší děti (kojenci) 1,0–2,5 LIPIDY Maximální přívod ILE (g/kg/den) Minimální přívod LAb (g/kg/den) Horní limit TAG (mmol/l) Nedonošený novorozenec 4,0 0,25 3,0 Donošený novorozenec 4,0 0,1 3,0 Starší děti (kojenci) 3,0 0,1 4,5 GLUKÓZA GIR Den 1 (mg/kg/min) GIR ≥ Den 2 – Rozmezí (mg/kg/min) GIR ≥ Den 2 – Cílc (mg/kg/min) Nedonošený novorozenec 4–8 4–12 8–10 Donošený novorozenec 2,5–5 2,5–12 5–10 ENERGIE REE první 2 týdnyd (kcal/kg/den) REE v 1 měsíci životad (kcal/kg/den) Růste (kcal/kg/den) Nedonošený novorozenec 45–55 → 70 90–120 Donošený novorozenec 45–50 → 60 75–85 aod druhého dne života je s přívodem aminokyselin nezbytný také dostatečný přívod (non-protein) energie (> 65 kcal/kg/den) a mikronutrientů bpři doporučeném minimálním přívodu LA se většinou zajistí i dostatečný přívod ALA cpostupné navyšování přívodu glukózy (dle tolerance) k cílovým hodnotám během 2–3 dnů dREE (resting energy expenditure) odpovídá zhruba bazálnímu metabolismu (rozdíl cca 10 %) eparenterální energetický přívod na zajištění optimálního růstu
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=