www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2024;25(2):79-85 / PEDIATRIE PRO PRAXI 81 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Parenterální nutrice v neonatologii II – makronutrienty a energie govaný bilirubin, karnitin v séru). Doporučen horní limity triglyceridů (triacylglycerols, TAG) p i PN u novorozenců (3,0mmol/l) a starších dětí (4,5 mmol/l) jsou determinovan maximální saturační schopností lipoproteinov lipázy (lipoprotein lipase, LPL). Hladinu TAG se doporučuje vyšet it 1–2 dny od iniciace nebo úpravy rychlosti p ívodu ILE; jaterní enzymy a bilirubin (celkový, p ímý) zhruba 2 týdny po iniciaci ILE. Standardní kontrolní odběry (TAG, jaterní enzymy, bilirubin) následně probíhají v rozmezí 1× týdně až měsíčně dle aktuálního stavu (6). Karnitin (transport mastných kyselin s dlouhým řetězcem skrze mitochondriální membránu k β–oxidaci) je vhodn vyšet it v individuálních p ípadech p i kumulaci rizikových faktorů pro vznik jeho deficitu (extrémní nezralost, totální PN > 4 týdny, renální a/nebo jaterní insuficience). P i hodnotě voln ho karnitinu < 8,0 µmol/l je možn zvážit parenterální suplementaci (nap . Carnitor®) v dávce 20–30 mg/kg/den (6, 7). Principy parenterálního přívodu lipidů u novorozenců Časná suplementace tuků (během prvních 2 dnů života u nezralých novorozenců; optimálně v prvních 24 hodinách po porodu) umožní snížit p ívod sacharidů k zajištění pot ebn energie a podpo í proteosynt zu. V praxi se nejčastěji používá iniciální dávka ILE 1–2 g/kg/den; lze použít i vyšší iniciální dávky (2–3 g/kg/den), nicm ně p i nich hrozí rozvoj hyperlipidemie (6, 8). Maximální p ívod ILE se následně odvíjí od maximální kapacity oxidace tuků – novorozenci 4,0 g/kg/den; starší děti 3,0 g/kg/den (Tab. 2). V současn době zůstávají preferovaným typem ILE kombinovan /kompozitní tukov emulze 4. generace (Tab. 3). P íkladem může být SMOFLipid, u kter ho dávka ≥ 2,5 g/kg/ den p i totální PN zaručí dostatečný p ívod EFA, MCT (medium chain triglycerides) a rybího oleje (imunomodulační účinky) (6, 8). U kriticky nemocných novorozenců se doporučuje kontrola hladiny TAG (snížená aktivita LPL). P i hypertriglyceridemii následně snížit nebo vysadit lipidy na co nejkratší možnou dobu (viz Aminokyseliny). Na rozdíl od bílkovin mají totiž lipidy určit benefity pro novorozence v kritick m stavu: imunomodulace (ILE s obsahem rybího oleje – Tab. 4), snížená de novo lipogeneze z parenterální glukózy a podpora ketogeneze (tvorba ketolátek, především β–hydroxybutyrátu) – důležitý alternativní zdroj energie (5). Z praktick ho hlediska by mělo být podávání ILE ve formě kontinuální infuze se stabilní rychlostí. P erušovan podávání (lipid free interval) nezlepší utilizaci tuků, naopak zvýší riziko kontaminace a infekce; určitý význam má u dlouhodob domácí PN (6). Fotoprotekce podávan PN (hl. s obsahem lipidů a vitaminů) může významně snížit neonatální mortalitu a morbiditu prost ednictvím eliminace vzniku kyslíkových radikálů tvo ících se p i hydroperoxidaci (ambientní světlo) a peroxidaci (fototerapie) (9). Hypertriglyceridemie Hypertriglyceridemie může způsobit fat overload syndrom – p etížená kapacita LPL a retikuloendotelov ho syst mu vlivem excesivního parenterálního p ívodu lipidů. Výsledkem jsou typick klinick p íznaky (horečka, ikterus, hepatosplenomegalie, ventilační zhoršení, krvácivé projevy) a laboratorní nálezy (koagulopatie, pancytopenie). Z tohoto důvodu je vhodn u stavů s nejasnou trombocytopenií nebo koagulopatií vyšet it hladinu TAG v s ru a event. upravit rychlost ILE (6, 8). Mezi p íčiny hypertriglyceridemie pat í: iatrogenně zvýšený p ívod ILE nadměrný p ívod glukózy (glucose overfeeding) způsobující de novo lipogenezi – racionalizace p ívodu glukózy p ed snížením lipidů snížená aktivita LPL prematurita (především ELBW novorozenci) kriticky nemocní novorozenci (katabolické stavy, sepse, závažný syndrom dechové tísně, diseminovaná intravaskulární koagulopatie, metabolická acidóza) zvýšená hladina volných mastných kyselin (free fatty acids, FFA) – nap . na podkladě hypalbuminemie (albumin navazuje FFA) IFALD (Intestinal Failure Associated Liver Disease) Jedná se o závažnou komplikaci dlouhodob PN v podobě heterogenní hepatopatie Tab. 3. Rozdělení lipidových emulzí 20% LIPIDOVÉ EMULZE 10% LIPIDOVÉ EMULZE 1. GENERACE Rybí olej (fish oil, FO) → Omegaven 100% FO – Jecoris aselli oleum = čištěný olej získaný z čerstvých jater tresky obecné (Gadus morhua Linnaeus) neměl by se používat jako jediný zdroj lipidů u dlouhodobé PN ω6 : ω3 = 1 : 8 ↓ω6–PUFA (anémie, porucha hojení ran, porucha růstu) nezajistí doporučený přívod LA a ALA (deficit EFA) vyžaduje 2× větší objem (problematické u pacientů s restrikcí tekutin) významné imunomodulační (protizánětlivé) účinky protektivní účinek na játra v případě rozvoje IFALD (hepatopatie asociovaná s PN) Sójový olej (soybean oil, SO) → Intralipid 100% SO (LCT tuky) ω6 : ω3 = 8 : 1 ↓ LC–PUFA + α-tokoferol (vitamin E) pro–inflamatorní působení, oxidační stres 2. GENERACE MCT/LCT tuky → Lipofundin 50% MCT (kokosový olej)/50% SO ω6 : ω3 = 7 : 1 (↓ LC–PUFA) MCT olej (preferenční β-oxidace vlivem snížené dependence na karnitinu) 3. GENERACE Olivový olej (olive oil, OO) → ClinOleic 80% OO/20% SO ω6 : ω3 = 9 : 1 4. GENERACE Kompozitní (composite) ILE MSF (50% MCT/40% SO/10% FO) → LipoPlus/Lipoderm SMOF (30% SO/30% MCT/25% OO/15% FO) → SMOFLipid ω6 : ω3 = 2,5 : 1 (doporučený poměr = 2–4 : 1) Tab. 4. Imunomodulační účinky lipidových emulzí Prozánětlivé účinky (především sójový olej) Protizánětlivé účinky (především rybí olej) ↑ růst mikrobů ↓ incidence a závažnost retinopatie z nezralosti a chronické plicní nemoci ↓ přežívání monocytů ↓ oxidační stres (anti–oxidační aktivita) ↓ baktericidní schopnost při dlouhodobé PN nezměněná baktericidní aktivita při dlouhodobé PN ↑ riziko koaguláza–negativních stafylokokových (CoNS) katétrových infekcí ↑ DHA/EPA v membránách leukocytů/monocytů = ↓ pro–inflamatorní cytokiny (TNF-α, IL-6/8)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=