PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2024;25(2):79-85 / www.pediatriepropraxi.cz 84 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Parenterální nutrice v neonatologii II – makronutrienty a energie mie – viz Tab. 2. RGP (glukoneogeneze, glykogenolýza) je u nezralých novorozenců relativně omezená a opožděná; proto je tato skupina novorozenců často závislá na exogenním p ívodu glukózy. Nemožnost potlačení RGP p i normalizaci glykemie zároveň způsobuje hyperglykemii u ELBW novorozenců. V ideálním p ípadě by neměl GIR p esáhnout maximální RGO (12mg/kg/min = 17g/kg/den) – nadbytečná glukóza podl há konverzi na tuky (lipogeneze) a snižuje endogenní lipolýzu. Zásadní faktory pro nastavení GIR u novorozenců jsou tak gestační a postnatální stá í, p ívod ostatních makronutrientů a aktuální stav pacienta (odlišné doporučení pro GIR u stabilních a kriticky nemocných novorozenců) (13, 14). Ve specifických p ípadech je nutn p ívod sacharidů u novorozenců individualizovat: závažná perinatální hypoxie hyperinzulinemie metabolick onemocnění (inborn errors of metabolism) dlouhodobá PN s poruchou růstu Hyperglykemie Hyperglykemie (>8–10mmol/l) je asociovaná u novorozenců se zvýšenou mortalitou a morbiditou. Excesivní p ívod glukózy (překročení maximální RGO a syntézy glykogenu) může způsobit hyperglykemii a zvýšenou lipogenezi – rizikovou skupinou jsou p edevším ELBW a kriticky nemocní novorozenci (Obr. 2). Nadměrný GIR (glucose overfeeding) v akutní fázi kritick ho onemocnění navíc nezabrání katabolismu proteinů ve svalov tkáni. V rámci restrikce p ívodu sacharidů se v těchto p ípadech ale nedoporučují hodnoty GIR < 3,0 mg/ kg/min (donošení novorozenci), resp. < 3,5 mg/ kg/min (nedonošení novorozenci). V p ípadě, že hyperglykemie (> 10 mmol/l) p etrvává i po racionální úpravě GIR, lze zahájit nízkodávkový inzulin v kontinuální infuzi (nap . 0,01–0,03 IU/ kg/hod) s pravidelnou kontrolou glykemie (riziko hypoglykemie!) (5, 13, 14). Hypoglykemie Mezi rizikov faktory hypoglykemie pat í: nezralost, nízká porodní hmotnost, hypotrofie, a perinatální hypoxie. Opakovaná a/nebo prolongovaná hypoglykemie ≤ 2,5 mmol/l u novorozenců na jednotce intenzivní p če (hl. nezralí novorozenci v časném postnatálním období) významně koreluje se zhoršeným dlouhodobým psychomotorickým vývojem. Jin studie poukázaly na asociaci glykemie <2,8–3,3mmol/l se zvýšenou mortalitou a morbiditou u kriticky nemocných novorozenců (13, 14). Energie Charakteristika Energetický pívod by měl reflektovat nutriční požadavky pacienta – viz Tab. 2 (14, 15): bazální metabolismus (basal metabolic rate, BMR) – cca 40–60 kcal/kg/den tělesná aktivita (physical activity) růst (growth) – rizikoví novorozenci (nap . nezralost, vrozená brániční hernie, malformace gastrointestinálního traktu) jsou vystaveni kumulativnímu nutričnímu deficitu a riziku postnatální růstov restrikce (extrauterine growth restriction) dietou indukovaná termogeneze (diet induced thermogenesis) – energetický výdej spojený s utilizací enterálních nutrientů aktuální stav (u kriticky nemocných novorozenců zajištuje endogenní produkce energie většinu požadavků a je relativně nezávislá na exogenním p ívodu energie) Principy energetického přívodu u novorozenců Z hlediska energetick ho p íjmu se v klinick praxi často používají Atwaterovy faktory (protein/sacharidy = 4 kcal/g; lipidy = 9 kcal/g). Často je ale nemožn určit p esnou pot ebu energie, a proto je teoretický výpočet většinou 10–20% pod nebo nad skutečnou pot ebou a zvyšuje se riziko vzniku komplikací (Tab. 6). V p ípadě pln ho enterálního p íjmu je pot ebný celkový energetický p íjem Tab. 6. Komplikace supra- a suboptimálního energetického příjmu EXCES ENERGIE DEFICIT ENERGIE Hyperglykemie Porucha růstu Riziko infekce Imunosuprese Hepatopatie (steatóza) Zhoršený psychomotorický vývoj ↑ mortalita a morbidita ↑ mortalita a morbidita Obr. 2. Nadměrný přívod glukózy u kriticky nemocného novorozence (glucose overfeeding)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=