PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2024;25(2):71-74 / www.pediatriepropraxi.cz 72 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Proč začít se screeningem preklinických stadií diabetu 1. typu právě teď? statek inzulinu. Podle mezinárodní klasifikace rozlišujeme t i na sebe navazující stadia DM1 (Obr. 1, Tabulka 1), v jejichž průběhu dochází k postupn mu úbytku funkčních beta buněk (7, 8, 9). Stadia 1 a 2 p edstavují takzvan časn či preklinick fáze DM1. Stadium 1 je charakterizováno p ítomností dvou nebo více specifických ostrůvkových autoprotilátek. Konkr tně se jedná o protilátky proti glutamátdekarboxyláze (anti-GAD), protilátky proti ostrůvkov mu antigenu 2 (anti-IA2), protilátky proti inzulinu (anti-IAA) a protilátky proti zinkov mu transport ru typu 8 (anti-ZnT8). Ve stadiu 1 je produkce inzulinu dostatečná k udržení normální glykemie. Ve stadiu 2 se již glykemie začíná postupně zvyšovat, biochemicky t to fázi odpovídá tzv. porucha glukózov tolerance či zvýšená lačná glykemie (5,6–6,9 mmol/l). Glykovaný hemoglobin stoupá nad 39 mmol/mol, je však nižší než 48 mmol/mol. Dítě je asymptomatick . Typick osmotick p íznaky DM1 (polyurie, polydypsie, úbytek hmotnosti) se objevují až ve stadiu 3, tedy ve fázi manifestní hyperglykemie, kdy je dnes diagnostikována většina dětí s DM1. Stadia DM1 ilustruje Tabulka 1. Výskyt autoprotilátek tedy o měsíce až roky p edchází klinickou manifestaci onemocnění. Dnes víme, že k serokonverzi (objevení autoprotilátek) nejčastěji dochází již v batolecím věku (10, 11). Samotná p ítomnost autoprotilátek beta buňky nepoškozuje (primárními efektorovými buňkami jsou u DM1 autoreaktivní T lymfocyty), p edstavují však důležitý diagnostický marker. V p ípadě pozitivity dvou a více ostrůvkových autoprotilátek je progrese do klinick ho diabetu 1. typu t mě jistá (Obr. 2), p ibližně 95 % za 20 let (12, 13). Ke stanovení diagnózy preklinických fází DM1 proto stačí průkaz jejich p ítomnosti. Rychlost destrukce beta buněk, a tedy rychlost vývoje onemocnění směrem ke klinick mu diabetu, je ovlivněna adou faktorů. Velmi důležitou roli hraje věk dítěte, p ičemž rychlejší rozvoj klinick ho diabetu lze p edpokládat p i s rokonverzi v nízk m věku (11). Záleží tak na typu autoprotilátek, vyšší riziko progrese je spojeno s p ítomností autoprotilátky anti-IA2 (14, 15). Pravděpodobnost progrese do fáze klinick ho diabetu v průběhu 5 let je 44 % u dětí ve stadiu 1 a 75% u dětí ve stadiu 2 (13). P i pozitivitě pouze jedn autoprotilátky je riziko rozvoje klinick ho diabetu výrazně nižší, udává se p ibližně 15 % v následujících 10 letech (11). Pozitivita jedn autoprotilátky může t ž být p echodná a spontánně vymizet (16). Screening preklinických stadií DM1 a jeho výhody Jelikož p ítomnost dvou a více specifických autoprotilátek t mě s jistotou p edpovídá budoucí rozvoj klinick ho DM1, jedná se o vysoce specifický marker preklinických stadií onemocnění. Toto vyšet ení lze provádět s velmi vysokou p esností z kapilární krve (17), což p ibližuje screening klinick mu využití u dětí. Odhalení časných stadií diabetu vyšet ením autoprotilátek může p in st dětem v preklinických fázích adu výhod: 1. Účinnou prevenci diabetick ketoacidózy. 2. Personalizovan sledování a adekvátní načasování zahájení inzulinoterapie. 3. Dlouhodobě lepší kompenzaci diabetu a prevenci rozvoje pozdních komplikací diabetu. 4. M ožnost zapojení do intervenčních studií zamě ených na zpomalení progrese DM1. 5. Čas se na onemocnění a život s ním p ipravit. Staging, tedy rozlišení, o kterou fázi onemocnění se jedná, stejně jako dlouhodob sledování dětí s pozitivitou dvou autoprotilátek, pat í do rukou dětsk ho diabetologa, ideálně v Centru vysoce specializovan p če pro l čbu dětsk ho diabetu (18). Díky pravideln mu sledování a načasování zahájení inzulinoterapie p edstavuje screening DM1 účinnou prevenci diabetick ketoacidózy (19). V současn době je DKA v zemích st ední Evropy p ítomna p ibližně u t etiny dětí s nově diagnostikovaným DM1 (Tabulka 2) (2). Mezi dětmi s diabetem, kter prošly německým pilotním screeningovým Tab. 1. Biochemické a klinické charakteristiky stadií diabetu 1. typu (dle 7, 8) Stadium 1 (normoglykemie) Stadium 2 (dysglykemie) Stadium 3 (hyperglykemie) Glykemie nalačno < 5,6 mmol/l 5,6–6,9 mmol/l ≥ 7,0 mmol/l HbA1c < 39 mmol/mol 39–47 mmol/mol ≥ 48 mmol/mol OGTT* (glykemie ve 120. minutě) < 7,8 mmol/l 7,8–11,0 mmol/l ≥ 11,1 mmol/l Příznaky ne ne ano *orální glukózový toleranční test Obr. 1. Stadia rozvoje diabetu 1. typu – aktuální klasifikace (dle 7, 8) Tab. 2. Porovnání frekvence diabetické ketoacidózy při diagnóze DM1 mezi Českou republikou a Německem mezi lety 2006–2021 (dle 2, 28). Děti zařazené do screeningového programu Fr1da měly řádově nižší riziko rozvoje této závažné akutní komplikace Výskyt diabetické ketoacidózy při diagnóze DM1 2006–2019 2015–2022 2020 2021 Česká republika 23,2 % 29,9 % 33,3 % Německo 20,3 % 33,5 % 34,3 % Screeningový program Fr1da 2,5 %
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=