PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2024;25(3):146-151 / www.pediatriepropraxi.cz 148 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Chronické průjmy kojenců a batolat nadále nejčastější příčinou, a to jak v rozvojových, ale i rozvinutých zemích (2). V rozvinutých zemích stoupá incidence autoimunitních enteritid a nespecifických střevních zánětů (IBD – inflammatory bowel disease) (2). Incidence infekčních příčin v rozvojových zemích je klesající (2). Častou příčinou chronických průjmů u dětí ve věku 1–3 let je tzv. chronický nespecifický průjem batolat, který je charakteristický tím, že k vyměšování stolice dochází jen u probuzeného dítěte a není přítomna porucha růstu nebo známky malabsorpce (9). Etiologie chronického nespecifického průjmu batolat je zřejmě dána vyšší motilitou střevních kliček a osmotickým efektem v důsledku příjmu nápojů s vysokým obsahem karbohydrátů (9). Nejzávažnější je výskyt chronického průjmu u dítěte mladšího 6 měsíců (10), kdy je asociován s vysokou morbiditou a mortalitou (2). V některých pramenech se užívá pojem „intractable diarrhoea in infancy“ (IDI), volně přeloženo jako neustupující průjem kojenců, k popisu chronického průjmu, který, i přes aktivní terapii, je asociován s malnutricí a vysokou mortalitou (11). IDI lze rozdělit na skupinu onemocnění bez nebo s atrofií klků (12). Diferenciální diagnostickou rozvahu chronických průjmovitých onemocnění u novorozenců nabízí Tabulka 2. V dnešní době stoupá u novorozenců a kojenců význam vzácných, ale o to závažnějších, kongenitálních průjmů a enteropatií (CODEs – congenital diarrheas and enteropathies) (1). CODEs jsou pestrou skupinou devastujících vrozených onemocnění v důsledku poruchy digesce, absorpce, transportu nutrientů a elektrolytů, vývoje neuroendokrinních buněk nebo jejich funkcí nebo defektu ve struktuře enterocytů (1). V důsledku rozvoje a dostupnosti možností celoexomového a celogenomového sekvenování se zkracuje potřebná doba ke stanovení diagnózy CODEs (1). Přístup k dítěti s chronickým průjmem Podobně jako při ostatních zdravotních obtížích jsou klíčem podrobná anamnéza a klinický nález na dítěti. Důležité je pátrání po tzv. varovných znacích: nízký věk dítěte, pokles hmotnosti nebo neprospívání, přítomnost nočních stolic, přítomnost krve a/nebo hlenu se stolicí, a přítomnost přidružených příznaků, např. horečky, exantémy, artritida nebo perianální postižení (2). Důležitá je klasifikace typu průjmů na osmotické, sekretorické nebo steatoreu a jeho tíže. Osmotické průjmy jsou tradičně definovány, že jsou důsledkem poruchy vstřebávání roztoků nebo živin (1). Vzhledem k přítomnosti působení osmotických sil ve všech formách průjmů je přesnější název průjem vyvolaný dietou. U tohoto druhu průjmů je typická elevace osmotického „gap“ na > 100 mOsm (1). Sekretorické průjmy jsou v důsledku aktivní sekrece iontů do střevního lumen (1). Terminologie je však nepřesná, protože nevystihuje slané, vysoce vodnaté průjmy v důsledku poruchy vstřebávání sodíku střevem a průjmy s nízkým osmotickým „gap“ stolice < 50 mOsm (1). Přesnějším názvem je průjem ve spojitosti s transportem elektrolytů (1). V případě průjmů bez jednoznačné osmotické nebo sekretorické složky a osmotickým „gap“ 50–100mOsm se jedná o tzv. smíšené průjmy. Tab. 1. Klasifikace chronických průjmů dle přítomnosti nebo absence neprospívání (převzato a modifikováno z 2) Bez neprospívání S neprospíváním Chronický nespecifický průjem batolat Alergická enteropatie Infekční kolitida Intractable diarrhoea of infancy – neustupující průjem kojenců Laktózová intolerance Celiakie Syndrom bakteriálního přerůstání Nespecifický střevní zánět (IBD) Syndrom dráždivého tračníku Imunodeficit Neuroendokrinní tumory Cystická fibróza Hirschsprungova choroba Tab. 2. Diferenciální diagnostika chronických průjmů novorozence (převzato a modifikováno z 2) Metabolická nebo anatomická porucha Zánětlivá a imunitně mediovaná onemocnění Různé Postinfekční deficit disacharidáz Alergie na bílkovinu kravského mléka Dysplazie střevních epitelií Vrozený deficit disacharidáz Alergie na sóju Systémová infekce bakteriální nebo virová Cystická fibróza Regionální enteritida Fototerapie při hyperbilirubinemia Vrozená glukózo-galaktózová malabsorpce Ulcerózní kolitida Familiální dyautonomie Vrozená chloridorrhea Hirschsprungova choroba Familiální enteropatie Vrozený defekt výměnného kanálu Na+/H+ Střevní lymfangiektázie Iatrogenní průjem Vrozená malabsorpce žluče a žlučových kyselin Congenital villous atrophy Nekrotizující enterokolitida Vrozený defekt enterokináz Autoimunitní enteritida Shwachmanův syndrom Wiskott-Aldrichův syndrom Fyziologický deficit pankreatické amylázy Dysplazie tymu Enteropatická akrodermatitida Hypoparatyreóza indukovaná HIV Wolmanova choroba Hyperparatyreóza Abetalipoproteimenie Insuficience nadledvin Hypersekrece střevních hormonů Deficit transkobalaminu II Hereditární tyrozinemie Metioninová malabsorpce
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=