PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2024;25(3):152-156 / www.pediatriepropraxi.cz 156 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Parenterální nutrice v neonatologii III – kriticky nemocný novorozenec Hyperglykemie (>8–10mmol/l) je asociovaná u novorozenců se zvýšenou mortalitou a morbiditou (1, 7). Nadměrný přívod glukózy v akutní fázi může způsobit hyperglykemii, zvýšenou lipogenezi a nezabrání katabolismu proteinů. V rámci restrikce přívodu sacharidů se v těchto případech ale nedoporučují hodnoty GIR <3,0mg/kg/min (donošení novorozenci), resp. < 3,5 mg/kg/min (nedonošení novorozenci). V případě, že hyperglykemie (>10mmol/l) přetrvává i po racionální úpravě GIR, lze zahájit nízkodávkový inzulin v kontinuální infuzi (např. 0,01–0,03IU/kg/hod) s pravidelnou kontrolou glykemie (riziko hypoglykemie). Studie EXPRESS demonstrovala sníženou 28denní a 70denní mortalitu u extrémně nezralých novorozenců s hyperglykemií při použití inzulinu bez ohledu na dobu trvání hyperglykemické epizody (8). Kromě samotné hyperglykemie se klade důraz i na tzv. glykemickou variabilitu (glycemic variability), která je nezávislým rizikovým faktorem pro zvýšenou mortalitu kriticky nemocných dětí bez ohledu na průměrnou hodnotu glykemie. Časná hyperglykemie/hypoglykemie v kombinaci s elevací laktátu (Obr. 3) a následná fluktuace glykemie významně zvyšuje riziko MODS a úmrtí pacientů v kritickém stavu (9). Energie Energetické požadavky kriticky nemocného novorozence odpovídají zhruba bazálnímu metabolismu (Tab. 2). Důvodem je snížená dechová práce (umělá plicní ventilace), utlumená pohybová aktivita (analgosedace) a redukce/ absence energetického výdeje na zpracování a využití enterální výživy (parenterální nutrice). Endogenní produkce energie (glykogenolýza, lipolýza, proteolýza) zajišťuje většinu nutričních požadavků kriticky nemocných pacientů a je relativně nezávislá na exogenním přívodu makronutrientů (viz výše). Potřeba energie je proto především v akutní fázi onemocnění výrazně nižší v porovnání se stabilními, rostoucími novorozenci (1, 10). Z hlediska enterální nutrice je nezbytné u velké části kriticky nemocných novorozenců přerušit perorální příjem (např. NEC, oběhová nestabilita). Pokud to stav umožňuje, tak trofické dávky stravy (< 30 ml/kg/den) lze zahájit během 48 hodin od inzultu. V průběhu postupné stabilizace pacienta při přechodu katabolické na anabolickou fázi (zhruba 3–7 dní od inzultu) je možné postupně navyšovat stravu dle aktuálního stavu a tolerance. Při enterálním příjmu ≥ 30 ml/kg/den je nutné v rámci celkového nutričního a energetického přívodu počítat s parenterální i enterální nutricí (1, 10). Permisivní underfeeding V současné době existují důkazy o negativním dopadu aktivní nutriční podpory v akutní fázi kritického onemocnění prostřednictvím tzv. nutričních inzultů (nutri-traumas): hyperglykemie, hypertriglyceridemie, hyperurémie potlačení autofágie (suppressed autophagy) mitochondriální dysfunkce refeeding syndrom (závažná hypofosfatemie a hypokalemie) U kriticky nemocných novorozenců se proto doporučuje monitoring glykemie, urémie a triacylglyceridémie s adekvátní úpravou parenterálního přívodu makronutrientů a energie dle jednotlivých fází onemocnění (Tab. 2). Nadměrný přívod aminokyselin bez dostatečného přívodu elektrolytů může u hypotrofických a extrémně nezralých novorozenců způsobit závažné iontové dysbalance s rizikem zvýšené mortality a závažných morbidit (intraventrikulární krvácení, bronchopulmonální dysplazie, sepse) – refeeding syndrom (11). V případě donošených dětí studie PEPaNIC (multicentrická, randomizovaná studie; 1 440 kriticky nemocných dětí, vč. novorozenců) prokázala signifikantní asociaci časného a excesivního parenterálního přísunu makronutrientů (především aminokyselin) se zvýšenou morbiditou kriticky nemocných dětí (1, 5): nové infekční komplikace prolongace umělé plicní ventilace renální insuficience delší pobyt na jednotce intenzivní péče prodloužená celková doba hospitalizace Závěr Stojí za zapamatování Strategie parenterální nutrice u kriticky nemocných novorozenců se zásadně liší od strategie u stabilních pacientů. Diagnostika kritického onemocnění a diferenciace jednotlivých fází je zásadní pro optimální nastavení parenterální nutrice. Fáze onemocnění lze odlišit pomocí dynamiky změn biomarkerů (CRP, transthyretin), biochemického vyšetření (glykemie, urémie, triacylglyceridemie, laktacidemie) a stupně poskytované kardiopulmonální podpory (eskalace, stabilizace, deeskalace). Monitorace přívodu makronutrientů a energie u rizikových novorozenců umožňuje flexibilní optimalizaci dodávky nutrientů a prevenci závažných komplikací (overfeeding, underfeeding, refeeding). Přívod aminokyselin, lipidů, glukózy a energie pro donošené a nedonošené děti je uveden v ESPGHAN doporučení pro kriticky nemocné novorozence (Tab. 2). Literatura u autora a na www.pediatriepropraxi.cz Obr. 3. Asociace příjmové glykemie a mortality u kriticky nemocných pacientů na jednotce pediatrické intenzivní péče
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=