www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2024;25(3):161-164 / PEDIATRIE PRO PRAXI 163 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Současné možnosti léčby diabetu mellitu 1. typu v dětském věku humánního inzulinu a bazálního inzulinového analoga. RAI vznikly modifikací aminokyselinové sekvence nebo přidáním řetězců volných mastných kyselin k původní molekule inzulinu, což vedlo k rychlejšímu nástupu účinku díky lepší absorpci z podkoží. Zároveň tato modifikace umožnila aplikaci inzulinu blíže začátku jídla obsahujícího sacharidy, což přispívá k lepšímu ovlivnění postprandiální hyperglykémie a snížení glykemické variability (12, 14). Nástup účinku je do několika minut po aplikaci, jejich účinek vrcholí za 30–45 minut a celková doba působení nepřesahuje 3–4 hodiny. Mezi zástupce RAI patří preparáty inzulin aspart (NovoRapid) a modifikovaný inzulin aspart s nikotinamidem (Fiasp-faster aspart), lispro (Humalog) a glulisin (Apidra). Na trhu se objevuje zástupce ultra rychle působících analog, inzulin lispro (Lyumjev), který má ještě rychlejší farmakokinetický účinek než RAI. U části pacientů, kterým nevyhovuje častá aplikace RAI nebo kteří mají problém s aplikací inzulinu, např. ve školních podmínkách, ale jsou ochotni jíst konzistentní množství sacharidů v konzistentním čase, lze po domluvě zaměnit ranní dávku RAI za humánní inzulin s krátkou dobou účinku (Actrapid, Humulin R) (12). K depotním inzulinovým analogům řadíme preparáty typu inzulin glargin (Lantus, Abasaglar, Toujeo) s dobou působení až 24 hodin, dále inzulin detemir (Levemir) s kratší dobou působení kolem 16 hodin a nejnovější inzulin degludec (Tresiba) s délkou působení 24–42 hodin. Pomalé uvolňování z inzulinového depa vede k dlouhodobému rovnoměrnému působení inzulinu, což snižuje riziko nočních hypoglykemií. Zejména dlouhý poločas degludecu se promítá do snížení glykemické variability a dosažení normoglykémie po dobu 24 hodin (12, 14). Flexibilní inzulinový režim tedy spočívá v aplikaci RAI před každým jídlem obsahujícím sacharidy (tj. 5–6× denně) a aplikaci nočního depotního inzulinového analoga. Vzhledem k užívání CGM senzorů máme možnost optimálně titrovat dávky inzulinu na jednotlivá jídla dle zvoleného flexibilního množství sacharidů, které dětský pacient plánuje zkonzumovat. Nespornou výhodou je flexibilita ve vynechání např. svačin či druhé večeře, aniž bychom se obávali při dobrém glykemickém trendu rizika hypoglykemie. Režim se snažíme vždy přizpůsobit danému pacientovi, včetně respektování jeho zájmů, koníčků či zvyklostí celé rodiny. To samozřejmě vyžaduje větší spolupráci ze strany rodičů a dítěte. Fixní inzulinový režim naopak spočívá v aplikaci krátkodobě působícího humánního inzulinu před hlavními jídly v kombinaci s aplikací bazálního depotního inzulinu. Obsah sacharidů v jednotlivých porcích stravy je pevně stanovený. Vzhledem k nástupu účinku krátkodobě působícího humánního inzulinu do 30 minut a době trvání do 5–7 hodin s maximem peaku za 1–3 hodiny po aplikaci je nutné dodržovat pravidelnost ve stravě (včetně svačin a druhé večeře) pro již zmíněné riziko hypoglykemie. Fyzická aktivita při tomto typu léčby riziko hypoglykemie prohlubuje. Tyto obavy vedou nezřídka zejména u adolescentních pacientů k delšímu setrvávání v pásmu hyperglykemie, což ve svém důsledku vede k nesplnění kritérií optimální kompenzace základního onemocnění (16). Někteří pacienti oceňují komfort v méně frekventní aplikaci inzulinu v průběhu dne, u jiných je tento režim naopak volen z důvodu nedodržování režimu flexibilního. Moderní technologie – inzulinové pumpy a paměťová pera V posledních dvou dekádách jsme svědky značného rozvoje moderních technologií v oblasti diabetologie. I přes zvyšující se trend využívání inzulinových pump v léčbě diabetu zůstávají inzulinová pera i nadále oblíbeným způsobem aplikace inzulinu. Této oblibě se těší díky snadnému použití a přání nebýt připoután na zařízení či pocitu většího splynutí s okolím. Technologie per výrazně pokročila a na trhu jsou nyní dostupná tzv. Smart pens (chytrá pera), která díky paměťové funkci umožňují uživateli zobrazení velikosti poslední dávky a času od poslední aplikace či její připomenutí (Obr. 2). Zároveň se data přenášejí do spárované aplikace na mobilním telefonu a cloudového úložiště, kde společně s ostatními daty ze senzoru (CGM) mohou vést u pacienta k lepší adherenci léčby a lepšímu naprogramování inzulinového režimu ze strany ošetřujícího diabetologa. Ve spojení se správně nastaveným bolusovým kalkulátorem po zadání nezbytných hodnot (cílová glykemie, trvání účinku inzulinu, inzulino-sacharidový poměr v závislosti na denní době, korekční faktor) se snižuje zátěž pro výpočet správné dávky inzulinu včetně rizika hypoglykemie v důsledku kumulace korekčních dávek inzulinu. Chytrá inzulinová pera již existují jak pro rychle, tak i dlouhodobě působící inzuliny (16, 17). Největší inovací moderních technologií však bezesporu prošly inzulinové pumpy. Technologický rozmach umožnila možnost CGM, díky které jsou inzulinové pumpy schopny automaticky zareagovat na výkyvy glykemie z cílového rozmezí. Tyto pumpy využívají vlastnosti rychle působících inzulinových analog a pracují na principu tzv. hybridního uzavřeného okruhu (hybrid-closed loop system), kdy inzulinová pumpa dle vývoje glykemie samostatně upravuje bazální dávku inzulinu mezi jídly po dobu 24 hodin. Při stoupajícím trendu glykemie přidává inzulin formou zvýšených bazálních dávek a mikrobolusů. Naopak v případě klesajícího trendu glykemie snižuje bazální dávku inzulinu a při predikci hypoglykemie pozastavuje výdej inzulinu, k jeho obnovení dochází až po vyřešení hypoglykemie pacientem. Pro aplikaci prandiálního inzulinu je nutné zadat plánovanou gramáž sacharidů manuálně s následným potvrzením pacienta/ rodiče o správnosti výše navrhovaného bolusu, algoritmus pumpy může doporučit úpravu bolusu dle aktuální hodnoty glykemie, glykemického trendu, množství aktivního inzulinu etc. V případě nepřesného měření pomocí glykemických senzorů či neadekvátního trendu vyzve pumpa uživatele k manuální kalibraci Obr. 2. Paměťová pera zobrazující velikost poslední dávky inzulinu a čas aplikace
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=