www.solen.cz | www.pediatriepropraxi.cz | ISSN 1213-0494 | Ročník 25 | 2024 Pediatrie pro praxi 2024 Časopis je indexován v Bibliographia Medica Čechoslovaca, EMBASE, EBSCO, Scopus PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Péče o hygienu dutiny ústní v dětském věku Gynekomastie v pubertě a adolescenci Chronické průjmy kojenců a batolat Parenterální nutrice v neonatologii III – kriticky nemocný novorozenec Dětská fotoprotekce a sledování znamének u dětí Současné možnosti léčby diabetu mellitu 1. typu v dětském věku Léčebné možnosti dětské hypertenze Diferenciální diagnostika paravirového a toxoalergického exantému v dětském věku SDĚLENÍ Z PRAXE To koleno v noci strašně bolí… Náhodně zjištěná břišní masa – netypický původ, netypická diagnóza Proč se Vašík nemohl usmát (kazuistika) – paréza nervus facialis jako první příznak hematologické malignity u dětského pacienta KLINICKORADIOLOGICKÁ DIAGNÓZA Pyogenní granulom (lobulární kapilární hemangiom) u 4leté dívky po ukončení léčby akutní lymfoblastické leukemie
www.pediatriepropraxi.cz PEDIATRIE PRO PRAXI 131 SLOVO ÚVODEM PEDIATRIE, DEMOGRAFIE, PRAVIDELNÁ A NEPRAVIDELNÁ PÉČE Pediatrie, demografie, pravidelná a nepravidelná péče Vážené kolegyně, vážení kolegové, dobrý den, přijměte prosím pozdravy z Ostravy a současně několik úvah o situacích, které rezonují našimi odbornými společnostmi. Z pohledu demografických čísel se odehrávají dvě zásadní události, které stojí za komentáře. Ta první se týká porodů a počtu narozených dětí v České republice. Počet porodů klesl v roce 2023 poprvé pod 90 000 (vrchol v roce 2017 představovalo číslo přes 112 000 porodů) a celkový počet narozených dětí se minulý rok pohyboval těsně pod 92 000 novorozenců. Propad od roku 2021 je výrazný a představuje ty horší předpokládané scénáře. První starosti s tímto vývojem bude mít organizace gynekologicko-porodnické péče. Je velkou otázkou, zda se funkční udrží porodnice, které se blíží k hranici 500 porodů ročně, a jaká bude další organizace porodnické péče v ČR. Pediatrie se to týká v organizaci neonatologické péče a další odraz v našich ordinacích primární péče a v nemocnicích ještě uvidíme. Tento pokles porodů ale nijak neulehčí starosti, které demograficky máme v primární péči (vysoký věk pediatrů, málo vznikajících nových ordinací, přetíženost stávajících ordinací, hrozící krize pro nedostatečnou primární péči a její rozpad, neregistrované děti). Původně rozepsané úvahy o věku, počtu a možné krizi mi vzalo z pera poslední číslo VOX Pediatriae (číslo 5, červen 2024), které velmi podrobně představuje jak všechna fakta, tak diskuzi a komentáře našich předních představitelů primární i nemocniční péče. Doporučuji všem, zejména mladým pediatrům, si tyto stránky přečíst, je v nich mnoho o struktuře primární péče, pohotovostech, vzdělávání lékařů a dalších problémech pediatrie. Proto s dovolením opustím zamýšlené téma z celkového pohledu a podělím se s vámi o naše nové zkušenosti s ordinací primární péče, jejíž nové zřízení ve Fakultní nemocnici Ostrava (FNO) nám přinesly určité okolnosti. K prvnímu lednu 2023 jsme zároveň otevřeli v rámci FNO a jako součást Kliniky dětského lékařství ordinaci primární péče a dětskou LSPP. Na realizaci obou ordinací jsme měli poměrně málo času, naše první kroky nebyly jednoduché, nicméně díky managementu nemocnice a zdravotnickému personálu (vnitřnímu i externímu) se vše podařilo a obě ordinace začaly fungovat. Primární péče vznikla díky podpoře UNICEF, tato podpora byla cílena jak na české děti, které nemají pediatra, tak na děti z jiných zemí s dominancí dětí ukrajinských. Finanční podpora trvala první rok provozu, další provoz již financujeme z vlastních prostředků. Velmi rychle se naplnila zvažovaná kapacita 1 000 dětí, na Ostravsku jsou další tisíce dětí bez pediatra, ale navyšovat tuto kapacitu se zdálo, i pro skladbu pacientů, složité. Objevili jsme ale možnost nepravidelné péče a dalším 700 dětem jsme tuto možnost nabídli. Tato péče umožňuje ošetřit dítě bez trvalé registrace a řada našich pacientů tuto možnost využila a nadále bude využívat. Zájem o registraci nebo ošetření přesáhl jak naše očekávání, tak naše možnosti. Přes původní obavy a nejistotu, zda tuto část péče vůbec chceme, musím ale vyjádřit určitá pozitiva. Vyjma přítomných dvou zkušených lékařek tato ordinace nabízí seznámení s provozem a strukturou této péče i mladým lékařům a rýsuje se zde možnost stáže nebo i výchovy lékaře pro primární péči ve vlastní instituci. Přestože jsem si nebyl jistý, zda primární péče ke klinice patří, tak dnes musím potvrdit pozitivní dopad této ambulance a máme v plánu její udržitelnost. Celá současná problematika se týká možností výcviku mladých pediatrů a jejich zařazení do budoucí praxe. Je několik cest, výcvik v nemocnici nebo v primární péči, oba s nebo bez podpory rezidenčním místem. Možná, že v nemocnicích by nebylo ani nutné definovat rezidenční místo přímo pro PLDD, nutné je mladé lékaře přijmout, cvičit, poznat rozdíly a plány jednotlivých mladých osobností a vyčkat jejich rozhodnutí, kterým směrem se vydají. Řada lékařů v čase zhodnotí, že práce v nemocnici pro ně není z různých důvodů dále atraktivní a do primární péče přirozeně odchází. A naopak, řada lékařů přilne k nemocničnímu prostředí a po základním výcviku se vydá cestou dalších specializací. Co zní jednoduše, je samozřejmě komplikované, překážkami jsou: systemizace a plány jednotlivých oddělení, ekonomika zařízení, v neposlední řadě pak v současnosti hlídaný vztah školenec – školitel, kdy nedostatek školitelů může zabránit dalšímu přijímání mladých lékařů. Pozitivní je, že absolventi mají zájem o pediatrii a hlásí se jich více, než jsme schopni přijmout. Jedním z řešení je včasné jarní rozhodnutí o počtu rezidenčních míst, počtu míst ve vlastní systemizaci. Dlouho jsme společně napříč ČR přemýšleli o určité databázi všech uchazečů, tak aby se při odmítnutí na jednom pracovišti zájemce o pediatrii „neztratil“, a byla mu nabídnuta práce na pediatrickém pracovišti jinde. Efekt počtu rezidenčních míst pro vlastní primární péči neumím posoudit, je ale samozřejmě správné vychovávat si daného odborníka pro primární péči již od začátku, pokud je to možné, zde je pak rezidenční místo jasně definováno. Primární péče v nemocnicích samozřejmě nemůže nahradit a do budoucna nahrazovat síť primární péče v celé ČR, může ale napomoci výcviku nových pediatrů a pomoci stabilizaci celého systému. Přeji pediatrii vše dobré a myslím si, že je stále čas a naděje zvrátit nepříznivý vývoj. Nezbytnou podmínkou je zapojení co největšího počtu lékařů do výcviku a stimulace oběma směry tohoto krásného a základního oboru. Všem fanouškům pediatrie držím palce a přeji hodně zdraví našim pacientům a spokojenost nám pediatrickým pracovníkům. Přeji nám, aby naše „pravidelná péče“ vydržela a nestala se péčí chaotickou a nepravidelnou. S úctou a pozdravem do celé pediatrické obce doc. MUDr. Jan Pavlíček, Ph.D., MHA
PEDIATRIE PRO PRAXI www.pediatriepropraxi.cz 132 OBSAH SLOVO ÚVODEM 131 doc. MUDr. Jan Pavlíček, Ph.D., MHA Pediatrie, demografie, pravidelná a nepravidelná péče PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 136 prof. MUDr. Romana Koberová Ivančaková, CSc., prof. MUDr. Vlasta Merglová, CSc. Péče o hygienu dutiny ústní v dětském věku 140 MUDr. Stanislava Koloušková, CSc., MUDr. David Mikulík, MUDr. MgA. Pavla Tichá, Ph.D., MUDr. Eva Dřevínková Gynekomastie v pubertě a adolescenci 146 MUDr. Nabil El-Lababidi Chronické průjmy kojenců a batolat 152 MUDr. Peter Korček, Ph.D., MUDr. Zuzana Korčeková Parenterální nutrice v neonatologii III – kriticky nemocný novorozenec 157 MUDr. et Bc. Lucie Jarešová, MUDr. Jakub Brigant Dětská fotoprotekce a sledování znamének u dětí 161 MUDr. Petr Polák, doc. MUDr. Renata Pomahačová, Ph.D., MUDr. Karel Fiklík, MUDr. Petra Paterová, prof. MUDr. Josef Sýkora, Ph.D. Současné možnosti léčby diabetu mellitu 1. typu v dětském věku 166 MUC. Jiří Kodeš, MUDr. Petra Matalová, Ph.D. Léčebné možnosti dětské hypertenze 170 MUDr. Blanka Pinková, Ph.D. Diferenciální diagnostika paravirového a toxoalergického exantému v dětském věku SDĚLENÍ Z PRAXE 173 MUDr. Tomáš Vereš, MUDr. Jiří David, MUDr. Jiří Palíšek, MUDr. Jan Šenkyřík, doc. MUDr. Jarmila Skotáková, CSc. To koleno v noci strašně bolí… 176 MUDr. Terézia Tureková, MUDr. Jan Máchal, Ph.D., MUDr. Pavel Mazánek Náhodně zjištěná břišní masa – netypický původ, netypická diagnóza 180 MUDr. Silvie Šurková Proč se Vašík nemohl usmát (kazuistika) – paréza nervus facialis jako první příznak hematologické malignity u dětského pacienta
PEDIATRIE PRO PRAXI www.pediatriepropraxi.cz 134 OBSAH KLINICKORADIOLOGICKÁ DIAGNÓZA 183 prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc., MUDr. Bohumil Zálešák, Ph.D., MUDr. Daniel Stehlík, MUDr. Patrik Flodr, Ph.D. Pyogenní granulom (lobulární kapilární hemangiom) u 4leté dívky po ukončení léčby akutní lymfoblastické leukemie PRO SESTRY 187 PhDr. Ľubomíra Karoľová, prof. PhDr. Mária Kilíková, PhD., MPH Bonding – vzťah podporujúci dojčenie NEKROLOG 190 MUDr. Nabil El-Lababidi Vzpomínka na MUDr. Pavla Frühaufa, CSc. aidian.cz / info@aidian.cz QuikRead go® Váš pomocník při rozhodování o léčbě. Váš spolehlivý partner v oblasti diagnostiky téměř 50 let. Strep A HbA1c CRP CRP+Hb iFOBT Xeliac® Test • Vysoká citlivost (96,5 %) a specificita (97,3 %) • Stanovení nejen IgA (IgA, IgG, IgM anti-tTG) • Součástí balení jsou i lancety • Test z plné krve/séra • Podpora diagnostiky u dětí i dospělých pro detekci protilátek třídy IgA, IgG a IgM proti tkáňové transglutamináze. IgA IgG IgM Rychlý, multifunkční, plně automatizovaný POCT analyzátor. Výsledky jako z laboratoře (metoda imunoturbidimetrie).
PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2024;25(3):136-139 / www.pediatriepropraxi.cz 136 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Péče o hygienu dutiny ústní v dětském věku Péče o hygienu dutiny ústní v dětském věku prof. MUDr. Romana Koberová Ivančaková, CSc.1, prof. MUDr. Vlasta Merglová, CSc.2 1Stomatologická klinika LF UK a Fakultní nemocnice v Hradci Králové 2Stomatologická klinika LF UK a Fakultní nemocnice v Plzni Hygiena dutiny ústní společně s pravidelnou aplikací lokálních fluoridových přípravků a omezením příjmu potravin a nápojů s obsahem cukrů patří mezi základní tři pilíře prevence onemocnění zubním kazem ve všech věkových skupinách dětí. Způsob a doba čištění zubů závisí na věku dítěte a jeho manuální zručnosti. V časném dětství pečují o ústní hygienu rodiče, později dětem v této činnosti pomáhají a kontrolují pravidelnost a efektivitu čištění. K čištění zubů v dětském věku se používají zubní kartáček a jeho různé modifikace, případně zubní nit. Společně s kartáčkem je nezbytné používat adekvátní množství fluoridované zubní pasty s koncentrací fluoridů odpovídající věku dítěte. Cílem tohoto sdělení je podat přehlednou informaci o hygienických opatřeních v péči o chrup dětské populace. Klíčová slova: ústní hygiena, čištění zubů, fluoridovaná zubní pasta, dětský věk. Oral hygiene in children Oral hygiene together with daily topical application of fluorides and reduction of sugar consumption from diet represent the main three pillars of caries prevention in paediatric population. Methods and time of tooth brushing depend on age and manual skills of the child. Parents are responsible of oral hygiene in early childhood, later they help and check the effectiveness of tooth brushing. The tooth brush, its modifications and dental floss are the main tools for plaque removal. The adequate amount of fluoride tooth paste applied on the tooth brush is essential. The aim of this paper is to bring the current information of oral hygiene in children. Key words: oral hygiene, tooth brushing, fluoridated toothpaste, children. Úvod Hygiena dutiny ústní společně s pravidelnou aplikací lokálních fluoridových přípravků a omezením příjmu potravin a nápojů s obsahem cukrů patří mezi základní tři pilíře prevence onemocnění zubním kazem ve všech věkových skupinách dětí (1). Hygiena dutiny ústní spočívá v pravidelné redukci bakteriální biomasy z povrchu tvrdých zubních tkání a odstranění zbytků potravy přicházející do úst v rámci výživy dítěte, které jsou substrátem pro orální mikroorganismy. Jejich metabolickou činností vznikají organické kyseliny, které vytvářejí acidogenní prostředí v dutině ústní. K tomuto účelu slouží především zubní kartáček, ruční či elektrický a jeho různé modifikace. Čistý povrch zubu je rovněž podmínkou pro optimální účinek fluoridových přípravků, které podporují remineralizaci zubní skloviny, omezují její demineralizaci a inhibují některé metabolické procesy kariogenních mikroorganismů, které jsou stabilní součástí orálního mikrobiomu. Růst bakteriální biomasy v podobě měkkého zubního povlaku je kontinuální proces, jehož průběh a výsledek je ovlivňován jednak dostupností nutrientů pro mikrobiální společenství (z potravy) a jednak jeho mechanickým nebo chemickým odstraňováním při čištění zubů. Základním schématem je čištění zubů dvakrát denně, ráno a večer. Tento požadavek lze zdůvodnit rychlostí rekolonizace povrchu zubních tkání orálními mikroorganismy a rekonstituce zubního povlaku (3). DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: Práce vznikla za podpory výzkumného záměru COOPERATIO Program UK, Research Area Dental medicine. Cit. zkr: Pediatr. praxi. 2024;25(3):136-139 https://doi.org/10.36290/ped.2024.028 Článek přijat redakcí: 27. 2. 2024 Článek přijat k tisku: 18. 3. 2024 prof. MUDr. Romana Koberová Ivančaková, CSc. koberovar@lfhk.cuni.cz
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2024;25(3):136-139 / PEDIATRIE PRO PRAXI 137 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Péče o hygienu dutiny ústní v dětském věku Čištění zubů by mělo být první činností dne ráno a poslední činností dne večer. Význam ranního čištění spočívá v tom, že před snídaní dochází k odstranění zubního povlaku a mikroorganismů v něm přítomných, a tím k redukci acidogenní odpovědi orální mikroflóry na cukry přijaté v potravě. Fluoridy přítomné v zubní pastě zvyšují intraorální koncentraci fluoridů, a tím snižují kariogenní působení potravy přijímané během snídaně. Při čištění zubů po snídani se již acidogenní účinek stravy projeví (4). Metabolickou činností orální mikroflóry dochází již během 5 minut k poklesu pH ústního prostřední na kritickou hodnotu pH 5,5 nebo i nižší (záleží na druhu potravin přijímaných ke snídani) a povrch zubní skloviny demineralizuje a měkne. Slina a fluoridy přítomné v zubní pastě pak nedokáží dostatečně účinně obnovit rovnováhu mezi demineralizací a remineralizací sklovinného minerálu. Čištěním zubů bezprostředně po snídani navíc dochází k mechanickému odstranění částečně změklé skloviny na povrchu zubu a ztráta skloviny se potencuje, což může vést k defektům zvaným zubní eroze, zejména pokud součástí snídaně jsou nápoje a potraviny kyselé povahy s velmi nízkým pH (3,5 a méně), například 100% džusy a ovocné šťávy, voda s citrónem, citrusové plody a podobně (1). Problematika zubních erozí je však složitější, multifaktoriální a není předmětem tohoto sdělení. K odstranění zbytků potravy přijatých během snídaně je doporučováno vypláchnout si ústa čistou vodou, případně ústní vodou s fluoridy. Při čištění zubů večer před spaním dochází k prodloužení expozice fluoridů na povrchu zubních tkání, neboť fyziologická aktivita dutiny ústní se v noci snižuje včetně tvorby sliny, nedochází k takovému naředění lokálně aplikovaných fluoridů, jejich koncentrace zůstává stabilní po delší dobu, čímž se potencuje jejich remineralizační působení (5). Základní schéma frekvence čištění zubů není dogmatem, ale obecným doporučením. Individuální přístup k ústní hygieně vychází z analýzy rizika onemocnění zubním kazem, kdy v jednom případě může jít o primárně preventivní hygienické doporučení, jindy o součást léčby zubního kazu s různým režimem frekvence, prostředků a technik (2). Péči o ústní hygienu v dětském věku zajišťují především rodiče. Pravidelné čištění zubů je základní hygienický návyk (podobně jako mytí rukou), na který si dítě musí zvyknout a postupně se mu naučit. Způsob a doba čištění zubů závisí na věku dítěte a jeho manuální zručnosti. Do 5 let věku dítěte čistí zuby výhradně rodiče. Obecně se v rámci rozvoje dětské jemné motoriky uvádí, že předškolní dítě si není schopné vyčistit zuby do doby, dokud si samo nezaváže tkaničky u bot. Ve školním věku rodiče pomáhají a kontrolují účinnost čištění, k čemuž slouží řada detekčních prostředků pro barevnou vizualizaci zubního povlaku (3). Péče o chrup dětí od narození do věku 3 let Pravidelnou kontrolu ústní dutiny by měli rodiče provádět již u novorozeného dítěte. Po kojení nebo krmení náhradní mléčnou výživou je vhodné šetrně očistit dásně a sliznici alveolárního výběžku čistou bavlněnou plenkou nebo gázou, čímž se odstraní zbytky mléka. Péči je nutné věnovat také dudlíku, pokud jej dítě používá. Rodiče, prarodiče nebo starší sourozenci by neměli dudlík olizovat ve snaze jej například očistit, pokud spadne na zem a neměli by také savičkou ochutnávat teplotu stravy v kojenecké láhvi. Tím se omezí transmise orální mikroflóry z dutiny ústní dospělých do úst dítěte (6, 7). Dudlík i savičky je vhodné pravidelně mýt v teplé vodě a následně vyvařit. S ústní hygienou dítěte ve smyslu čištění zubů by měli rodiče začít co nejdříve po prořezání prvních dočasných zubů do dutiny ústní, tzn. asi v 6–8 měsících věku. Počáteční odpor dítěte nesmí rodiče odradit. Pouze důslednost a pravidelnost čištění chrupu vede k tomu, že si dítě tento návyk osvojí. Zpočátku není nezbytně nutné používat zubní kartáček. Po prořezání jednoho až dvou dočasných zubů lze odstraňovat zubní povlak a zbytky potravy gumovým prstovým kartáčkem tzv. prsťáčkem. Čím dříve si však dítě na zubní kartáček zvykne, tím je pravidelná péče o první dočasné zuby účinnější. U nejmenších dětí, kterým se dočasné zuby začínají právě prořezávat, je možné používat nákusný kartáček, který slouží současně jako hračka. Pro nácvik čištění chrupu jsou vyráběny různé typy celogumových kartáčků, které slouží k nácviku uchopení a k nakusování (1, 3). Dočasné zuby by rodiče měli čistit dvakrát denně, ráno a večer před usnutím s použitím velmi malého množství fluoridové dětské zubní pasty odpovídající velikosti zrnka rýže. Jakmile se dítěti prořežou dočasné moláry, je nezbytné čistit zuby malým, měkkým dětským zubním kartáčkem drobnými krouživými pohyby kartáčkem po všech zubních ploškách spolu s odpovídajícím množstvím fluoridové dětské zubní pasty o obsahu 1 000 ppm F-. V tomto věkovém období si dítě ještě neumí vypláchnout ústa a vyplivnout zbytek zubní pasty a většinu zubní pasty nanesené na zubní kartáček spolkne (10). Při dlouhodobém polykání většího množství zubní pasty může dojít k poruchám mineralizace skloviny vyvíjejících se stálých zubů známé jako zubní fluoróza. Proto je nezbytné, aby rodiče nebo pečující osoby byly dostatečně informovány o nutnosti kontroly množství zubní pasty na kartáčku, případně jim bylo množství pasty na kartáčku demonstrováno (11). Nedílnou součástí péče o dutinu ústní kojenců je, jak už bylo zmíněno, omezení transmise kariogenních bakterií, především ze skupiny streptokoků, z dutiny ústní dospělých, nejčastěji matky do úst dítěte. Streptokoky jsou považovány za jeden z primárních etiopatogenetických faktorů vzniku zubního kazu. Doba, kdy dojde k osídlení dutiny ústní dítěte kariogenními streptokoky, je důležitá pro riziko vzniku a progrese kazivého procesu. Za první tzv. „infekční okno“ se považuje věk dítěte mezi 6.–30. měsícem věku. Pokud v tomto období dojde ke kolonizaci dutiny ústní kariogenními streptokoky, jejich hladina se během prvních 5 let života významně zvyšuje. Streptokoky se do dutiny ústní dítěte nejčastěji přenesou slinou matky, zejména pokud ona sama nedodržuje řádnou ústní hygienu, nemá ošetřený chrup a parodont a nedbá na základní hygienická pravidla (6, 7, 8). Home message S čištěním zubů začít co nejdříve po prořezání prvních dočasných zubů. Čištění zubů 2× denně – ráno a večer před usnutím. Zuby čistí výhradně rodiče. Zubní pasta se sníženým obsahem fluoridů (1 000 ppm). Množství zubní pasty o velikosti zrnka rýže, na kartáček aplikuje rodič. Poučení o omezení transmise kariogenních mikroorganismů z rodiče na dítě.
PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2024;25(3):136-139 / www.pediatriepropraxi.cz 138 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Péče o hygienu dutiny ústní v dětském věku Péče o chrup dětí v předškolním věku Od předškolního věku (3–6 let) je vhodnější, pokud dítě s rodiči zuby vyčistí před snídaní. Fluoridy obsažené v zubní pastě jsou tak přítomny ve slině a zubním povlaku již před atakou kyselin, vznikajících přeměnou cukrů z potravy (snídaně). Zubní sklovina se následně rozpouští při výraznějším poklesu pH (fluorapatit je rezistentní vůči kyselinám až do pH 4,5) a snáze odolává vzniklému acidogennímu prostředí. Po snídani si dítě vypláchne ústa obyčejnou vodou, čímž dojde k odstranění zbytků potravy z dutiny ústní (3). Děti v předškolním věku se učí čistit zuby nejprve tzv. „zig-zag“ technikou při přivřených čelistech za pomoci rodičů, při které nacvičují stírací pohyb kartáčku po zubech od dásně směrem k řezací hraně, resp. okluzní plošce zubu. Poté musí následovat dočištění chrupu rodiči nebo jinými pečujícími osobami za použití náročnější, ale účinnější stírací (Stillmanovy) techniky (9, 12). V tomto věku je důležitý osobní příklad rodičů. K čištění zubů rodiče používají dětský zubní kartáček pro předškolní děti. Množství dětské zubní pasty nanesené na zubní kartáček by mělo odpovídat zhruba velikosti malého hrášku. Děti se učí co nejdříve zbytky pasty vyplivnout a vypláchnout si ústa. Na kartáček aplikují zubní pastu opět rodiče a to tak, že ji nanesou na vlákna nikoli podélně, ale příčně. Tímto způsobem docílí odpovídajícího množství pasty na kartáčku. Vhodná zubní pasta pro tuto věkovou kategorii obsahuje 1 000 ppm F-. Hmotnost zubní pasty s obsahem 1 000 ppm F- velikostně odpovídající hrášku činí 0,25 g, což odpovídá příjmu 0,25 mg fluoridových iontů. V Tab. 1. je uvedeno množství fluoridových iontů (mg F-) obsažených v různém množství zubní pasty s koncentrací 1 000 a 1 450 ppm F (10, 13). Účinnou pomůckou při čištění zubů a odstraňování měkkého zubního povlaku jsou jednosvazkové kartáčky, kterými dočišťují rodiče. Vzhledem ke specifické morfologii zubních korunek dočasných zubů není vždy snadné vyčistit zejména gingivální třetinu zubní korunky standardním zubním kartáčkem a zde je použití jednosvazkového kartáčku velkou pomocí. Jednosvazkové kartáčky se dále používají k dočištění hůře přístupných míst, především orálních plošek zubů v laterálním úseku chrupu a okluzní plošky prořezávajících stálých prvních molárů v období první fáze výměny chrupu. Péči o hygienu dutiny ústní usnadní také dětem se zvýšeným dávivým reflexem (14). Home message Čištění zubů 2× denně – ráno před snídaní a večer před usnutím. Děti se učí čistit samostatně, ale vždy dočišťují rodiče. Zubní pasta s obsahem fluoridových iontů 1 000 ppm. Množství zubní pasty o velikosti malého hrášku, aplikuje rodič. Důslednost a osobní příklad rodičů. Péče o chrup dětí ve školním věku Zdravé školní dítě by mělo být již natolik duševně vyspělé a manuálně zručné, aby si uvědomovalo potřebu pečovat o svůj chrup v různých etapách jeho vývoje. Neznamená to ovšem, že je vše schopné dělat samo, bez pomoci a dohledu rodičů. Dítě si již většinou čistí zuby samo a používá k tomu zubní kartáček pro školní děti a vlastní intuitivní techniku (krouživé, horizontální a stírací pohyby kartáčkem), kterou rodiče korigují na stírací pohyby (Stillmanova technika). Některé obtížně přístupné zubní plošky (orální) musí rodiče/ pečující osoby dočistit sami buď pomocí zubního kartáčku nebo jednosvazkového kartáčku. V průběhu dvacátého století byla navržena řada metod vedení kartáčku při čištění zubů. V literatuře však nejsou k dispozici důkazy srovnávající jejich účinnost (14). Ačkoli je stírací Stillmanova technika obecně doporučována k čištění zubů v dětském věku, některé studie ukazují, že v nácviku techniky čistění zubů u dětí je účinnější zlepšování kvality intuitivní techniky než přeškolování dětí na některou z tradičně doporučovaných metod. Kontrolu čištění zubů mohou rodiče provádět pomocí tablet k detekci zubního mikrobiálního povlaku, které dítě rozkouše a následně si vypláchne ústa vodou. Barvivo, obsažené v tabletách, zviditelní povlak všude, kde nebyl odstraněn (1, 2). Ve starším školním věku (12–15 let) může dítě začít s mezizubní hygienou pomocí zubní nitě, zejména v případě stěsnání zubů ve frontální krajině. Tomu by však měla předcházet instruktáž a nácvik mezizubní hygieny v ordinaci zubního lékaře nebo dentální hygienistky za přítomnosti rodičů, kteří by čištění mezizubních prostor zubní nití měli zpočátku provádět sami. Čištění mezizubních prostor zubní nití má prokazatelný preventivní účinek na výskyt kazivých lézí na aproximálních ploškách zubů u dětí, pokud je prováděno efektivně a každodenně. Flosování prováděné dětmi samostatně se jeví jako velmi málo účinné (15). Použití mezizubních kartáčků se u dětí obecně nedoporučuje. U dítěte se zdravým parodontem (výjimkou jsou děti s parodontitidou nebo s postižením parodontu jako projevem systémového onemocnění) vyplňuje interdentální prostor mezizubní papila, což zavedení mezizubního kartáčku znemožňuje. Pokud jsou mezi zuby mezery, je čištění mezizubních prostor zubním kartáčkem dostatečné. K čištění zubů dítě používá fluoridovou zubní pastu s obsahem 1 450 ppm fluoridových iontů (10). Doporučovaná koncentrace fluoridů v zubní pastě pro děti a množství nanesené zubní pasty na kartáček jsou uvedeny v Tab. 2. (Guidelines on the use of fuoride for caries prevention in children: an updated EAPD policy document, 2019). Home message Čištění zubů 2× denně – ráno před snídaní a večer před usnutím. Děti čistí samostatně, rodiče korigují, dočišťují. Zubní pasta s obsahem fluoridových iontů 1 450 ppm. Zlepšovat kvalitu intuitivní techniky, možnost detekce zubního plaku. Ve starším školním věku mezizubní hygiena – dentální nit. Tab. 1. Množství fluoridových iontů při aplikaci zubní pasty Aplikované množství zubní pasty 1 000 ppm F- 1 450 ppm FZrnko rýže 0,125 g 0,13 mg – Malý hrášek 0,25 g 0,25 mg 0,36 mg Celá hlava kartáčku 0,5–1,0 g 0,5–1,0 mg 0,97–1,45 mg
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2024;25(3):136-139 / PEDIATRIE PRO PRAXI 139 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Péče o hygienu dutiny ústní v dětském věku Závěr Ačkoli pravidelné odstraňování zubního mikrobiální povlaku patří mezi základní triádu primárně preventivních opatření, v dětském věku jsou prioritní prostředky a postupy, které zajišťují kontinuální zvýšenou přítomnost fluoridů v ústním prostředí (fluoridované zubní pasty). Neméně důležité je omezení frekvence příjmu potravy a nápojů s obsahem cukrů z výživy, jakožto substrátu pro metabolismus kariogenních mikroorganismů a následnou tvorbu kyselin, vedoucích k dlouhodobému přetrvávání acidogenního prostředí v ústech a k demineralizaci skloviny. Příjem cukrů v potravě a nápojích je vysoce rizikový především u dětí do 2 let věku. Tato doporučení jsou součástí tzv. Bangkokské deklarace z roku 2019, zaměřující se na prevenci zubního kazu v časném dětství (16). LITERATURA 1. Broukal Z, Koberová Ivančaková R, et al. Postupy v prevenci zubního kazu dětí a mládeže. Doporučení České společnosti pro dětskou stomatologii, 2021, www.csds.stomatolog.cz 2. Broukal Z, Dušková J, Merglová V, et al. Strategie prevence zubního kazu založená na důkazech: Část 2. Nástroje léčebně-preventivních a profylaktických technologií. Fluoridy. Česká Stomatologie a Praktické zubní lékařství. 2015; 63(3):70-78. 3. Broukal Z, Dušková J, Merglová V, et al. Strategie prevence zubního kazu založená na důkazech: Část 3. Ústní hygiena v prevenci zubního kazu. Česká Stomatologie a Praktické zubní lékařství. 2017;117(2):35-42. 4. Toumba J. Management of caries defects in paediatric dentistry. 12th EAPD Congress, Sopot 2014, Poland. 5. Parnell C, O‘Mullane D. After-brush rinsing protocols, frequency of toothpaste use: fluoride and other active ingredients. Monogr Oral Sci. 2013;23:140-153. 6. Li Y, Caufield PW, Dasanayke HW, et al. Mode of delivery and other maternal factors influence the acquisition of Streptococcus mutans in infants. J Dent Res. 2005;84:806-811. 7. Law V, Seow WK, Townsend G. Factors influencing oral colonization of mutans streptococci in young children. Aust Dent J. 2007;52:83-100. 8. Koberová Ivančaková R, Radochová V, et al. The comparison of caries risk factors in children with very low birth weight and normal birth weight. BMC Oral Health. 2021;11(21). 9. Merglová V, Ivančaková R, et al. Zubní kaz a jeho prevence v časném dětském věku. 1. vyd. Praha: Havlíček Brain Team. 2009;111 s. 10. Toumba KL, Twetman S, Splieth C, et al. Guidelines on the use of fluoride for caries prevention in children. EAPD policy document. Eur Archiev Paed Dent. 2019;20:507-516. 11. Merglová V, Ivančaková R. Vývojové a získané poruchy zubů a tvrdých zubních tkání. 1. vyd. Praha: Havlíček Brain Team. 2011;119 s. 12. Slot DE, Wiggelinkhuizen L, Rosema NA, et al. The efficacy of manual toothbrushes following a brushing exercise: a systematic review. Int J Dent Hyg. 2012;10(3):187-197. 13. Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A, et al. Fluoride toothpastes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (1):CD002278. 14. Muller-Bolla M, Courson F. Toothbrushing Methods to Use in Children: a Systematic Review. Oral Health Prev Dent. 2013;11(4):341-347. 15. Hujoel PP, Cunha-Cruz J, Banting DW, et al. Dental flossing and interproximal caries: a systematic review. Journal of Dental Research. 2006;85(4):298-305. 16. Pitts N, Baez R, Diaz-Gaullory C, et al. Early Childhood Caries: IAPD Bangkok Declaration. Int J Paediatr Dent. 201; 29:384-386. Tab. 2. Doporučení EAPD (European Academy of Paediatric Dentistry) pro obsah fluoridů v zubních pastách pro děti Věk dítěte Obsah fluoridů (ppm F-) Frekvence čištění Množství zubní pasty (g) Množství zubní pasty na kartáčku První prořezaný zub – 2 roky 1 000 2× denně 0,125 Zrnko rýže 2–6 let 1 000 2× denně 0,25 Malý hrášek 6 let a více 1 450 2× denně 0,5–1,0 Až celá délka hlavy kartáčku ODBORNÝ GARANT n doc. MUDr. Petr Jabandžiev, Ph.D. Registrace a další informace na www.pedbrno.cz POŘADATEL A KONTAKT n Společnost SOLEN, s. r. o., ve spolupráci s Pediatrickou klinikou FN Brno n Mgr. Kateřina Dostálová k.dostalova@solen.cz +420 775 855 572 MÍSTO KONÁNÍ n Hotel International Husova 200/16, 602 00 Brno kongres Pediatrie pro praxi 9. 18.–19. 10. 2024 BRNO PLÁNOVANÉ TEMATICKÉ BLOKY n Psychiatrie – odborná garantka MUDr. Stefania Dvořáčková Fasouli n Vybrané kazuistiky z praxe – odborný garant doc. MUDr. Petr Jabandžiev, Ph.D. n Diabetologie – odborná garantka MUDr. Petra Konečná, Ph.D. n Gastroenterologie – odborný garant doc. MUDr. Petr Jabandžiev, Ph.D. n Je lékařské tajemství opravdu tajemstvím? JUDr. Ing. Lukáš Prudil, Ph.D. n Mezioborová spolupráce n IP Cestovní medicína – MUDr. Milan Trojánek, Ph.D. n Soudní lékařství – MUDr. Jan Krajsa, Ph.D. IP = interaktivní blok/přednáška REGISTRAČNÍ POPLATEK n při registraci do 31. 8. 2024: 900 Kč n při registraci od 1. 9. 2024: 1 500 Kč n při registraci od 14. 10. 2024: 1 700 Kč n 25% sleva pro lékaře do 35 let
PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2024;25(3):140-144 / www.pediatriepropraxi.cz 140 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Gynekomastie v pubertě a adolescenci Gynekomastie v pubertě a adolescenci MUDr. Stanislava Koloušková, CSc.1, MUDr. David Mikulík2, MUDr. MgA. Pavla Tichá, Ph.D.2, MUDr. Eva Dřevínková2 1Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 2Klinika plastické chirurgie 3. LF UK, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Praha Gynekomastie je definována jako benigní proliferace mužské prsní žlázy, během života se může objevit až u 40–65 % mužů. Pubertální gynekomastie je ve většině případů důsledkem hormonální nerovnováhy, většinou vzniká u Tannerova stadia 3–4, kdy testikulární objem dosahuje 8–10 ml, v průměrném věku 14 let. Později spontánně vymizí, nevyžaduje tak terapeutickou intervenci. Ve zbývajících případech je nutné vyloučit patologickou příčinu. Metodou první volby je konzervativní terapie, při neuspokojivém výsledku je ve vzácných případech indikováno operační řešení. Kazuistika popisuje případ adolescenta s gynekomastií neodpovídající na konzervativní léčbu. Možnost chirurgického řešení před dosažením osmnácti let věku tak představuje významný posun ve strategii léčby gynekomastie a umožňuje tak podstatně zlepšit kvalitu života dospívajících. Klíčová slova: pubertální gynekomastie, diagnostika, terapie konzervativní, terapie chirurgická. Gynecomastia in puberty and adolescence Gynecomastia is defined as benign proliferation of the breast tissu; it can occur in up to 40–65% of men during their lifetime. In most cases, pubertal gynecomastia is the result of hormonal imbalance, it usually occurs in Tanner stage 3–4, when the testicular volume reaches 8–10 ml, at an average age of 14 years. Later it disappears spontaneously, so it does not require therapeutic intervention. In the remaining cases, it is necessary to exclude a pathological cause. The method of first choice is conservative therapy, in case of unsatisfactory results, very rare an operative solution is indicated. The case report describes the case of an adolescent patient with gynecomastia unresponsive to conservative treatment. The possibility of a surgical solution before reaching eighteen years of age thus represents a significant shift in the strategy of gynecomastia treatment and thus enables a substantial improvement in the quality of life of adolescents. Key words: pubertal gynecomastia, diagnosis, conservative therapy, surgical therapy. Úvod Gynekomastie je definována jako benigní proliferace mužské prsní žlázy, během života se může objevit až u 40–65 % mužů (1). Pubertální gynekomastie je ve většině případů důsledkem hormonální nerovnováhy, později spontánně vymizí, nevyžaduje tak terapeutickou intervenci (2). Ve zbývajících případech je nutné vyloučit závažnou příčinu (3). Metodou první volby je konzervativní terapie, při neuspokojivém výsledku je indikováno operační řešení. Fyziologická gynekomastie Gynekomastie se může objevit během tří fází života. První se vyskytuje krátce po narození, je dána vysokými hladinami estradiolu a progesteronu v krvi plodu, které byly produkovány matkou, tím dochází ke stimulaci prsní tkáně u novorozence. Dalším mechanismem je zvýšená přeměna prekurzorů steroidních hormonů na pohlavní steroidy a zvýšená aromatizace androgenu v důsledku neonatálního nárůstu luteinizačního DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: None. Cit. zkr: Pediatr. praxi. 2024;25(3):140-144 https://doi.org/10.36290/ped.2024.029 Článek přijat redakcí: 1. 12. 2023 Článek přijat k tisku: 18. 4. 2024 MUDr. Stanislava Koloušková, CSc. stanislava.kolouskova@lfmotol.cuni.cz
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2024;25(3):140-144 / PEDIATRIE PRO PRAXI 141 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Gynekomastie v pubertě a adolescenci hormonu. Novorozenecká gynekomastie může přetrvávat několik týdnů po porodu a může být spojena s mléčným výtokem z prsou. Druhé období, kdy se může gynekomastie objevit fyziologicky je puberta. Do 14 let má gynekomastii detekovatelnou více než 50 % chlapců (4–69 % dle studií, závisí na způsobu hodnocení). Pozorujeme ji u Tannerova stadia 3–4, testikulární objem 8–10 ml, v průměrném věku 14 let. Většinou je oboustranná, často asymetrická, může se vyskytnout i jednostranně. Pubertální gynekomastie obvykle odezní do 3 let od vzniku. V pubertě dochází k produkci gonadotropinů a stimuluje se tvorba testosteronu ve varlatech, nejvíce během časných ranních hodin. Koncentrace estradiolu v séru však zůstává po celý den zvýšená nad prepubertální koncentrace. Mechanismus, proč se pubertální gynekomastie vyskytuje, může být způsoben buď sníženou produkcí androgenů, nebo zvýšenou aromatizací cirkulujících androgenů, čímž se zvyšuje poměr estrogenu k androgenu. Gynekomastie je dána nerovnováhou poměru estrogenu k testosteronu. Třetím obdobím je gynekomastie mužů starších 60 let, prevalence se pohybuje mezi 36–57 %. Přesné mechanismy, díky kterým k tomu dochází, nebyly plně objasněny, pravděpodobně má vliv zvýšená aktivita periferní aromatázy, zvýšené množství celkového tělesného tuku, relativně zvýšené koncentrace LH spolu se sníženými koncentracemi testosteronu. Hormonální regulace vývoje prsní žlázy Vývoj prsní žlázy závisí na aktivaci hypotalamo-hypofyzární osy. Ovlivňuje jej celá řada hormonů. Klíčový je estrogen, který prostřednictvím svého receptoru (ER) podporuje duktální růst a progesteron, který podporuje alveolární vývoj. Na duktální růst má zároveň vliv růstový hormon a IGF-1. Účinky estrogenu na vývoj prsů jsou výsledkem cirkulujících hladin estradiolu nebo lokálně produkovaných estrogenů. Klíčovou roli hraje aromatáza P450, která katalyzuje přeměnu C19 steroidů na estron, estradiol-17β a estriol. Příkladem je syndrom androgení insenzitivity, kde přebytek androgenu je aromatizován na estrogen, což vede ke gynekomastii a celkovému ženskému vzhledu. Kromě toho ztráta antiproliferativního účinku androgenů na prsa také významně přispívá k jejich rozvoji. Gynekomastie je tedy dána nerovnováhou poměru estrogenu k testosteronu (Schéma 1). Histopatogeneze pubertální gynekomastie Při narození mají dívky i chlapci prsní žlázy histologicky stejné (hlavní mlékovody). V časné pubertě je citlivost prsní žlázy vyšší k estrogenům než k testosteronu, dochází k proliferaci duktů a zmnožení okolní vazivové tkáně. U většiny adolescentů s pokračující pubertou se zvyšují androgeny, a tím dochází k regresi prsní žlázy (involuce a atrofie duktů). Pouze u některých chlapců přetrvává gynekomastie déle než 2 roky, u části z nich je pozitivní rodinná anamnéza. Patologická gynekomastie Hypergonadotropní hypogonadismus patří k častějším příčinám, odhaduje se, že je příčinou přibližně 8 % gynekomastií. Kvůli nízké hladině testosteronu neodpovídající věku stoupá LH, tím se zvyšuje aromatizace testosteronu na estradiol a dochází k rozvoji gynekomastie. Klasickým příkladem jsou pacienti s Klinefelterovým syndromem s incidencí více než 70 %. V klinickém obraze dominuje gynekomastie, plně vyvinuté pubické ochlupení (P5) a v kontrastu s tím malá varlata. Hypogonadotropní hypogonadismus je diagnostikován přibližně u 2 % gynekomastií. Příkladem je Kallmannův syndrom s anosmií či bez ní, kdy nízká hladina testosteronu u části jedinců vede ke gynekomastii. Tumorózní etiologie je v pediatrii velmi vzácná, v pořadí nejčastější jsou testikulární tumory z germinálních buněk, kdy dochází ke zvýšené produkci hCG, který stimuluje Leydigovy buňky přes LH receptory, tím dochází ke zvýšené produkci estrogenu. Dalším je pak tumor z Leydigových buněk, méně častý je testikulární tumor ze Sertoliho buněk, kde zvýšená aktivita aromatázy opět vede ke zvýšeným hladinám estrogenu. Tento tumor se často vyskytuje u Peutz-Jegherova syndromu, proto je nutné aktivně screenovat tyto pacienty. Feminizující adrenální tumory jsou velmi vzácné a jsou charakterizovány rychlou progresí gynekomastie. K dalším příčinám patří: 1) malformace genitálu, kryptorchismus, anorchie 2) syndrom rezistence na androgeny úplný nebo částečný 3) Kennedyho syndrom, který se řadí mezi neurodegenerativní onemocnění 4) familiární prepubertální gynekomastie (aromatase excess syndrome) – autosomálně dominantní porucha, charakterizovaná časnou akcelerací růstu prepubertální gynekomastií, urychleným kostním zráním, s malou nebo normální výškou a selháním testes (oligospermie či azoospermie) 5) n ěkteré formy kongenitální adrenální hyperplazie (11 beta hydroxyláza, 3 beta hydroxysteroid dehydrogenáza, neklasická forma deficitu 21 hydroxylázy) 6) onkologická léčba – zejména radioterapie, alkylační látky 7) chronické onemocnění jater nebo ledvin 8) hypertyreóza 9) léky (Tab. 1.) Tab. 1. Exogenní zdroje hormony estrogeny (i lokální), androgeny, anabolika, hCG antiandrogeny/inhibitory syntézy androgenů cyproteron acetát, flutamid antibiotika metronidazol, ketoconazol, isoniazid antiulcerózní léky cimetidin, ranitidin, omeprazol kardiovaskulární léky Digoxin, ACE inhibitory, verapamil, amiodaron, spironolakton, reserpin psychoaktivní léky tricyklická antidepresiva, anxiolytika-diazepam, haloperidol, metylfenidát jiné penicilamin, fenytoin, theophyllin výživové doplňky levandulový čaj, čajovníkový olej Testosterone Aromatase Growth Hormone Prolactin - Progeste- rone - - : Inhibitory action on breast tissue + : Stimulatory action on breast tissue Prolactin Receptor Progesterone Receptor Androgen Receptor alveolar differentiation Ductal growth IGF-1 produced in stroma Circulating IGF-1 BREAST TISSUE Estrogen Receptor Estrogen - Schéma 1. Hormony ovlivňující růst a diferenciaci prsní tkáně (podle 6)
PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2024;25(3):140-144 / www.pediatriepropraxi.cz 142 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Gynekomastie v pubertě a adolescenci Poznámka: Řada léků může vést ke vzniku gynekomastie. Působí blokádu syntézy testosteronu nebo jeho prekurzorů, další léky stimulující syntézu estrogenu mohou být podávány prekurzory estrogenu nebo mohou přímo působit na úrovni varlat (např. onkologická léčba). Palpační vyšetření prsů Pacienta ideálně vyšetřujeme v leže (Obr. 1), zjistíme velikost prsní žlázy, bolestivost, sekreci, rezistenci. Pozor, rychlý vývoj gynekomastie může být příznakem patologického stavu. Diagnostika gynekomastie se opírá o klinický obraz. Klinické zhodnocení stupně gynekomastie se stanovuje na základě škály dle Simona (5): Grade I: malé zvětšení prsů bez kožního nadbytku (Obr. 2) Grade II a: střední zvětšení prsů bez kožního nadbytku (Obr. 3) Grade II b: střední zvětšení prsů s malým kožním nadbytkem (Obr. 4) Grade III: velké zvětšení prsů s kožním nadbytkem typu ženského prsu (Obr. 5) Velikost prsů se hodnotí ve vztahu k celkové tělesné konstituci pacienta. Vyšetření dítěte s gynekomastií 1) Anamnéza výskyt gynekomastie v rodině věk začátku gynekomastie (časový faktor) chronické onemocnění (jater, ledvin, štítné žlázy) chronická medikace abúzus některých látek 2) Fyzikální vyšetření výška, hmotnost, BMI, stupeň puberty podle Tannera vrozené abnormity genitálu (nesestouplá varlata, hypospadie, rozštěpené skrotum, mikropenis) vyšetření prsu (zvětšení jednostranné, oboustranné, palpační citlivost, sekrece, rezistence) periorální pigmentace – Peutz-Jegherův syndrom Na patologickou gynekomastii upozorňuje: 1) objeví-li se gynekomastie mimo novorozenecké nebo pubertální období 2) v ýskyt u prepubertálních chlapců bez dalších známek puberty (tj. bez zvětšování testes, ochlupení, odor) 3) rychlá progrese gynekomastie 4) t rvání více než 1 rok spojený s progresí nebo přetrvávající po dokončeném pubertálním vývoji (nezaměňovat s pseudogynekomastií) 3) Laboratorní vyšetření FSH, LH, testosteron, estradiol, event. prolaktin jaterní testy – AST, ALT, ALP urea, kreatinin DHEAS, 17OHP hCG – vyloučí tumor Léčba pubertální gynekomastie Konzervativní léčba Pubertální gynekomastie obvykle ustoupí spontánně u 90% chlapců. Trvá několik týdnů, někdy i několik let. Počáteční stadia neléčíme, ale v případě rychlé progrese nebo výrazné gynekomastie chlapce vyšetříme v ambulanci dětského endokrinologa. Pokud gynekomastie trvá méně než 2 roky je pravděpodobné, že ještě není přítomna fibrózní přestavba. V tomto případě můžeme zahájit léčbu. V současnosti používáme tamoxifen. Jde o antagonistu estrogenních receptorů. Nejčastěji podáváme po dobu 4–6 měsíců, většinou stačí jedna kůra. Existují i další preparáty, například blokátory aromatázy, ale nejlepší výsledky zatím vykazuje tamoxifen. Chirurgická léčba V případě, že jde již o fixovanou gynekomastii, připadá v úvahu chirurgické řešení. Návštěvě plastického chirurga vždy musí předcházet vyšetření dětským endokrinologem, podmínky možné chirurgické intervence jsou následující: 1) vyloučit chronické i nádorové onemocnění 2) ukončená puberta 3) sonografický nález odpovídající pubertální gynekomastii 4) pacient má psychické problémy Obr. 1. Vyšetření prsu Obr. 2. Grade I Obr. 3. Grade II a Obr. 4. Grade II b Obr. 5. Grade III
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2024;25(3):140-144 / PEDIATRIE PRO PRAXI 143 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Gynekomastie v pubertě a adolescenci 5) u obézních pacientů se vyžaduje i redukce hmotnosti BMI nižší než 30 Plastický chirurg individuálně posoudí pacienta, výsledky ultrasonografického vyšetření prsů a doporučení dětského endokrinologa. Následně pacienta obeznámí s povahou operačního výkonu, jeho riziky a následnou pooperační péčí (9). Výkon se provádí v celkové anestezii a trvá přibližně 1,5–2 hodiny. Kompletní odstranění prsní žlázy se provádí přes periareolární řez v laterální polovině dvorce – jizva tak zůstane skryta v obvodu dvorce (5). V případě potřeby se výkon kombinuje s liposukcí. U extrémně vyvinutých prsů (Simon grade III) je někdy nutno přistoupit k radikálnějšímu redukčnímu výkonu, nicméně tyto případy jsou raritní. Dále existuje možnost operace za pomoci endoskopické asistence, kdy je incize vedena pod axilou. V České republice je upřednostňována první varianta operace. Obr. 5. schematicky zobrazuje strategii volby operačního postupu. Odstraněná žláza je následně histopatologicky vyšetřena (10). Standartní doba hospitalizace je u nekomplikovaného průběhu 3–5 dní. Nástup do školy je možný obvykle po 1 týdnu a dále se po dobu 3 měsíců doporučuje nosit elastické prádlo a omezit fyzickou aktivitu. Následně se pacient vrací do běžného života bez jakýchkoliv omezení. Reoperace jsou nutné přibližně v 1 % případů, nejčastěji z důvodu pooperačních srůstů (10). Kromě pozitivního psychologického efektu operace snižuje riziko vzniku karcinomu prsu. Kazuistika Pacient si poprvé začal všímat svých nadměrných prsů během hodin tělesné výchovy a při plavání ve věku devíti let. Velikost prsů způsobovala vyloučení pacienta z kolektivu spolužáků, zároveň ho omezovala fyzicky během dalších tělesných aktivit. Otec pacienta v dětství trpěl stejným problémem, který se snažil řešit nadměrným cvičením, ale již při minimálním zvýšení tělesné hmotnosti pozoroval abnormální růst prsů. Gynekomastie značně komplikovala průběh chlapcova dospívání. Otec se nyní začal o problematiku aktivně zajímat, aby jeho syn nemusel během dospívání čelit stejným úskalím. Na základě seznámení se se studií popisující možnost chirurgického řešení gynekomastie před osmnáctým rokem života (8), se rozhodl vyhledat pro syna pomoc na specializovaném pracovišti. Syna přivedl v období konce puberty. Na základě komplexního vyšetření u dětského endokrinologa byla stanovena diagnóza idiopatické gynekomastie a pacient nejprve podstoupil konzervativní léčbu blokátorem estrogenních receptorů, tj. tamoxifenem. Po osmi měsících, kdy terapie nepřinášela kýžený výsledek, byl pacient odeslán dětským endokrinologem ke konzultaci na specializované pracoviště plastické chirurgie. Bylo doplněno USG vyšetření prsů a plastickým chirurgem byl následně indikovaný k operačnímu řešení. Výkon byl proveden před 15. rokem věku. Pooperační hojení probíhalo bez komplikací, pacient byl 5. pooperační den propuštěn do domácí péče a za další týden se vrátil do školy. Po 3 měsících začal pacient s nově nabytým sebevědomím a beze strachu sportovat a užívat si života. Obr. 6 ukazuje pacienta před operací versus po operaci. Pacient je s výsledkem operace spokojen. Diskuze Hranice dospělosti je zákonem stanovena na 18 let, z fyziologického hlediska je ale dosažení dospělosti individuální. Puberta u chlapců začíná ve věku 9–14 let a standardně trvá okolo 5 let (11). Z fyziologického a hormonálního hlediska tak chlapec může být v některých případech považován za dospělého již ve 14 letech. Stejně tak je potřeba přistupovat k pacientům osobitě i při indikování operačního řešení gynekomastie. Kompletní vyšetření dětským endokrinologem a klinické posouzení plastickým chirurgem slouží ke stanovení vhodné doby operačního řešení. Možnost operačního řešení před osmnáctým rokem života představuje posun ve strategii řešení gynekomastie a zásadní Graf 1. Chirurgický management gynekomastie. Upraveno podle (9) GRADE I pacient s tendencí se hojit keloidní jizvou GRADE II a + b pacient s kožními přebytky GRADE III bradavka – podprsní rýha > 10 cm ano ne ano ne mastektomie z podprsní rýhy s volným přenosem dvorce ano ano ne pouze liposukce Pariareolární exstirpace žlázy s/bez liposukce ne zvětšený dvorec Pariareolární exstirpace žlázy s resekcí kůže s/bez liposukce Obr. 6. Pacient a) před operací, b) po operaci a) b)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=