www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2024;25(4):206-212 / PEDIATRIE PRO PRAXI 207 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Empirická ambulantní antibiotická terapie nejčastějších akutních komunitních bakteriálních infekcí u dětí profylaxe postinfekčních následků (revmatické horečky). Antibiotika nejsou indikována u virových respiračních infekcí, a to ani jako profylaxe bakteriální superinfekce (1, 2, 3). Pro adekvátní efekt musí zvolené antibiotikum splnit několik podmínek: účinnost na etiologické bakteriální agens, účinná koncentrace v místě infekce (dostatečná dávka podaná ve vhodném dávkovacím intervalu), minimum nežádoucích účinků a lékových interakcí a co nejmenší riziko selekce bakteriální rezistence. Antibiotika totiž vyvíjejí na bakterie tzv. selekční tlak. To znamená, že v přítomnosti antibiotika bakterie (patogenní kmeny i nepatogenní bakterie v lidském mikrobiomu) vytvářejí mechanizmy rezistence. Čím širší spektrum účinku (a čím vyšší absolutní spotřeba antibiotik), tím větší riziko vzniku rezistence (4). Proto se v rámci racionální antibiotické politiky doporučuje používat antibiotika s relativně úzkým spektrem účinku, aby zůstala zachována účinnost antibiotik co nejdéle do budoucnosti. Cílem antibiotické terapie je tedy volit antibiotika s co nejužším spektrem účinku, která však účinkují na předpokládané nebo identifikované bakteriální kmeny. V případě ambulantní terapie se z organizačních a časových důvodů používá tzv. empirická antibiotická terapie, která vychází z předpokládaného spektra nejčastějších bakteriálních původců komunitních infekcí a ze stavu jejich citlivosti a rezistence k antibiotikům v dané geografické oblasti (5). Pokud to ale podmínky umožňují, vždy by měla být z výše uváděných důvodů preferována cílená léčba dle aktuální citlivosti na antibiotika u konkrétní bakterie. Světová zdravotnická organizace (WHO) recentně představila klasifikaci antibiotik AWaRe, která kromě standardizace přináší významný praktický benefit (6). V této klasifikaci jsou všechna dostupná antibiotika rozdělena na tři skupiny (Access, Watch a Reserve), a to podle spektra účinku, potenciálu pro vznik rezistence a rizika nežádoucích účinků. Kategorizace však není platná pro dané antibiotikum jako takové, ale pro antibiotikum v příslušné indikaci (viz https://aware.essentialmeds.org/list). Princip klasifikace AWaRe je použit také v Seznamu esenciálních antibiotik WHO i Seznamu esenciálních antiinfektiv v České republice (7, 8). Praktický význam klasifikace je jednoduchý, u příslušných bakteriálních infekcí by se měla preferovat relativně úzkospektrá antibiotika ze skupiny Access („Přístup“), omezit antibiotika ze skupiny Watch („Pozor“) a antibiotika ze skupiny Reserve („Rezerva“) používat pouze jako záložní pro léčbu infekcí způsobených bakteriálními kmeny, které jsou rezistentní na antibiotika z předchozích dvou skupin. Cílem je dosáhnout zastoupení antibiotik ze skupiny Access alespoň ze 65 % veškeré antibiotické preskripce (9). Klasifikaci lze použít i v případě výpadků antibiotik první volby: náhradní antibiotika se volí preferenčně ze skupiny Access, až poté se přechází na skupinu Watch. Většina antibiotik ve skupině Access je dostupná v per os formě, ve skupině Watch se jedná o kombinaci antibiotik podávaných perorálně i parenterálně a skupina Reserve představuje antibiotika dostupná (s výjimkou linezolidu) jen v parenterálních formách. Antibiotika ze skupiny Acces jsou uvedena v tabulce 1. Také v rámci skupiny Access se však jednotlivá antibiotika liší spektrem účinku. Relativně úzkospektrá antibiotika ve skupině Access jsou v tabulce 1 zvýrazněna tučně. Jedná se o antibiotika, která by měla být preferována, protože jsou stále účinnými antibiotiky volby s aktivitou na řadu běžných komunitních patogenů. Doporučení pro empirickou ambulantní antibiotickou terapii u dětí Níže uvedená doporučení vycházejí z doporučeného postupu Oddělení dětského urgentního příjmu a LPS FN Motol, který je výsledkem konsenzu multidisciplinárního kolektivu autorů (infektologové, mikrobiologové, pediatři, dětští otorinolaryngologové, farmaceuti). Motivací tvorby tohoto interního doporučeného postupu bylo několik: standardizace přístupu k empirické antibiotické terapii, nedostupnost řady antibiotik ČR v roce 2022 a 2023, vytvoření magistraliter preskripcí vybraných antibiotických přípravků a zvýšený výskyt streptokokových infekcí v roce 2023. Oproti národním doporučeným postupům empirické antibiotické terapie (www.antibiotickarezistence.cz) se některá konkrétní doporučení liší. Jedná se zejména o podrobná doporučení, jak postupovat při výpadcích antibiotik (s čímž národní doporučený postup nepracuje), zahrnutí magistraliter forem vybraných antibiotik a o změnu v doporučení antibiotika první volby léčby mezotitidy a sinusitidy (místo penicilinu-V amoxicilin) za účelem zajištění dostatečné dostupnosti penicilinu-V (fenoxymethylpenicilinu) k léčbě streptokokových infekcí, kde je jeho role esenciální. V doporučení je zpracována empirická ambulantní antibiotická terapie u nejčastějších akutních komunitních bakteriálních infekcí. Přístup k volbě a pořadí doporučovaných ATB vychází z výše uvedené klasifikace AWaRe. Současně je zohledněna epidemiologická situace, tedy na podkladě národních přehledů ověřená citlivost příslušných původců komunitních infekcí k doporučovaným antibakteriálním přípravkům (10, 11). Principem je snaha o používání ATB ze skupiny Access (viz tabulka 1), jelikož se jedná o ATB spolehlivě účinná na běžné komunitní bakteriální patogeny v ČR a zároveň o ATB s relativně nižším potenciálem indukce vzniku rezistence a vyvolání nežádoucích účinků. ATB ve skupině Watch jsou v tomto ohledu rizikovější, a proto nepatří (až na výjimky) mezi přípravky první volby. Alternativní ATB jsou zde rozdělena na dvě kategorie: a) při nedostupnosti ATB první volby a b) při alergii na ATB první volby (tedy většinou na penicilinová antibiotika). Základní rozdíl je ten, že u alergie na antibiotika první volby (tedy většinou úzkospektrá penicilinová antibiotika) se většinou nepoužívají jiné beta- -laktamy (pro riziko zkřížené alergie), zatímco při výpadku antibiotik první volby lze (při absenci alergie) zvolit jiný dostupný beta-laktam. Pro úplnost je vhodné doplnit, že v případě alergie je situace komplexnější. U anamnézy nezávažné alergie na peniciliny (exantém, Tab. 1. Antibiotika ve skupině Access, vhodnější (méně riziková) antibiotika jsou uvedena tučně Skupina Access v klasifikaci AWaRE Přirozené peniciliny: krystalický penicilin G, penicilin V, prokain penicilin G, benzathin penicilin G Protistafylokokové peniciliny: oxacilin, flukloxacilin Aminopeniciliny: amoxicilin, ampicilin Nitrofurantoin Amoxicilin/klavulanát, ampicilin/sulbaktam Pivmecilinam Cefadroxil, cefazolin Klindamycin Kotrimoxazol, trimethoprim Metronidazol Doxycyklin Chloramfenikol Gentamicin, amikacin
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=