PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2024;25(4):218-222 / www.pediatriepropraxi.cz 220 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Interpretácia výsledkov hormónov štítnej žľazy Zriedkavejším autoimunitným ochorením ŠŽ je Graves-Basedowova choroba, ktorá je charakterizovaná pozitivitou autoprotilátok stimulujúcich TSH receptor (ale často sú pozitívne aj protilátky antiTPO a antiTG), typickým sonografickým obrazom (zväčšená ŠŽ, zvýšené prekrvenie) a takmer pravidelne je sprevádzaná hypertyreózou. Dysfunkcia štítnej žľazy Funkcia štítnej žľazy môže byť normálna, zvýšená alebo znížená. Orientujeme sa podľa dvoch základných parametrov (TSH a fT4), pričom možná interpretácia nálezov je zhrnutá v tab. 1. Manifestná hypotyreóza Typickým laboratórnym nálezom manifestnej hypotyreózy je zvýšené TSH (často nad 10 mIU/l) a súčasne znížené fT4. Pri súčasne prítomných klinických príznakoch hypotyreózy tento nález nie je potrebné opakovať, ale začíname so substitučnou liečbou hypotyreózy levo-tyroxínom v dávke zodpovedajúcej veku a hmotnosti dieťaťa. Osobitnou kapitolou je kongenitálna hypotyreóza (KH), ktorej liečba začína ideálne už do 14 dní veku života dieťaťa. Novorodenecký skríning tejto choroby má obrovský prínos z hľadiska mentálneho aj fyzického vývoja týchto detí (6) za predpokladu včasného začiatku liečby, jej celoživotného podávania a titrácie správnej dávky. Keďže skríning je založený na detekcii zvýšeného TSH, falošne negatívne výsledky sa môžu vyskytnúť v prípade centrálnej hypotyreózy (ktorá je zodpovedná za menej ako 1 % prípadov KH) a naopak, skríningom je zachytených viac ako 99 % prípadov KH s etiológiou dyshormonogenézy alebo dysgenézy štítnej žľazy. Ak sa v priebehu prvých mesiacov alebo rokov života dieťaťa objavia symptómy možnej hypotyreózy, aj pri negatívnom výsledku novorodeneckého skríningu je odporúčané vyšetriť TSH (prípadne aj fT4), pretože môže ísť o získané formy hypotyreózy. Subklinická hypotyreóza Častým laboratórnym nálezom je subklinická hypotyreóza (SH), t. j. zvýšené TSH a normálna koncentrácia fT4. Zatiaľ čo u detí s TSH nad 10 mIU/l býva liečba levo-tyroxínom odporučená, u detí s miernou eleváciou TSH (4,5 – 10 mIU/l) liečbu zvažujeme individuálne (7). K liečbe zvyčajne pristupujeme, ak sú u dieťaťa prítomné klinické príznaky hypotyreózy, pozitívne autoprotilátky, struma, uzly štítnej žľazy alebo genetické príčiny (chromozómové aberácie). Prehľad najčastejších príčin zvýšeného TSH je uvedený v tab. 2. Keďže nález mierne zvýšeného TSH môže byť následkom mnohých stavov uvedených v tab. 2, v prípade prvého laboratórneho nálezu subklinickej hypotyreózy je vhodné vyšetrenie zopakovať s odstupom 4 – 8 týždňov za účelom vylúčenia vplyvu akútnej infekcie. Mierne zvýšené TSH pri obezite je spájané s hormonálnou aktivitu tukového tkaniva. Keďže je považované skôr za následok obezity, nie jej príčinu, liečba levo-tyroxínom nie je odporúčaná. Zvýšené TSH u obéznych detí bolo asociované so zvýšeným výskytom dyslipidémie, inzulínovej rezistencie a nealkoholovej steatózy pečene (8, 9). Nález subklinickej hypotyreózy počas niektorých chorobných stavov (nefrotický syndróm, sideropenická anémia, podávanie liekov interferujúcich s hormónmi štítnej žľazy) je odporučené liečiť substitučnou dávkou levo-tyroxínu, pričom jeho podávanie môže byť prechodné (10, 11). Pri titrácii vhodnej dávky je odporučené voliť individuálny prístup a brať do úvahy pridružené ochorenia (napr. pri dekompenzácii nefrotického syndrómu je častým nálezom zhoršenie laboratórnych parametrov hypotyreózy, 11). Perzistujúci nález SH býva spájaný s dyslipidémiou a hypertenziou, teda so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom, avšak vplyv na kognitívne funkcie nie je úplne objasnený (2). Non-compliance s liečbou Pacienti, ktorí sú nastavení na liečbu levo-tyroxínom, majú kontrolované laboratórne parametre v pravidelných intervaloch. Pri náleze zvýšeného TSH je dôležitou anamnestickou otázkou informácia o pravidelnosti užívania liekov, pričom laboratórny nález subklinickej hypotyreózy môže súvisieť práve s non-compliance s liečbou. V tom prípade nezvyšujeme dávku levo-tyroxínu, ale opakovane edukujeme pacienta aj rodiča o nutnosti pravidelného užívania liečiva ráno nalačno. Ak pacient zodpovedne užíva lieky a napriek tomu je v laboratórnych parametroch zvýšené TSH, dávku levo-tyroxínu je potrebné zvýšiť (často pri fyziologickom zvyšovaní hmotnosti pri raste dieťaťa alebo pri nástupe puberty). Ak ani po adekvátnom zvýšení dávky nedôjde k úprave TSH, u niektorých pacientov je potrebné zvážiť nedostatočné vstrebávanie Tab. 2. Príčiny subklinickej hypotyreózy (SH) (podľa 2, 7) Hashimotova tyreoiditída Najčastejšia príčina SH Genetické syndrómy a genetické mutácie Downov syndróm, Turnerov syndróm, mutácie v géne pre TSH receptor alebo dualoxidázu 2 Perzistentná neonatálna hypertyrotropinémia V novorod. veku je SH definovaná TSH 6 – 20 mIU/l. Prematurita, perinatálne ochorenia, deti malé na svoj gestačný vek, novorodenci po in vitro fertilizácii, novorodenci z viacpočetnej gravidity, genetické syndrómy, liečba kortikoidmi počas gravidity/počas neonatálneho obdobia, choroby ŠŽ mamy Obezita Zvýšené TSH ako následok endokrinnej aktivity tukového tkaniva (napr. zvýšený leptín vedie k zvýšeniu TRH), u 10 – 23 % obéznych detí Sideropenická anémia Nedostatok železa negatívne ovplyvňuje metabolizmus tyroidálnych hormónov, SH u cca 16 % detí so sideropenickou anémiou Deficit alebo nadbytok jódu Nedostatok jódu vedie k strume a k hypotyreóze (zvyčajne manifestnej), nadbytok jódu môže byť spojený so SH Nefrotický syndróm Vzhľadom na proteinúriu strata tyreoidálnych hormónov (voľných aj viazaných na bielkoviny) Lieky Amiodaron, interferón-α, valproát, fenytoín, karbamazepín, fenobarbital, rifampicín, lítium, radiácia Iné endokrinné poruchy Adrenálna insuficiencia, poruchy hypotalamu, pseudohypoparatyreóza typ 1a Euthyroid sick syndróm Prechodné zníženie sekrécie hormónov ŠŽ počas akútneho ochorenia, následne prechodné zvýšenie TSH počas rekonvalescencie. Vhodné zopakovať TSH o 2 – 3 mesiace Iné Cirkadiánna variácia (najvyššia hodnota medzi polnocou a 4hod nadránom, najnižšia hodnota neskoro popoludní), u dievčat prechodné zvýšenie TSH v strede menštruačného cyklu, zvýšené TSH po spánkovej deprivácii, idiopatické
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=