www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2024;25(6):367-371 / PEDIATRIE PRO PRAXI 369 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Tubulointersticiální nefritida na dávce, 3. pacienti mají systémové projevy hypersenzitivní reakce, 4. při znovu zavedení terapie se může opět rozvinout TIN, 5. léky indukovaná TIN je typicky asociovaná s přítomností eozinofilů v biopsii ledviny. Proto je vhodné zařadit identifikovanou medikaci do seznamů alergenů pacienta (1). Z léků dále zasluhují zmínku NSAID. Ve více než 70 % případů je NSAID asociovaná TIN spojená s rozvojem nefrotického syndromu. Nejvíce případů je popsaných u lidí starších 50 let, kteří dlouhodobě (měsíce) brali fenoprofen. Typická je pro tuto jednotku nedostatečná reakce na terapii systémovými kortikoidy (KS) a nepřítomnost eozinofilů v biopsii ledviny (narozdíl od ostatních léků) (1, 4). Příznaky, laboratorní nálezy a zobrazení ledvin Příznaky i výsledky komplementárních vyšetření u pacientů s TIN jsou nespecifické. To bohužel často vede k pozdnímu stanovení diagnózy. Poléková TIN se zpravidla projeví 1–3 týdny po expozici, mezi typické příznaky patří morbiliformní svědivý exantém, bolesti kloubů a teplota, ale všechny tři příznaky jsou zároveň přítomny pouze u malé části pacientů. Někdy se může objevit bolest břicha, zad či boku jako důsledek otoku intersticia ledvin a napnutí kapsuly ledvin. Seznam možných příznaků lze nalézt v tabulce 2 (1, 2, 4, 14). Významná část pacientů má AKI (diagnostikové na základě vzestupu sérového kreatininu a ev. oligurie, pokud je přítomna), které může být doprovázeno dalšími odchylkami ve vnitřním prostředí, jako jsou uremie, hyperkalemie či metabolická acidóza. U části pacientů je nutné provedení akutní dialýzy. Z dalších laboratorních odchylek lze pozorovat anémii a eozinofilii v krevním obraze a mírnou elevaci C-reaktivního proteinu a sedimentace červených krvinek. Stejně jako krevní odběry jsou i močové nálezy nespecifické. Pacienti mívají mírnou proteinurii s významným podílem LMW proteinů, občasně s hematurií, možný je i nález sterilní pyurie (= negativní kultivace moči i přes nález pyurie) a eosinofilurie. Stejně tak se mohou objevit nálezy charakteristické pro Fanconiho syndrom (= postižení proximálního tubulu), jako jsou glykosurie, aminoacidurie a již zmíněná tubulární proteinurie (= přítomnost LMW proteinů v moči, jako jsou alpha-1 a beta-2 mikroglobuliny). Při ultrazvukovém vyšetření ledvin (UZ) zpravidla nalezneme zvětšené hyperechogenní ledviny. Tento nález je opět nespecifický (1, 2, 4, 15). Laboratorní nálezy jsou shrnuty v tabulce 2. V literatuře se běžně dočteme o významu eozinofilů v moči jako důležitém markeru TIN. Senzitivita a specifita tohoto markeru jsou však nízké a nelze s jistotou určit ani vyloučit diagnózu TIN na podkladě eosinofilurie (1, 3). Stanovení diagnózy TIN Základem stanovení diagnózy TIN je podrobná anamnéza v kombinaci s výše uvedenými nálezy. Zde jsou hned 2 zásadní problémy, na diagnózu TIN se často nemyslí a typické nálezy jsou značně nespecifické (1, 2). V první linii se musíme zeptat na nedávnou medikaci (i několik měsíců zpětně), je vhodné se zaměřit na ATB a NSAID, zároveň ale nesmíme zapomínat to, že léků asociovaných s TIN je daleko více (Tabulka 1). Dále nás zajímají typické příznaky, laboratorní nálezy a výsledky zobrazení (Tabulka 2). Pokud máme suspektní anamnézu s identifikovanou rizikovou medikací v kombinaci s nespecifickými nálezy a nekomplikovaným průběhem, můžeme diagnózu uzavřít jako pravděpodobnou TIN (1, 16). Definitivní diagnózu stanoví pouze biopsie ledviny, která však, jak psáno v předchozím odstavci, není vždy nutná. Mezi indikace biopsie patří (1, 16): těžké AKI nejasná etiologie TIN, zpravidla nemožnost identifikovat rizikovou medikaci přetrvávající nebo progredující AKI i přes odstranění vyvolávajícího faktoru abnormální průběh TIN vstupní biopsie před zahájením imunosupresivní terapie Biopsie ledvin nám umožní definitivně určit diagnózu TIN a zhodnotit míru akutních a chronických/ireverzibilních změn. Některé nálezy nás mohou nasměrovat směrem k možné etiologii. Nález eozinofilů je charakteristický pro léky indukovanou TIN (vyjma NSAID asociované TIN), velké zastoupení neutrofilů a plazmatických buněk pro bakteriální infekci. Nález TIN s přítomností granulomů v biopsii se označuje jako granulomatózní TIN. Tato jednotka má podobnou etiologii jako klasická TIN, s vyšší frekvencí se však asociuje se sarkoidózou, TINU syndromu a některými léky. V případě přítomnosti nekróz v granulomech je třeba pomýšlet na tuberkulózu a kvasinkové infekce. Žádný z těchto nálezů bohužel opět Tab. 2. Symptomy a laboratorní nálezy u pacientů s tubulointersticiální nefritidou (1, 2, 23) Příznaky Laboratorní nálezy Teplota Morbiliformní svědivý exantém Myalgie Artralgie Nechutenství Zvracení Bolest hlavy Bolest břicha, zad či boku Ztráta na váze KO + diff.: anémie, eozinofilie Biochemie: elevace sérového kreatininu a urey, mírná elevace CRP, hyperkalemie FW: mírná elevace Acidobazická rovnováha: metabolická acidóza Vyšetření moči: sterilní pyurie, smíšená tubulární a glomerulární proteinurie, eozinofilurie, hematurie, glykosurie *CRP – C-reaktivní protein, FW – sedimentace červených krvinek, KO + diff. – Krevní obraz s diferenciálním počtem bílých krvinek Tab. 3. Základní vyšetření u pacientů s tubulointersticiální nefritidou (1, 3, 24) Vyšetření Specifikace Krevní obraz s diferenciálním počtem bílých krvinek – Biochemické vyšetření krve Kompletní iontogram, urea, kreatinin, jaterní testy, C-reaktivní protein, kyselina močová, albumin Acidobazická rovnováha – Sedimentace červených krvinek – První ranní moč Močový sediment + chemické vyšetření moči Protein kreatininový index Albumin kreatininový index Vyšetření nízkomolekulární proteinů v moči (dle dostupnosti lokální laboratoře) Ultrazvuk ledvin –
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=