www.solen.cz | www.pediatriepropraxi.cz | ISSN 1213-0494 | Ročník 26 | 2025 Pediatrie pro praxi 20253 Časopis je indexován v Bibliographia Medica Čechoslovaca, EMBASE, EBSCO, Scopus PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Otok kloubu u dětí Aktuální pohled na netraumatickou bolest na hrudi u dětí Screening očních vad v ambulanci PLDD Doxycyklin – zbytečný strašák pediatrů? Staphylococcus aureus jako původce novorozeneckých infekcí Očkování dětí při cestě do rizikových zemí Fytofotodermatitidy jako nečekané nebezpečí: Jak se chránit a co dělat? SDĚLENÍ Z PRAXE Stevens-Johnsonův syndrom jako vzácná komplikace mykoplazmové infekce Děti předškolního věku úspěšně léčené dupilumabem Vzácná příčina extrémní hypotrofie u novorozenců PRO SESTRY Význam podpory laktační poradkyně při kojení
www.pediatriepropraxi.cz PEDIATRIE PRO PRAXI 147 SLOVO ÚVODEM Dítě jako zranitelný pacient v urgentní péči Dítě jako zranitelný pacient v urgentní péči Zní vám titulek jako paradox? Vždyť pro děti všichni, od rodičů a příbuzných až po celou společnost, chceme jen to nejlepší… Jenže dostávají děti opravdu to nej? Bohužel ne vždy. Spolu s příslušníky menšin, geriatrickými a psychiatrickými pacienty, osobami bez přístřeší, obézními pacienty, a dokonce i ženami patří děti mezi znevýhodněné nebo zranitelné skupiny pacientů. Samozřejmě ne všichni a ne všude. Z globálního pohledu jsou na tom nejhůře děti z nízkopříjmových zemí; dětská úmrtnost je zde o několika řádů vyšší než ve vyspělých zemích. Úmrtí na infekce a sepse či na úrazy a nedostupnost péče, případně její přímá úhrada – to je realita v mnoha zemích jihu, od Afriky po asijské země. Ve vyspělých zemích je úmrtí dětí anomálií, zkušenost našich babiček a prababiček zmizela (naštěstí) v propadlišti dějin. Přesto i v ČR existují děti bez dostupné primární péče, děti ze socioekonomicky chudých rodin a vyloučených lokalit, děti z etnických menšin, děti zanedbávané a týrané, děti migrantů. Ti všichni mají ztížený přístup nejen ke zdravotní péči, ale i ke kvalitnímu vzdělání. V některých případech se znevýhodnění násobí a vše se propisuje do zdravotního stavu v dětství i během dalších let života. Děti z chudých regionů a oblastí neohrožuje dnes ani tolik podvýživa, ale obezita a nezdravý životní styl předávaný z generace na generaci. Vzdělání má potenciál tento bludný kruh rozlomit, ale jen za předpokladu, že dětem a jejich rodičům někdo pomůže – školka, škola, úřady, dobrovolníci, kdokoliv. Avšak existuje ještě jedno, subtilnější znevýhodnění, které se týká nás zdravotníků. Kritické stavy se u dětí vyskytují násobně méně často než u dospělých. Zatímco praktický lékař pro dospělé dříve či později řeší ve své ordinaci plicní edém nebo infarkt myokardu, dětský praktický lékař se s dítětem se sepsí, respiračním selháním nebo cévní mozkovou příhodou nemusí během své profesní dráhy potkat vůbec. Zdravotníci záchranných služeb se z podstaty svého oboru s dětmi v závažných stavech setkávají, ale opět velmi zřídka. Podle poslední dostupné statistiky ÚZIS z roku 2018 bylo v celé ČR ošetřeno celkem asi milion pacientů a zaměstnanců ZZS bylo asi 7 000. Ti ošetřili 2 259 dětí v režimu intenzivní péče a 159 dětí resuscitovali. Jsou to stovky rodinných tragédií a nižší tisíce rodičovských stresů, obav a úzkostí. Kvůli ojedinělosti je to možná pro zasažené rodiny o to horší, protože nemají s kým sdílet ve svém okolí svoji zkušenost. Na druhé straně si však zdravotníci při těchto číslech nemohou osvojit potřebnou rutinu vedoucí k jistotě, kvalitě a míře bezpečnosti péče, kterou mají v případě ošetřování dospělých. Možnosti stáží a praxe v nemocnicích jsou také omezené. Urgentních příjmů specializovaných na dětské pacienty je málo nejen v ČR, ale i ve světě. Na mnohých místech – zejména v angloamerickém systému urgentní péče – se děti ošetřují na urgentních příjmech pro dospělé. Ze studií vychází, že 15–25 % dětí pak bývá zařazeno do nižší priority, může to vést k jejich poškození. Jindy bývají ošetřováni na pediatrických odděleních nebo na ambulancích spolu s dospělými, což platí hlavně v případě úrazů. Jenže dovednosti a standardy dospělé urgentní medicíny se nemohou aplikovat na děti – děti nejsou jen malí dospělí, u kterých by stačilo přepočítat dávky léčiv podle váhy. Odlišné jsou nejen hodnoty vitálních funkcí, ale i typické zdravotní problémy jednotlivých věkových a vývojových období, od novorozenců po dospívající a téměř dospělé. Po dlouhých letech strávených v urgentní medicíně jsem přesvědčená, že základní dovedností je rozpoznání hrozícího závažného stavu natolik včas, aby nedošlo k selhání jedné nebo více základních životních funkcí. Jsou to, řečeno profesní hantýrkou, „OMG“ pacienti. Vidíte je a víte, že je něco zásadně špatně, i když to tak ještě na první pohled nevypadá. Toto je umění triáže a práce s prioritami – mezi pacienty přicházejícími na urgentní příjem identifikovat ty ohrožené a přesměrovat je na rychlejší postup diagnostiky a léčby, hledat jehly v kupce sena, ohrožené mezi mnohými, kterým další hodina v čekárně nijak neublíží. V případě dětských pacientů tento radar může selhat, dítě bývá i pro zkušené lékaře zdrojem obav, především z vlastního selhání. Naštěstí jsou čím dál dostupnější specializované kurzy akutních stavů u dětí, učebnice, kongresy a další vzdělávací akce, zaměřené na problematiku dětských pacientů. I různé pomůcky či aplikace mohou snížit nejistotu. Pomohlo by i více praxe na pracovištích dětské urgentní a intenzivní medicíny v oborech, které se na této péči podílejí, ať již to je urgentní medicína, pediatrie nebo anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína. V rámci Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP vznikla v letošním roce Sekce pediatrické urgentní medicíny, která se chce mimo jiné věnovat vytváření doporučených postupů pro urgentní stavy a také mezinárodní a mezioborové spolupráci. Vzdělávání, sdílení zkušeností a dostatečná praxe jsou cesty ke zvýšení kvality poskytované péče. Je to i odpovědnost nás všech, od každého jednotlivého zdravotníka až po vedení všech pracovišť urgentní medicíny v přednemocniční i nemocniční fázi ošetření. Je to cesta, jak se přestat bát dětí, aby se děti a jejich rodiče nemuseli bát nás. MUDr. et Mgr. Jana Šeblová, Ph.D., FESEM
PEDIATRIE PRO PRAXI www.pediatriepropraxi.cz 148 OBSAH Obsah SLOVO ÚVODEM 147 MUDr. et Mgr. Jana Šeblová, Ph.D., FESEM Dítě jako zranitelný pacient v urgentní péči PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 150 MUDr. Hana Vaňková, MUDr. Jiří Bufka, MUDr. Dita Cebecauerová, Ph.D., MUDr. Hana Malcová, Ph.D. Otok kloubu u dětí 155 MUDr. Karel Severa Aktuální pohled na netraumatickou bolest na hrudi u dětí 160 MUDr. Jitka Němcová Screening očních vad v ambulanci PLDD 163 MUDr. Miroslav Belbl Doxycyklin – zbytečný strašák pediatrů? 166 MUDr. Veronika Pokorná, MUDr. Lenka Ryšková, Ph.D., MUDr. Tomáš Matějek, Ph.D. Staphylococcus aureus jako původce novorozeneckých infekcí 172 MUDr. Pavel Kosina, Ph.D., MUDr. Šárka Rumlarová, Ph.D. Očkování dětí při cestě do rizikových zemí 176 MUDr. Júlia Bartková, MBA, MPH, Sandra Harásková, Lucie Burešová, MUDr. Dominika Miklišová Fytofotodermatitidy jako nečekané nebezpečí: Jak se chránit a co dělat?
www.pediatriepropraxi.cz PEDIATRIE PRO PRAXI 149 OBSAH Rychlý a spolehlivý test sloužící k detekci Strep A (Streptococcus pyogenes) CRP / CRP+Hb / Strep A / HbA1c / iFOBT Rychlý, multifunkční, plně automatizovaný POCT analyzátor. Výsledky jako z laboratoře (metoda imuno- turbidimetrie). QuikRead go Strep A QuikRead go Plus • Stanovení z výtěru z krku do 4 minut • Přímé prokázání antigenu • Hrazeno zdravotními pojišťovnami • Není nutné externí hodnocení kvality aidian.cz / info@aidian.cz Váš pomocník při rozhodování o léčbě. Váš spolehlivý partner v oblasti diagnostiky více než 50 let. Váš pomocník při rozhodování o léčbě Nový přístroj SDĚLENÍ Z PRAXE 179 MUDr. Anna Ruttkay-Nedecká, MUDr. David Frejlach, MUDr. Petra Gkalpakioti, doc. MUDr. Jan David, Ph.D. Stevens-Johnsonův syndrom jako vzácná komplikace mykoplazmové infekce 183 MUDr. Michaela Nováková Děti předškolního věku úspěšně léčené dupilumabem 188 MUDr. Marie Kasíková, MUDr. Alice Mocková, Ph.D. Vzácná příčina extrémní hypotrofie u novorozenců PRO SESTRY 192 Mgr. Adéla Švestková, prof. PhDr. Ľudmila Matulníková, PhD., Mgr. Lenka Vrlová, DiS. Význam podpory laktační poradkyně při kojení
PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2025;26(3):150-154 / www.pediatriepropraxi.cz 150 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Otok kloubu u dětí Otok kloubu u dětí MUDr. Hana Vaňková, MUDr. Jiří Bufka, MUDr. Dita Cebecauerová, Ph.D., MUDr. Hana Malcová, Ph.D. Oddělení revmatologie dětí a dospělých, Fakultní nemocnice v Motole, Praha Bolest a otok kloubu patří mezi poměrně časté příznaky, se kterými se dítě dostává k lékaři. Díky pečlivě odebrané anamnéze a důkladnému klinickému vyšetření lze často rychle a efektivně najít příčinu z širokého spektra možných diagnóz. Pokud se příčina nedaří nalézt, je potřeba postupovat systematicky od základních laboratorních a zobrazovacích vyšetření až ke specifickým vyšetřením genetickým či metabolickým. Pro správné stanovení diagnózy je klíčové již na začátku určit, zda jsou příznaky omezeny na jeden kloub, nebo zda postihují více kloubů. Důležité je také posoudit, zda otok či bolest kloubu představují izolovaný projev, nebo jsou součástí širšího spektra potíží včetně systémových. Tento článek si klade za cíl poskytnout ucelený přehled možných příčin otoku kloubu u dětí v klinické praxi. Zároveň se zaměřuje na efektivní diagnostický postup, který umožní nejen rychlé a přesné určení běžných příčin, ale také včasné odhalení vzácnějších stavů, které mohou být snadno přehlédnuty. Klíčová slova: otok kloubu, bolest kloubu, artritida, reaktivní artritida, juvenilní idiopatická artritida, dětské vaskulitidy, diferenciální diagnostika. Swelling of the joint in children Joint pain and swelling is a relatively common symptom that brings children to seek medical attention. By taking a full medical history and performing a detailed clinical examination, it is often possible to differentiate quickly and effectively among a wide range of potential causes. In cases where the diagnosis is not immediately clear, it is important to proceed systematically, starting with basic laboratory and imaging tests and progressing to more specific genetic or metabolic investigations if necessary. To make an accurate diagnosis, it is essential to first determine whether the symptoms are limited to a single joint or involve multiple joints. It is also important to assess whether joint swelling or pain is an isolated symptom or part of a broader spectrum of issues, including systemic conditions. This article aims to provide a comprehensive overview of the potential causes of joint swelling in children in clinical practice. It also focuses on an effective diagnostic approach that not only facilitates the rapid and accurate identification of common causes but also the timely recognition of rarer conditions that might otherwise be overlooked. Key words: joint swelling, joint pain, arthritis, reactive arthritis, juvenile idiopathic arthritis, childhood vasculitis, differential diagnosis. Úvod Bolest nebo otok kloubu je častý symptom pozorovaný v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost či na pohotovosti. Může se za ním skrývat řada důvodů. Na základě správné anamnézy, fyzikálního vyšetření a diferenciálně diagnostické rozvahy můžeme od zcela běžných příčin odlišit závažné stavy vyžadující rychlou intervenci a zabránit tak trvalým následkům. Etiopatogeneze otoku kloubu Otok kloubu je definován jako zmnožení tekutiny uvnitř kloubní dutiny (1). Na klinicDECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research ing Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: None. Cit. zkr: Pediatr. praxi. 2025;26(3):150-154 https://doi.org/10.36290/ped.2025.028 Článek přijat redakcí: 12. 3. 2025 Článek přijat k tisku: 14. 4. 2025 MUDr. Hana Vaňková hana.vankova@fnmotol.cz
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2025;26(3):150-154 / PEDIATRIE PRO PRAXI 151 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Otok kloubu u dětí ky patrném otoku, se mohou podílet tři dílčí mechanismy: zmnožení nitrokloubní tekutiny zmnožení intersticiální tekutiny zduření nitrokloubních měkkých tkání Výpotek uvnitř kloubu může být dle původu zánětlivý, nezánětlivý nebo hemoragický. Základní charakteristiky výpotků shrnuje tabulka 1. Při vyšetření je vhodné odlišit možnost proliferace kostních či chrupavčitých struktur v oblasti kloubu či uložených metabolitů při vrozených metabolických chorobách (3). Anamnéza Základním krokem ke správné diagnóze je pečlivě odebraná anamnéza. Informace je nutné získat jak od dítěte, s ohledem na věk, tak od rodičů. Zaměříme se na okolnosti vzniku, délku trvání a charakter obtíží. V první řadě se ptáme na počet a lokalizaci postižených kloubů. Zajímá nás, kdy otok vznikl, jak dlouho trvá a jaká je dynamika obtíží, tj. zda je otok stálý, mizí či migruje. Dále zjišťujeme, zda obtíže omezují dítě v pohybu nebo brání jeho normální aktivitě. Dítě si také může vypěstovat úhybné mechanismy, kterými obtíže obchází, například kulhání, antalgické držení končetiny, vyhýbání se určitému pohybu. Důležitým aspektem při anamnéze je i přítomnost bolesti, včetně její intenzity, časového výskytu a možného nočního výskytu či zhoršení. Ptáme se, kdy je maximum obtíží (ráno? večer?), zda se symptomy v průběhu dne zhoršují a existují-li faktory přinášející úlevu (např. aplikace chladu či tepla, elevace končetiny, klid nebo pohyb). Pokud zlepšení nastává v klidu, můžeme usuzovat, že příčina je spíše mechanická. Jestliže jsou největší obtíže ráno po probuzení a rozhýbáním se zmírňují, mohlo by se jednat o zánětlivou bolest, např. při chronickém revmatologickém onemocnění. Rozdíl mezi zánětlivou a mechanickou bolestí ukazuje tabulka 2. Nutné je zhodnocení systémových příznaků, jako jsou febrilie, únava, noční pocení, úbytek hmotnosti či kožní projevy (3, 4). Ptáme se na okolnosti vzniku příznaků, včetně nedávných úrazů či infekce (respirační, gastrointestinální, močové) nebo febrilní stavy. Klademe otázku na kontakt s hmyzem či cestovatelskou anamnézu. Rovněž je nutné zjistit informace o medikaci a případném užívání návykových látek. V neposlední řadě věnujeme pozornost rodinné anamnéze. Cíleně se ptáme na chronická onemocnění u blízkých příbuzných. Zajímá nás zejména přítomnost autoimunitních, autoinflamatorních či hematologických poruch (např. idiopatické střevní záněty, celiakie, chronická kardiální či plicní onemocnění, cystická fibróza, juvenilní idiopatická artritida (JIA), systémový lupus erythematodes (SLE), vaskulitidy, dermatomyositida, uveitidy, psoriáza, syndromy periodických horeček, malignity) (3, 4, 5). Seznam základních anamnestických otázek je uveden v tabulce 3. Klinické vyšetření Orientační kloubní vyšetření představuje jeden ze základních diagnostických úkonů, který by měl ovládat každý pediatr. Prvním krokem je vizuální posouzení. Zaměřujeme se na celkový vzhled kloubu a porovnání s párovým kloubem na druhé polovině těla. Posuzujeme barvu i vzhled oblasti. Všímáme si atrofie svalů v okolí, vyrážky, odřenin, známek krvácení či změny nehtů. Pohmatem následně můžeme zjistit proteplení kloubu, palpační citlivost až bolestivost, zkoušíme příznak vyklenutí (stlačení prostoru s tekutinou vede k vyklenutí na jiném místě), palpujeme enteze i okolní svaly (5). Dále zkoušíme aktivní i pasivní hybnost kloubu a rozsah pohybu. Základní vyšetření celého pohybového aparátu u dětí, primárně vyvinuté pro pediatry Tab. 1. Tabulka kloubních výpotků (převzato a volně upraveno dle zdroje (2)) Typ výpotku Normální Nezánětlivý Zánětlivý Septický Hemoragický Barva slámová slámová žlutá/bílá žlutá/bílá/zelená červená/oranžová Zákal není opalescentní průsvitný zkalený průsvitný Viskozita vysoká vysoká nízká nízká variabilní Počet leukocytů < 200 200–2 000 2 000–50 000 > 50 000 přítomnost erytrocytů Polymorfonukleáry < 25 % < 25 % > 50 % > 75 % – Tab. 2. Rozlišení zánětlivého a nezánětlivého procesu (převzato a volně upraveno dle zdroje (2, 3)) Zánětlivý Nezánětlivý/mechanický Bolest horší ráno/po dlouhém odpočinku večer/po zátěži Postižený kloub jakýkoliv (nosný i drobný) častěji nosné klouby dolních končetin Zduření měkké tkáně kost Zarudnutí někdy ne Proteplení někdy ne Ranní ztuhlost výrazná (> 1 h) mírná (< 45 min) Systémové příznaky někdy ne Reaktanty akutní fáze zvýšené normální Věk jakýkoliv věk častěji starší děti/adolescenti Tab. 3. Základní anamnestické otázky Nález a charakter Kolik a které klouby jsou oteklé? Kdy otok vznikl a jak dlouho trvá? Je otok stálý nebo se mění či mizí? Migrují otoky? Omezuje otok dítě v pohybu? Kulhá dítě? Je otok bolestivý? Kdy se bolest projevuje? Bolí kloub v noci? Co na obtíže pomáhá (chlad, teplo, zvýšená poloha, klid, pohyb)? Má dítě horečku? Objevují se jiné celkové příznaky (únava, noční pocení, hmotnostní úbytek, vyrážka…)? Okolnosti vzniku Bylo v poslední době dítě nemocné (respirační, gastrointestinální či močová infekce, horečnaté onemocnění)? Mělo úraz? Nebylo poštípáno hmyzem? Užívá nějaké léky, drogy? Rodinná anamnéza Vyskytují se v rodině dítěte chronická onemocnění (autoimunitní či autoinflamatorní, hematologické…)?
PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2025;26(3):150-154 / www.pediatriepropraxi.cz 152 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Otok kloubu u dětí v primární péči, se jmenuje pGALS (paediatric Gait, Arms, Legs and Spine). Jedná se o rychlé a jednoduché posouzení, které nám během pár minut dokáže odlišit normální nález od patologického (6). Kromě samotného vyšetření kloubu nás zajímá i povšechný klinický nález, včetně horečky, lymfadenopatie, hepatosplenomegalie, rezistence v oblasti břicha, kardiopulmonálního nálezu (kardiomegalie, šelest, výpotky, apod.), stavu kůže (vyrážka, petechie či sufuze), problémy se zrakem (rozmazané vidění, zarudnutí očí, apod.), charakter stolice (2, 4, 7). Další vyšetření Laboratorní vyšetření jsou indikována na základě získaných údajů a jsou důležitým parametrem zejméně diferenciálně diagnostickým. Využívá se široké spektrum metod, od základní biochemie, přes mikrobiologická vyšetření, imunologii až po genetická vyšetření. Diagnostická punkce a analýza kloubní tekutiny má také své opodstatnění a to především u septických artritid a v rámci diferenciální diagnostiky. Zobrazovací techniky představují klíčový nástroj v diagnostickém procesu. Základním vyšetřením je RTG kloubu, či event. počítačová tomografie (CT), které umožňují zejména posouzení kostních struktur a tvaru kloubní štěrbiny. K odlišení edému měkkých tkání, kloubního výpotku, synovitidy, tenosynovitidy, bursitidy či lézí šlach, vazů, svalů, chrupavek i kostěných povrchů je suverénní metodou ultrazvukové vyšetření. Magnetická rezonance s využitím kontrastu je považována za zlatý standard při hodnocení hypertrofie synoviální výstelky a poskytuje komplexní přehled o patologiích muskuloskeletálního systému (2, 8). Pomocí cílených vyšetření systematicky postupujeme k odhalení původu obtíží. Pro lepší přehlednost je navrhovaný diferenciálně diagnostický postup schematicky znázorněn ve schématu 1, zatímco hlavní příčiny jsou shrnuty v tabulce 4. Trauma Trauma v anamnéze a jemu odpovídající klinický nález vyžaduje RTG kloubu a vyšetření ortopedem. Distorze, subluxace, luxace či zlomeniny jsou častou příčinou otoků v oblasti kloubu. Pokud se trauma v anamnéze nevyskytuje nebo nevysvětluje obtíže, musíme hledat jinou příčinu (9). Například nevýznamný pád na koleno, které následně nebolí, ale je oteklé, může být prvním příznakem juvenilní idiopatické artritidy, kterého si rodič všimne. Často při vyšetření zjišťujeme, že dítě již vyvinulo atypický stereotyp chůze, a kloub byl pravděpodobně postižený už delší dobu. Stejným mechanismem úrazu může vzniknout i krvácení do kloubu (hemartros) u nediagnostikovaného dítěte s hemofilií či jinou koagulační poruSchéma 1. Navrhované schéma postupu při diferenciální diagnostice otoku kloubu u dětí. Převzato a upraveno ze zdroje (7) CAN – Child Abuse and Neglect (syndrom týraného, zanedbávaného a zneužívaného dítěte), IBD – inflammatory bowel disease (idiopatické střevní záněty), SJIA – systémová juvenilní idiopatická artritida, JIA – juvenilní idiopatická artritida, JSLE – juvenilní systémový lupus erythematodes, JDM – juvenilní dermatomyozitida Akutně oteklý kloub Zranění v anamnéze? Horečka a lokální otok kloubu Infekční nemoc v anamnéze Známky IBD Kožní projevy prolongované teploty Bolest kostí, lymfadenopatie hepatosplenomegalie Obtíže nad 6 týdnů, ranní ztuhlost Trauma CAN hemofilie Septická artritida Osteomyelitida Reaktivní artritida viry GIT, urogenitální infekce lymeská borrelióza poststreptokoková Revmatická horečka Kloubní manifestace IBD Vaskulitidy Henoch Schonleinova purpura Kawasakiho nemoc jiné vzácné vaskulitidy Syndromy periodických horeček SJIA JIA JSLE JDM Střádavé onemocnění Malignity leukemie neuroblastom ostatní ne ne ne ne ne ne ano ano ano ano ano ano ano
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2025;26(3):150-154 / PEDIATRIE PRO PRAXI 153 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Otok kloubu u dětí chou (3, 10). Otok a bolest po pádu na koleno mohou být také způsobeny iritací Hoffova tukového tělesa. Pokud jsou na dítěti přítomny známky násilí musíme v neposlední řadě myslet i na syndrom týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte (Child abuse and neglect, CAN) (9). Náhle vzniklý otok s horečkou U dítěte s horečkou je důležité laboratorní vyšetření. V první řadě parametry zánětu (CRP, sedimentace), krevní obraz s diferenciálním rozpočtem, moč chemicky a sediment, případně základní biochemie s jaterními a ledvinnými parametry. Přítomnost systémových projevů je vždy varovným znamením a vyžaduje obvykle vyšetření při hospitalizaci a vyloučení příčiny infekční, revmatologické či malignity. Při horečce septického charakteru a vysokých zánětlivých parametrech můžeme uvažovat o septické artritidě či osteomyelitidě. Nejčastěji se vyskytuje u dětí do 2–5 let a vzniká hematogenním rozsevem z jiného infekčního fokusu či poranění. Původce můžeme identifikovat z hemokultury či kultivace kloubního výpotku (např. Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae či Neisseria gonorrhoeae) (3, 9, 11). Pokud dítě recentně prodělalo infekční onemocnění, zvažujeme reaktivní artritidu a odešleme příslušné vzorky na mikrobiologii (kultivace z krku, stolice, moči, sérologické vyšetření, apod.). Příčinou je neinfekční imunitně zprostředkovaný syndrom v odpovědi na bakteriální či virový patogen. Nejčastěji se setkáváme s reaktivní coxitidou u chlapců v předškolním věku v návaznosti na nezávažný respirační infekt. Další častou příčinou bývají gastrointestinální či urogenitální bakteriální infekce (např. Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhea, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni). Typické je asymetrické oligoartikulární postižení kloubů, především dolních končetin. Mohou se zde vyskytovat entezitidy, bursitidy i postižení šlach. Pozorujeme dobrou odpověď na nesteroidní antirevmatika (3, 9, 12). Do této skupiny patří dále parainfekční otoky kloubů, způsobené některými viry nebo vzácněji parazitárními infekcemi (13). Post-streptokoková reaktivní artritida vzniká v reakci na beta-hemolytického streptokoka skupiny A, typicky po 7–10 dnech po prodělané tonzilofaryngitidě. V akutní fázi je však bez projevů postižení jiných orgánů. Naopak revmatická horečka je způsobena imunitní odpovědí na stejného patogena, ale vzniká 2–3 týdny po primární infekci a má orgánové projevy, z nichž prognosticky nejzávažnější je postižení srdce. Díky důsledné antibiotické terapii je v současné době problémem spíše v rozvojových zemích. Kloubně se projevuje jako migrující výrazně bolestivá artritida převážně velkých kloubů, dobře reagující na nesteroidní antirevmatika (3, 14). Otoky kloubů můžeme pozorovat i v rámci určitých syndromů periodických horeček. Nicméně v klinickém obraze dominují většinou opakující se ataky horečky, bolestí břicha, krku či hlavy, ke kterým se mohou přiřazovat artralgie či artritidy, kožní projevy a další obtíže (3, 15). Vzácná, ale závažná příčina horeček, která může (ale nemusí) být doprovázena otokem kloubů je systémová JIA. Typicky se projevuje 1–2 febrilními špičkami nad 38,5 °C, po dobu minimálně dvou týdnů s projevy prchavého makulopapulózního „lososového” exantému, hepatosplenomegalií, generalizovanou lymfadenopatií a serozitidou. Ve většině případů horečka předchází postižení kloubů (3, 16). Recidivující otok kloubu Lymeská artritida (původce Borrelia burgdorferi sensu lato) je pozdním následkem infekce a vzniká obvykle několik měsíců od přisátí infikovaného klíštěte. Typickým projevem jsou recidivující epizody oligoartritidy, nejčastěji postihující koleno (3, 17). Iritační synovitida může být také důvodem recidivujících otoků a bolestí v kloubu. Příčinami mohou být patelofemorální syndrom, hypermobilní syndrom, cizí těleso či disekující osteochondritida (osteochondróza) (3). Otok asociovaný s mimokloubním onemocněním Má-li dítě anamnézu chronických gastrointestinálních obtíží (krev ve stolici, opakované průjmy, křečovité bolesti břicha, hubnutí), je nutné zvážit idiopatické střevní záněty (IBD). Extraintestinálními projevy IBD jsou oligoartritidy, entezitidy či sakroileitida. Nasnadě je vyšetřit fekální kalprotektin a dítě odeslat k vyšetření na gastroenterologii (3, 18). Tab. 4. Diferenciální diagnostika otoku a bolesti kloubů u dětí (převzato a volně upraveno dle zdroje (9)) Jeden kloub Septická artritida či osteomyelitida Juvenilní idiopatická artritida (JIA) Lymeská choroba Reaktivní artritida Hemarthros způsobené traumatem, vaskulární malformace, koagulopatie Malignity – lymfoblastická leukemie, solidní nádory Benigní nádory – osteoidní osteom, pigmentová vilonodulární synovitida Více kloubů Revmatické choroby Systémový lupus erythematodes Juvenilní dermatomyozitida Sarkoidóza Sjögrenův syndrom Smíšené choroby pojiva (Mixed connective tissues disease – MCTD) IgA vaskulitida (Henoch-Schönlein purpura) Systémová sklerodermie Juvenilní idiopatická artritida Reaktivní artritida Lymeská artritida Malignity Artritidy asociované s imunodeficity Artritidy asociované s IBD Chronická rekurentní multifokální osteomyelitida (CRMO) Bolest kloubu a systémové projevy Revmatické choroby Systémový lupus erythematodes Smíšené choroby pojiva Kawasakiho nemoc IgA vaskulitida (Henoch-Schönlein purpura) Juvenilní dermatomyozitida Systemová juvenilní idiopatická artritida Systémové vaskulitidy Malignity – neuroblastom, leukemie Revmatická horečka Bakteriální infekce (tuberkulóza, gonokokové infekce, Lymeská choroba) Virové infekce (Epstein-Barr, parovirus B19, hepatitida B) Parazitární infekce (malárie) Artritida asociovaná s IBD Syndromy periodických horeček Periodické syndromy asociované s kryopyrinem (cryopyrin-associated periodic syndromes, CAPS) Bolest kloubu bez otoku Postižení kyčle Legg-Calvé-Perthes choroba Juvenilní epifyzeolýza hlavice femuru (coxa vara adolescentium) Hypermobilní syndrom Hereditární metabolické choroby Gaucherova choroba Mukopolysacharidózy Osteochondróza Osgood-Schlatter choroba Scheuermannova choroba Idiopatické syndromy bolesti Růstové bolesti Komplexní regionální syndromy bolesti Fibromyalgie
PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2025;26(3):150-154 / www.pediatriepropraxi.cz 154 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Otok kloubu u dětí Otoky kloubu či periartikulárních měkkých tkání jsou častým projevem některých vaskulitid. Nejčastější primární systémová vaskulitida dětského věku je IgA vaskulitida (dříve Henoch-Schönleinova purpura). Projevuje se typickou hmatnou purpurou a může dítě dočasně až imobilizovat pro otoky a bolesti v oblasti velkých kloubů. V určitém procentu případů bývá dále popisováno postižení gastrointestinálního traktu, ledvin nebo varlat u chlapců. Druhým nejčastějším typem systémové vaskulitidy dětí je Kawasakiho nemoc. Tato jednotka je definována horečkou, která trvá alespoň pět dní (bez jasně prokázané infekční příčiny), dále kožními projevy (makulopapulozní exantém, erytém a edém dlaní a plosek nohou s následným olupováním, popraskané rty), změnami na sliznici dutiny ústní, lymfadenopatií a konjunktivitidami (3). Hepatosplenomegalie, lymfadenopatie či bolesti kostí patří mezi varovné známky, které nás nutí pomýšlet na onkologickou problematiku. Leukemie se může projevit oligoartikulárním postižením především větších kloubů a typicky intenzivních (často nočních) bolestí v oblasti metafýz dlouhých kostí. Mezi další tumory, které se mohou projevit otokem a bolestí v oblasti kloubů, patří kostní neoplazie – osteosarkom (nejčastěji oblast distálního femuru/proximální tibie), Ewingův sarkom (obvykle doprovázený systémovými projevy) a benigní tumory (např. osteoidní osteom, enchondrom, pigmentová vilonodulární synovitida) (3, 9). Dlouhotrvající otok Při trvání otoku kloubu nad 6 týdnů hovoříme již o chronické artritidě a musíme vyloučit juvenilní idiopatickou artritidu. Jedná se o heterogenní skupinu chronických artritid dětského věku. Může se manifestovat v jakémkoliv věku dítěte před 16. rokem života a diagnóza se stanovuje per exclusionem. Typickými projevy je mono- až polyartritida. Postižen může být kterýkoliv kloub včetně temporomandibulárního. Pozorujeme oteklý, citlivý až bolestivý kloub s ranní ztuhlostí, s omezeným rozsahem pohybu, se zvýšenou teplotou kůže nad kloubem, ale bez zarudnutí. Artritida může být doprovázena dalšími projevy jako je entezitida, psoriáza či uveitida. Při déletrvající artritidě můžeme nacházet poruchy růstu končetiny – přerůst v místě působení zánětu na růstovou ploténku. Dle ILAR (The International League of Associations for Rheumatology) dělíme JIA do 7 kategorií dle počtu postižených kloubů a jiných asociovaných příznaků. Těmito skupinami jsou artritida systémová, oligoartikulární, séronegativní polyartikulární, séropozitivní polyartikulární, spojená s entezitidou, psoriatická a nediferencovaná (3, 16). Jejich rozlišení je v rukou revmatologa. Od JIA musíme diferenciálně diagnosticky odlišit i ostatní revmatologické příčiny. Zatímco u SLE nacházíme častěji artralgie či artritidy drobných kloubů, u juvenilní dermatomyozitidy spíše symetrickou polyartritidu malých i velkých kloubů a u raritní systémové sklerodermie obraz tzv. suché polyartritidy s minimálním množstvím kloubního výpotku. Samostatnou a vzácnou problematikou jsou pak střádavá onemocnění, jež mohou někdy napodobovat JIA. Například mukopolysacharidózy imitují artritidu v důsledku ukládání glykosaminoglykanů do měkkých tkání. V klinickém obraze dominuje ztuhlost a rozvoj kontraktur bez známek zánětu (3). Závěr Diferenciální diagnostika otoku a bolesti kloubů je mimořádně komplexní, jelikož tyto příznaky mohou být projevem celé řady onemocnění různého původu – od banálních až po závažné, akutní i chronické stavy. Klíčovou roli v diagnostickém procesu hraje důkladně odebraná anamnéza a pečlivé klinické vyšetření, které společně poskytují nezbytný základ pro správné stanovení diagnózy. Správná interpretace získaných informací nám umožňuje zúžit spektrum možných příčin a zaměřit se na nejpravděpodobnější diagnózy. Zásadní jsou tzv. red flags – varovné příznaky, které mohou signalizovat závažné stavy vyžadující okamžitou pozornost (viz tabulka 5). Pokud se otoky kloubů nebo bolest projevují atypicky, neodpovídají očekávanému průběhu onemocnění nebo nereagují na standardní léčbu, je nezbytné diagnózu přehodnotit. V těchto případech je důležité zvažovat i vzácnější onemocnění, která mohou být snadno přehlédnuta, zejména kvůli své nízké incidenci, avšak mohou mít závažné důsledky, pokud nejsou včas rozpoznána. V situaci, kdy vznikne podezření na vzácnou patologii, je nutné pacienta odeslat na specializované pracoviště k provedení širší diagnostiky. LITERATURA 1. Dixon A. Joint effusion | Radiology Reference Article, Radiopaedia.org. [Internet]. [cit. 24.2.2025]. Available from: https:// radiopaedia.org/articles/joint-effusion. 2. Pavelka K, Vencovský J, Horák P, et al. Revmatologie. 2. aktualizované a rozšířené vydání. Praha: Maxdorf, Jessenius; 2018. 3. Doležalová P, Dallos T. Dětská revmatologie v praxi. Edice postgraduální medicíny. Praha: Mladá fronta; 2019. 4. Bláhová K, Fencl F, Lebl J. Pediatrická propedeutika. Třetí, přepracované a rozšířené vydání. Praha: Galén; 2019. 5. Šenolt L, Veigl D. Diferenciální diagnostika bolestivého kloubu v klinické praxi: 2., přepracované a doplněné vydání. Grada, 2024. Available from: https://www.bookport.cz/ kniha/diferencialni-diagnostika-bolestiveho-kloubu-v-klinicke-praxi-14227/. 6. Foster HE, Jandial S. pGALS – paediatric Gait Arms Legs and Spine: a simple examination of the musculoskeletal system. Pediatr Rheumatol Online J. 2013;11(1):44. doi: 10.1186/15460096-11-44. PMID: 24219838; PMCID: PMC4176130. 7. The Royal Children‘s Hospital Melbourne. The acutely swollen joint. [Internet]. 2021 Oct. [cit. 24.2.2025]. Available from: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/the_ acutely_swollen_joint/. 8. Vardiabasis NV, Schlechter JA. Definitive diagnosis of children presenting to a pediatric emergency department with fever and extremity pain. J Emerg Med. 2017;53(3):306-312. doi: 10.1016/j.jemermed.2017.05.030. PMID: 28992868. 9. Evaluation of the child with joint pain and/or swelling – UpToDate [Internet]. [cit. 24.2.2025]. Available from: https:// www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-child-with- -joint-pain-and-or-swelling. 10. Lyons TW, Kahane CG, Nigrovic LE. Managing the Swollen Knee in a Child. Ann Emerg Med. 2024;84(5):500-507. doi: 10.1016/j.annemergmed.2024.05.024. Epub 2024 Jul 3. PMID: 38970569. 11. Donders CM, Spaans AJ, van Wering H, et al. Developments in diagnosis and treatment of paediatric septic arthritis. World J Orthop. 2022;13(2):122-130. doi: 10.5312/wjo.v13. i2.122. PMID: 35317401; PMCID: PMC8891656. Další literatura u autorky a na www.pediatriepropraxi.cz Tab. 5. Red flags – na co si dát pozor u dítěte s oteklými klouby horečka noční bolesti nepřetržitá bolest nevysvětlitelné krvácivé projevy hepato- a splenomegalie váhový úbytek dušnost bolest na hrudi celková alterace stavu
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2025;26(3):155-158 / PEDIATRIE PRO PRAXI 155 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Aktuální pohled na netraumatickou bolest na hrudi u dětí Aktuální pohled na netraumatickou bolest na hrudi u dětí MUDr. Karel Severa Dětské a novorozenecké oddělení, Oblastní nemocnice Kladno MUDr. Karel Severa – Ambulance pediatrie, Kladno V současné praxi se stále více setkáváme v pediatrických ambulancích, lékařských pohotovostních službách a na urgentních příjmech s dětskými pacienty, kteří si stěžují na bolest na hrudi. Dle recentních studií lze konstatovat, že naprostá většina z těchto případů není závažných a život ohrožujících. Vzhledem k rizikovosti tohoto symptomu ale nelze stav takovýchto pacientů bagatelizovat a vždy je nutné bolest na hrudi adekvátně posoudit a případně dále vyšetřit. Se vzrůstající dostupností velké škály vyšetřovacích metod je vyšetřující lékař často stavěn před dilema, jak široký má daný vyšetřovací algoritmus být. Klíčová slova: bolest na hrudi, etiologie, diagnostické metody. Current approach to non-traumatic chest pain in children Nowadays, we are facing an uprising number of pediatric patients that are coming to pediatric ambulances and hospital admissions, complaining about chest pain. According to the recent data, vast majority of these cases is not caused by a serious medical condition. However, due to the generally well-known fact that chest pain might be caused by a serious medical problem, all patients should be properly managed and eventually examined. As the availibility of examination methodes improves, it becomes a challenge for the medical professionals to choose the proper diagnostic algorhytm. Key words: chest pain, etiology, diagnostic methods. Základní diagnostická rozvaha Vzhledem k odlišné frekvenci kardiálních patologií v dospělosti je bolest na hrudi rodiči pediatrických pacientů často vnímána jako závažný příznak. Tato skutečnost může mít pro dětské pacienty další důsledky nejen zdravotní, ale i socioekonomické jako je vynechávání školy nebo zvýšené náklady na zdravotní péči (1, 2). Pro pediatry je prvním důležitým krokem v diagnostice důkladné zhodnocení anamnézy. Cíleně bychom se měli vyptat na to, zda se jedná o bolest krátkodobou – trvající v řádu desítek sekund či několika minut, nebo naopak dlouhodobější, která se v čase zhoršuje. Důležité je zjistit intenzitu bolesti a její charakter, zda je bolest bodavá nebo svíravá. Nesmíme opomenout, zda je bolest vázána na pohybovou aktivitu nebo dýchání. Cíleně by měl být položen dotaz, zda nepředcházela současným potížím např. viróza, zvýšená fyzická námaha, palpitace, synkopa či úraz. Stran dlouhodobé anamnézy se ptáme na výskyt prokazatelných kardiálních patologií v rodině – syndrom náhlého úmrtí či kardiomyopatie. Zajímá nás i fyzická výkonnost pacienta. Roli může hrát i psychické rozpoložení pacienta a rodiny (2, 3, 4). V rámci somatického vyšetření může upoutat pozornost zejména nově vzniklý srdeční šelest. Důležitá je symetrie poslechu plic. Neopomíjíme ani vyšetření skeletu, posoudíme případné otoky či hepatomegalii. Dále zaznamenáme kompletní vitální funkce (srdeční frekvence, dechová frekvence, krevní tlak, SpO2, tělesná teplota) i antropometrické (3). Po zhodnocení veškerých relevantních údajů se rozhodujeme o vyšetDECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research ing Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: None. Cit. zkr: Pediatr. praxi. 2025;26(3):155-158 https://doi.org/10.36290/ped.2025.029 Článek přijat redakcí: 8. 10. 2024 Článek přijat k tisku: 24. 2. 2025 MUDr. Karel Severa pediatrie-severa@seznam.cz
PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2025;26(3):155-158 / www.pediatriepropraxi.cz 156 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Aktuální pohled na netraumatickou bolest na hrudi u dětí řovacím postupu. Ačkoliv u dospělých pacientů s bolestí na hrudi jsou v praxi zavedené mnohé skórovací systémy, v pediatrii dosud žádný takový zaveden nebyl (5). V rámci managementu dětského pacienta s bolestí na hrudi tak připadá v úvahu kromě laboratorních vyšetření, také EKG vyšetření a RTG hrudníku, případně ultrazvuk srdce, EKG Holter či zátěžové vyšetření (3). Zpravidla při podezření na kardiální patologie nabíráme kardiomarkery (troponin – ideálně hs troponin I, kreatinkináza – ideálně CK-MB mass, myoglobin, LDH) (6). K vyloučení plicní embolie je přínosné vyšetření D-dimeru (6). Souhrně lze mezi RED FLAGS, neboli závažné příznaky, které by měly vést k podrobnějšímu vyšetřování pacienta, zařadit následující: a) b olest spojená se synkopou, dušností či palpitacemi; b) bolest svíravá, nebo vystřelující do ramene, krku, zad či končetin; c) bolest u pacientů se specifickým habitem (např. Marfanův či Turnerův syndrom…); d) bolest u pacientů s pozitivní rodinnou anamnézou na koronární úmrtí; e) bolest u pacientů s alterací vitálních funkcí nebo abnormalitou hrudní stěny či neobvyklým poslechovým nálezem na srdci (cval, fixovaná a široká druhá ozva, nový šelest…); f) bolest u pacientů s dalšími abnormalitami při fyzikálním vyšetření (otoky, abnormální pulzace periferie či hepatomegalie) (3). Článek rozděluje příčiny do dvou hlavních kategorií. Závažné a život ohrožující příčiny Dostupné literární zdroje uvádějí, že se frekvence závažných příčin netraumatické bolesti na hrudi u dětí pohybuje v rozmezí několika jednotek procent – může se jednat o kardiologické příčiny, případně extrakardiální – zejména plicní (1, 5). Srdeční onemocnění a) Myokarditida: Jedná se o typicky virové zánětlivé onemocnění srdečního svalu, které je charakteristické širokou variabilitou klinických projevů. Může se jednat o asymptomatické formy, ale zároveň také o formy, které vedou až k srdečnímu selhání. V některých případech si mohou pacienti stěžovat na bolest na hrudi. Dále bývá přítomna tachykardie, dušnost, poruchy prokrvení, vzácně i síňově či komorové arytmie. Na EKG můžeme nalézt nižší voltáž, dále je možné pozorovat oploštění nebo inverze vln T, deprese ST, rozšíření QRS, tachykardii, která neodpovídá aktuální zátěži či tělesné teplotě. V počátku onemocnění však může být EKG zcela normální. Laboratorně je zásadní pro diagnostiku zvýšení troponinu, případně kreatinkinázy (CK-MB), dále laktátdehydrogenázy či ALT, AST. ECHO vyšetření může prokázat sníženou funkci – regionální či globální (7, 8, 9). b) Perikarditida: V pediatrické populaci je popisována především akutní virová forma, méně často se vyskytuje purulentní forma, která bývá způsobena hematogenním rozsevem při bakteriální superinfekci. Typická je horečka, kašel, perikardiální třecí šelest (zejména při menším množství tekutiny v osrdečníku). S přibývající tíží onemocnění dochází k oslabení srdečních ozev, hepatomegalii a vzniků otoků. Největším rizikem je rychlý rozvoj výpotku, který může vyústit až v srdeční tamponádu. Na EKG jsou opět patrné ST změny a nižší voltáž. ECHO prokáže výpotek. Rentgenový snímek hrudníku může zaujmout rozšířeným srdečním stínem (7, 9). c) Tachyarytmie: V dětském věku patří mezi nejčastější poruchy srdečního rytmu supraventrikulární tachykardie (SVT), které se mohou rovněž projevovat bolestmi na hrudi. SVT mohou vznikat na podkladě mechanismu reentry (AVRT – atrioventrikulární reentry tachykardie, AVNRT – atrioventrikulární nodální reentry tachykardie), vzácněji vlivem abnormální automacie (FAT – fokální síňová tachykardie; AET – síňová ektopická tachykardie; JET – junkční ektopická tachykardie), případně spouštěnou aktivitou. Již děti v předškolním věku jsou většinou schopné nahlásit rodičům, že je bolí na srdíčku nebo dokonce nahlásí palpitace (= nepříjemné vnímání srdeční činnosti). Nejčastějším typem SVT je AVRT (atrioventrikulární reentry tachykardie), která je způsobena přídatnou spojkou s potenciálem antegrádního vedení ze síní na komory. Wolffův-Parkinsonův-Whiteův (WPW) syndrom je pak klinickou jednotkou, při kterém se typicky vyskytuje delta vlna na klidovém EKG, kratší PQ (pod 120 ms) a pacient Obr. 1. (vlevo): Snížená funkce a dilatace levé komory u pacienta s parvovirovou myokarditidou patrná na ECHO vyšetření v parasternální dlouhé ose (M-mode) Obr. 2. (vpravo): Úprava stavu s normalizací rozměrů levé komory i ejekční frakce (Zdroj: Archiv Dětského kardiocentra 2. LF UK a FN Motol Praha) 1. 2.
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2025;26(3):155-158 / PEDIATRIE PRO PRAXI 157 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Aktuální pohled na netraumatickou bolest na hrudi u dětí trpí atakami SVT. Pokud nemívá pacient SVT, jedná se o tzv. WPW obraz. Jestliže je spojka na klidovém EKG neviditelná, hovoříme o tzv. skryté přídatné spojce. U pacientů nad 5 let je možné v rámci terapie zvážit katetrizační ablaci, u mladších se preferuje léčba antiarytmiky. Jako první pomoc v terénu volíme vagové manévry – zejména ponoření obličeje do studené vody (diving reflex). Při neúspěchu podáváme většinou i. v. adenosin (ve zdravotnickém zařízení vždy za přítomnosti defibrilátoru) – zároveň je doporučeno konzultovat EKG nález s dětským arytmologem (8). d) Poškození koronárních arterií: Další z řady stavů, kdy může dojít k bolestem na hrudi, jsou situace podmíněné změnami na koronárních arteriích vlivem poškození, např. při Kawasakiho nemoci, či v posledních letech po syndromu PIMS-TS (Pediatric Inflammatory Multisystemic Syndrome temporally associated with SARS-CoV-2). K typickým změnám na koronárních arteriích dochází zpravidla s odstupem 1 až 2 týdnů od začátku onemocnění. Při ECHO vyšetření jsme schopni z krátké srdeční osy zobrazit odstupy koronárních arterií. Další možností diagnostiky je CT angiografie či MR angiografie (1, 7, 9). e) Vrozené srdeční vady s obstrukcí výtokového traktu levé komory (LVOTO = left ventricle outflow tract obstruction): Další skupinou onemocnění, které se mohou manifestovat bolestmi na hrudi jsou aortální stenóza, koarktace aorty či hypertrofická kardiomyopatie. Na EKG může být patrna vyšší voltáž, ischemické změny. ECHO vyšetření prokáže stenózu, koarktaci či hypertrofii (1, 7). f) Dilatační kardiomyopatie (CMP/D): Literárně je popisována bolest na hrudi i u pacientů s dilatační kardiomyopatií. Pacienti mohou mít širokou škálu symptomů od synkopy, přes sníženou fyzickou výkonnost až po příznaky srdečního selhání. Až 50 procent pacientů má dědičnou formu CMP/D. Hlavní roli v diagnostice má opět ECHO vyšetření (1, 7). g) Disekce aortálního kořene: Tento vzácný stav se může projevit ostrou bolestí, která při disekci ascendentního úseku vystřeluje do přední části hrudníku, při disekci descendentní části naopak do zadní strany. Může k ní dojít typicky u pacientů s Marfanovým syndromem, Ehlers-Danlos syndromem (typ 4), homocystinurií či u pacientů s cystickou mediální nekrózou. Diagnózu opět může prokázat ECHO (1, 7). h) Ruptura aneurysmatu Valsalvova sinu: Vlivem vrozené absence vrstvy medie v aortální stěně může dojít k této vzácné patologii. Ruptura aneurysmatu pak většinou nastává do pravé komory či síně, může být patrný kontinuální šelest a stav může vyústit až v srdeční selhání. EKG bývá nespecifické, ECHO zobrazí aneurysma (1, 7). ch) Angina pectoris a nestabilní angina: S narůstající frekvencí metabolického syndromu, obezity, arteriální hypertenze či hypercholesterolemie, musíme zejména u teenagerů počítat s eventuálním rizikem této doposud typicky dospělé diagnózy. Diagnostika se opírá o EKG klidové i zátěžové, ECHO, kardiomarkery, případně zátěžovou perfuzní scintigrafii (1, 10, 11). Extrakardiální onemocnění a) Plicní embolie: Stav se může manifestovat nejen bolestí na hrudí, ale i dušností, tachypnoí či tachykardií. Do rizikové skupiny patří dívky užívající hormonální antikoncepci a těhotné. Dále mezi rizikové patří pacienti s dlouhodobými žilním vstupy, solidními tumory, obézní, dehydratovaní, septičtí či s poruchou srdečního výdeje. Diagnosticky velmi přínosnou metodou je stanovení D-dimerů, které mají především negativní prognostickou hodnotu. EKG změny jsou většinou nespecifické – typická je trias S ve I, Q ve III a T ve III; bývá přítomna sinusová tachykardie a osa doprava. Při pozitivitě nálezů je dalším diagnostickým krokem CT hrudníku vč. angio (1, 7, 11, 12). b) Spontánní pneumothorax: Nejčastěji bývá popisován u osob s vysokou a štíhlou postavou, typicky u starších chlapců. Rizikovými faktory jsou užívání drog (nasální podání amfetaminu a kokainu či vdechování kouře marihuany), astma a vrozené vývojové vady plic. K diagnostice spontánního pneumothoraxu většinou postačuje nativní RTG snímek hrudníku v předozadní ev. bočné projekci. Vzhledem k menší pohyblivosti mediastina u teenagerů, nedochází většinou k tenznímu pneumotoraxu (1). Obr. 3. EKG obraz SVT – zpočátku sinus a následný běh SVT (AVNRT) (Zdroj: AVNRT ECG, dostupné na: https://www.ecgguru.com/sites/default/files/AVNRT.jpeg)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=