www.solen.cz | www.pediatriepropraxi.cz | ISSN 1213-0494 | Ročník 26 | 2025 Pediatrie pro praxi 20255 Časopis je indexován v Bibliographia Medica Čechoslovaca, EMBASE, EBSCO, Scopus PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Poruchy vědomí u dětí Virové hepatitidy s důrazem na hepatitidu A v dětské populaci Dieťa s rekurentnými bronchospazmami v ambulancii pediatra: Odporúčania pre klinickú prax Sportující dítě pohledem dětského kardiologa Rostlinné stravování u dětí – praktický návod pro lékaře Rizikový vplyv internetu na vznik porúch príjmu potravy u detí a dospievajúcich Psychodermatológia v pediatrii a období dospievania SDĚLENÍ Z PRAXE Hluboká žilní trombóza jako komplikace konzervativní léčby fraktury klíční kosti – dvě kazuistiky Autoimunitní polyglandulární syndrom typu 1: kazuistika dítěte s multiorgánovým postižením KLINICKORADIOLOGICKÁ DIAGNÓZA Periorbitální dermoidní cysta u dvouleté dívky PRO SESTRY Nadváha a obezita u dětí s Downovým syndromem: zdravotní komplikace a možnosti intervencí
www.pediatriepropraxi.cz PEDIATRIE PRO PRAXI 275 SLOVO ÚVODEM Když přijde nutnost sdělit špatnou zprávu dětem… Když přijde nutnost sdělit špatnou zprávu dětem… Dřív nebo později taková potřeba prostě přijde. Někdo těžce onemocní, zraní se nebo zemře. Dostane nečekaný vyhazov z práce nebo probíhá rozvod. Ač se dospělí obvykle snaží děti před sdělováním podobných událostí chránit, ve skutečnosti jim tím často prokazují medvědí službu. Protože děti vnímají víc, než dávají najevo, a vždy prožívají to, co se doma děje, byť se o tom mlčí. Nakolik a jakým způsobem děti vtahovat do problémů, jimiž rodina prochází? A jak volit způsob sdělování obtížných či bolestných obsahů malým a větším dětem? Způsob komunikace v těžkých obdobích každou rodinu důkladně prověřuje. Zároveň však jen zintenzivní, co se dělo v běžných časech. Tam, kde se lidé sdílejí málo nebo povrchně, bývá s přijetím špatných zpráv velký problém a nezřídka dochází k bobtnání rizikových rodinných tabu, která si dříve či později vyberou svou daň. Tam, kde se žije autenticky a pravdivě, se nakonec daří zvládnout i ty nejtěžší situace. Pro samotné děti bývají náročné události či období především novou zkušeností. Věci přijímají napřímo a bez předsudků. Ovlivněny jsou tím, jak se k situaci staví jejich dospělí. Tam, kde není zvykem zabývat se hlubinami a odvrácenými stránkami života, doléhá potřeba emoční konfrontace, adaptace na těžkou situaci či truchlení těžce a nesrozumitelně právě i na děti. Ty pak reagují nevědomě a danou událost zrcadlí svým „zlobením“ (neklidem, agresí, plačtivostí…), nebo také nemocí a jinými psychosomatickými projevy. Děti zkrátka potřebují, aby je náročnými situacemi jejich dospělí provedli. Pokud rodiče – často pro vlastní momentální přetížení nebo i proto, že sami nejsou emočně kompetentní – nejsou takového průvodcování schopni, bývá zapotřebí vyhledat odbornou pomoc. Obecně platí, že bychom ke sdělování obtížných zpráv dětem měli přistupovat až tehdy, když odezní naše vlastní první silná vlna vyburcovaných emocí. Až poté býváme schopni být dětem oporou. Snažme se vnímat a oddělovat to, co se skutečně přihodilo, od svých domněnek a katastrofických scénářů, jež bývají ve stavu velkého rozrušení na překážku korektnímu sdělování faktů. Je přitom velký rozdíl, zda stres, kterým procházíme, má podobu přechodové krize (např. když se vyrovnáváme s úmrtím starého a nemocného prarodiče), nebo jde o skutečně zásadní trauma (rozvod, nečekané úmrtí, tragická nehoda, živelná katastrofa…). Poskytnutí přednostní krizové intervence sobě samotným nebo vyhledání vlastní terapie bývá nezbytným předpokladem toho, abychom zlou situací posléze dokázali kompetentně provést i svoje děti. Samozřejmě berme v úvahu jejich věk a psychickou vyzrálost. Snažme se kontrolovat své prudké a pro děti děsivé reakce. Nepřetvařujme se ale. Pokud při sdělování špatných zpráv na chvíli ztratíme kontrolu nad svými emocemi a třeba se rozpláčeme, bývá to paradoxně úlevné, protože i děti dostávají signál, že mohou učinit totéž. Například společně truchlit poté, co zemře milovaný člen rodiny, je pro zpracování žalu nesmírně podpůrné. Na druhou stranu oznámení o rozvodu by rodiče dětem neměli oznamovat dřív, než se s prudkými emocemi takové situace sami aspoň základním způsobem vyrovnají. Co se opravdu nevyplácí, je lhaní a mlžení. Děti mají dobrou paměť a bujnou fantazii. Pokud něco zatajujeme nebo překrucujeme, jednou se to otočí proti nám. Typickým a častým příkladem je právě zastírání faktů okolo nemoci, smrti a vylučování dítěte z návštěv u nemocných, truchlení či pohřbu. Naopak dítě nemá být jakkoliv zatahováno do rozvodových sporů, v nichž se tak snadno stává prostředníkem či rukojmím znepřátelených rodičů. Zvažujme i okolnosti, které pro onu nelehkou chvíli sdělení pravdy vybereme. Nesmírně důležité jsou čas, místo i atmosféra. Dětští psychologové doporučují počkat na víkend, resp. klidný čas, ideálně po jídle, kdy je už poklizeno a vše více méně připraveno pro soustředěné sdílení. Menší dítě by v takovou chvíli pochopitelně nemělo být přetažené nebo silně unavené. Obtížné zprávy sdělujme pokud možno v klidném a bezpečném prostředí, ideálně s možností fyzického dotyku. U starších dětí a dospívajících si zkusme nejprve získat jejich plnou pozornost. Vyplatí se počkat na chvíli, kdy je nemusíme vytrhnout z jejich činnosti. Jejich naslouchání získáme přirozeně, třeba při jednoduché společné práci nebo při jízdě autem. Respektujme způsob, jakým dítě špatnou zprávu přijme. Podobně jako dospělí, i děti jsou v tomto ohledu velmi různé. Některé dají do svého prožívání nahlédnout prudkou rychlou reakcí (pláč, hněv, vztek). Jiné potřebují chvíli času, než reakci projeví. A ještě jiné „zamrznou“ a uzavřou se do sebe. Případně zpočátku vypadají, že se jich zlá zpráva nijak nedotkla, což ovšem často bývá jen první obranná šoková reakce. Tu pravou dá dítě najevo mnohdy až později. Ať už se stane cokoliv a rodiče a děti společně procházejí nejrůznějšími, řečeno s žalmistou „údolími stínů smrti“, všichni potřebují také chvíle pro nadechnutí a odpočinutí od silných emocí: vyrazit do přírody (navzdory únavě), dojít si na dobré jídlo (navzdory nechutenství), zaplavat si (navzdory apatii) – krátce udělat něco, co nás odreaguje nebo potěší. Pro zvládání životních krizí bývá také nápomocné využít síly knižních nebo filmových příběhů. Vybírejme pokud možno takové, kde podobně staré děti čelí obdobným útrapám, v nichž projevují statečnost i spoluúčast a překonávají překážky. Optimálně dětem předčítejme nebo s nimi sledujme film, abychom pak mohli společně věci komentovat a diskutovat o nich. Pokud již dítě čte samo, vhodnou knihu pro jeho věk mu samozřejmě dopřejme i o samotě. Ocitne-li se dítě a jeho rodina ve složité životní situaci, měli by o ní vědět i jiní důležití lidé v okolí dítěte, určitě prarodiče nebo např. učitel ve škole či v hudebce, trenér, skautský vedoucí a jiní. V některých případech, zvláště když se špatná zpráva týká ohrožení domova, se stává, že dítě o svém prožívání nekomunikuje s rodiči, ale jinde se důvěryhodné osobě otevře. Naše těžká období jsou tudíž také důkladným testem pro naše sociální pole a příležitostí k prověření skutečných přátelství. I v těchto případech platí, že poctivě (nedokonale) zvládnuté obtížné situace nakonec vedou k niternému růstu všech zúčastněných a sblížení i úleva se dějí právě i skrze společně prožívanou bolest. Více informací lze nalézt i v článku https:// sancedetem.cz/jak-sdelovat-detem-spatne-zpravy. PhDr. Eva Labusová
PEDIATRIE PRO PRAXI www.pediatriepropraxi.cz 276 OBSAH Obsah SLOVO ÚVODEM 275 PhDr. Eva Labusová Když přijde nutnost sdělit špatnou zprávu dětem… PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 279 MUDr. Michaela Šibíková, Ph.D. Poruchy vědomí u dětí 284 prof. RNDr. Vanda Boštíková, Ph.D., Ing. Hana Střítecká, Ph.D. Virové hepatitidy s důrazem na hepatitidu A v dětské populaci 290 MUDr. Peter Kunč, PhD., MUDr. Jaroslav Fábry, PhD., prof. MUDr. Renata Péčová, PhD., MPH Dieťa s rekurentnými bronchospazmami v ambulancii pediatra: Odporúčania pre klinickú prax 296 doc. MUDr. Peter Kubuš, Ph.D. Sportující dítě pohledem dětského kardiologa 301 MUDr. Martin Světnička, Ph.D., Mgr. Marina Jeřábková, MUDr. Eliška Selinger Rostlinné stravování u dětí – praktický návod pro lékaře 306 prof. PhDr. Ingrid Emmerová, PhD. Rizikový vplyv internetu na vznik porúch príjmu potravy u detí a dospievajúcich 309 MUDr. Barbara Ivanková, MBA, doc. MUDr. Janette Baloghová, PhD. Psychodermatológia v pediatrii a období dospievania doc. PaedDr. Renáta Orosová, PhD., PaedDr. Michal Novocký, PhD., Mgr. Zuzana Vagaská, PhD. Potreba angažovania sa pediatrov do prevencie kyberšikanovania medzi deťmi a mládežou SDĚLENÍ Z PRAXE 318 MUDr. Ondřej Teslík, MUDr. Jan Škvařil, Ph.D. Hluboká žilní trombóza jako komplikace konzervativní léčby fraktury klíční kosti – dvě kazuistiky 321 MUDr. Eva Matloch, MUDr. Mikuláš Struminský, MUDr. Štěpán Rucki, CSc., doc. MUDr. Terezie Šuláková, Ph.D. Autoimunitní polyglandulární syndrom typu 1: kazuistika dítěte s multiorgánovým postižením článek v e-verzi
www.lecimekasel.cz Angelini Pharma Česká republika s.r.o., Palachovo náměstí 5, 625 00 Brno, www.angelinipharma.cz Periferní antitusikum srovnatelně účinné jako centrální 1, 2, 3 Méně sedace než centrální antitusika 1, 3 Neovlivňuje respirační funkce a zachovává mukociliární clearance 1, 4 Levopront S: Levodropropizinum 60 mg v 1 tabletě, 60 mg v 1 ml roztoku (kapek), 6 mg v 1 ml sirupu. I: Bronchopulmonální afekce doprovázené dráždivým suchým kašlem. KI: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky. Pacienti s bronchiální hypersekrecí nebo sníženou mukociliární funkcí. Výrazné snížení funkce jater. ZU: Používat pouze po důkladném zvážení rizika u pacientů s těžkou insuficiencí ledvin. Sirup obsahuje sacharózu, propylenglykol, tablety laktózu. NÚ: Velmi vzácně alergické reakce, točení hlavy, somnolence, palpitace, nauzea, malátnost. IT: Používat s opatrností při podávání benzodiazepinů. TL: Během těhotenství a kojení kontraindikován. D: Kapky, Sirup: Dospělí a děti od 12 let 1 ml (20 kapek) roztoku nebo 10 ml sirupu až 3× denně. Děti 2–12 let 1 mg levodropropizinu/kg až 3× denně. Tablety: Dospělí a dospívající starší 12 let: 1 tableta až 3× denně s intervalem mezi dávkami alespoň 6 hodin. DRR: Dompé farmaceutici S.p.A., Via San Martino 12, 20122, Milán Itálie. Reg. č.: Tablety 36/586/16-C, kapky 36/555/99-C, sirup 36/556/99-C. Uchovávání: Žádné zvláštní podmínky uchovávání. Datum poslední revize textu SPC: Tablety: 7. 9. 2023.Kapky: 22. 11. 2022. Sirup: 8. 4. 2021. Přípravky nejsou vázány na lékařský předpis a nejsou hrazeny zdravotními pojišťovnami. Seznamte se prosím se Souhrnem údajů o přípravku (SPC). Literatura: 1. Aktuální SPC přípravku Levopront. 2. Dicpinigaitis PV et al.: Antitussive drugs - past, present, and future. Pharmacological Reviews 2014;66:468512. 3. Catena E., Daffonchio L.: Effi cacy and tolerability of levodropropizine in adult patients with non productive cough. Comparison with dextromethorfan. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 1997; 10:89-96. 4. Bossi R. et al.: Antitussive Activity and Respiratory System Effects of Levodropropizine in Man. Arzneimittel-Forschung/Drug Research 1988;38-2:1152-1162. ORIGINÁLNÍ LÉK Úleva od suchého a dráždivého kašle 1, 2 Kapky s příchutí lesního ovoce Sirup s příchutí třešně
Rychlý a spolehlivý test sloužící k detekci Strep A (Streptococcus pyogenes) CRP / CRP+Hb / Strep A / HbA1c / iFOBT Rychlý, multifunkční, plně automatizovaný POCT analyzátor. Výsledky jako z laboratoře (metoda imuno- turbidimetrie). QuikRead go Strep A QuikRead go Plus • Stanovení z výtěru z krku do 4 minut • Přímé prokázání antigenu • Hrazeno zdravotními pojišťovnami • Není nutné externí hodnocení kvality aidian.cz / info@aidian.cz Váš pomocník při rozhodování o léčbě. Váš spolehlivý partner v oblasti diagnostiky více než 50 let. Váš pomocník při rozhodování o léčbě Nový přístroj OBSAH KLINICKORADIOLOGICKÁ DIAGNÓZA 327 prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc., MUDr. Marta Karhanová, Ph.D., FEBO, MUDr. Linda Vavříková, MUDr. Tomáš Tichý, MUDr. Lenka Bakaj-Zbrožková, Ph.D. Periorbitální dermoidní cysta u dvouleté dívky PRO SESTRY 331 Mgr. Jana Chromá, Ph.D., Bc. Lucie Kabátová, DiS., Mgr. Kateřina Greplová, PhDr. Bohdana Dušová, Ph.D. Nadváha a obezita u dětí s Downovým syndromem: zdravotní komplikace a možnosti intervencí FIREMNÍ INFORMACE 337 MUDr. Pavel Kostiuk, CSc., PharmDr. Lucie Kotlářová, PharmDr. Zdeněk Procházka Co přineslo postcovidové období v oblasti chřipkovitých onemocnění
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2025;26(5):279-283 / PEDIATRIE PRO PRAXI 279 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Poruchy vědomí u dětí Poruchy vědomí u dětí MUDr. Michaela Šibíková, Ph.D. Oddělení urgentního příjmu a LPS, FN Motol Praha Soukromá pediatrická ordinace Smečno Dětský stacionář Nemocnice Slaný Poruchy vědomí u dětí představují závažný a potenciálně život ohrožující stav vyžadující okamžitou diagnostiku a léčbu. Včasná a systematická reakce je klíčová pro minimalizaci trvalého neurologického poškození. Tento článek poskytuje komplexní přehled o přístupu k dětem s poruchou vědomí v akutní praxi, opírající se o nejnovější doporučení a medicínu založenou na důkazech. Klíčová slova: stav vědomí, GCS, AVPU, ABCD přístup, glykemie. Disorders of consciousness in children Disorders of consciousness in children are serious and potentially life-threatening conditions that require immediate diagnosis and treatment. Early and systematic response is crucial to minimize permanent neurological damage. This article provides a comprehensive overview of the approach to children with disorders of consciousness in acute practice, based on the latest recommendations and evidence-based medicine. Key words: consciousness, GCS, AVPU score, ABCD approach, glycemia. Úvod Porucha vědomí u dětí představuje urgentní a potenciálně život ohrožující stav, který vyžaduje okamžitou diagnostickoterapeutickou reakci. Včasná a systematická reakce je klíčová pro minimalizaci trvalého neurologického poškození. Na rozdíl od dospělých pacientů je u dětí etiologické spektrum širší, často věkově specifické, a klinický obraz může být nespecifický, což komplikuje časnou diagnostiku. Kromě toho se u dětí mohou projevy poruch vědomí rychle měnit a přecházet z lehčích forem do hlubokého komatu. Děti navíc často nedokážou verbálně sdělit subjektivní potíže (např. bolest hlavy, zmatenost, halucinace), a proto je nutné spolehnout se na objektivní známky a systematický přístup. Fyziologie vědomí a patofyziologie poruch Vědomí je schopnost uvědomovat si sebe a okolí a reagovat na podněty z okolního prostředí. Porucha vědomí se projevuje narušením této schopnosti a může sahat od mírné letargie až po hluboké kóma. Jedná se o komplexní neurofyziologický jev, který zahrnuje bdělost a obsah vědomí. Bdělost je stav aktivace centrálního nervového systému, který umožňuje odpovědi na zevní podněty. Řídí ho ARAS (ascendentní retikulární aktivační systém), který se nachází v mozkovém kmeni (pons a mezencephalon) a propojuje se přes thalamus s mozkovou kůrou. Obsah vědomí, resp. uvědomování si, je schopnost vnímat, interpretovat a adekvátně reagovat na vnitřní a vnější podněty. Je podmíněn neporušenou funkcí mozkové kůry a korových spojení. Porucha vědomí nastává, když: dojde ke strukturálnímu poškození ARAS (např. krvácení do mozkového kmene); nebo k difuznímu postižení mozkové kůry (např. při hypoxii, intoxikaci, metabolické encefalopatii); případně kombinací obojího (např. otok mozku při sepsi nebo meningitidě). DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: None. Cit. zkr: Pediatr. praxi. 2025;26(5):279-283 https://doi.org/10.36290/ped.2025.056 Článek přijat redakcí: 17. 7. 2025 Článek přijat k tisku: 21. 8. 2025 MUDr. Michaela Šibíková, Ph.D. michaela.jan@gmail.com
PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2025;26(5):279-283 / www.pediatriepropraxi.cz 280 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Poruchy vědomí u dětí Patofyziologické mechanismy, které způsobují poruchy vědomí zahrnují: narušení perfuze (hypotenze, šok), poruchy metabolismu organismu (ve smyslu hypo/ hyperglykemie, elektrolytové dysbalance), změny intrakraniálního tlaku (intrakraniální krvácení, edém mozku), působení toxinů a neurotransmiterové dysbalance (serotoninergní syndrom, intoxikace tricyklickými antidepresivy). Zjednodušeně lze tedy říct, že k poruše vědomí dochází na základě anatomického či funkčního postižení centrálního nervového systému. Klasifikace a hodnocení poruch vědomí Poruchy vědomí lze rozdělit do dvou základních skupin: kvantitativní a kvalitativní poruchy. U kvalitativních poruch vědomí dochází k porušení obsahu vědomí, ke změnám myšlení při zachované nebo minimálně snížené bdělosti. Patří sem delirium: akutní, fluktuující porucha pozornosti, dezorientace, halucinace; zmatenost: nesprávné vnímání, porucha orientace, afektivní labilita; disociace: obranný psychologický mechanismus, při kterém dochází k odtržení některých mentálních funkcí od vědomého prožívání, může se projevit jako porucha vědomí, identity, paměti nebo vnímání reality, typickými projevy jsou derealizace (pocit jakoby to nebylo skutečné), depersonalizace, disociativní amnézie i záchvaty (připomínají často epileptické záchvaty) a disociativní fuga (osoba odejde někam a nepamatuje si to); katatonie: je u dětí vzácná motorická porucha vyskytující se u psychiatrických onemocnění, projevuje se mutismem, stuporem, katalepsií, negativismem, echolalií, echopraxií, a psychomotorickou agitací. Naproti tomu kvantitativní poruchy představují změnu úrovně bdělosti. Dřívější dělení na somnolence: lehce tlumený stav, dítě je ospalé, ale probudí se na slovní podnět; sopor: hlubší útlum, probuzení jen na silný bolestivý podnět, přítomna minimální odpověď; kóma: absence odpovědi na jakýkoli podnět, chybí i obranné reflexy; se ukázalo jako nedostatečně reflektující míru postižení poruchy vědomí, navíc je výsledné hodnocení do určité míry závislé na subjektivním názoru hodnotící osoby. Dnes se v praxi více uplatňuje objektivní hodnocení kvantitativních poruch vědomí pomocí hodnotících škál jako je Glasgow coma scale (dále GCS), a jeho modifikace: mGCS – motorické GCS, pGCS – pediatrické GCS (Obr. 1), či skóre AVPU (podrobné vysvětlení viz níže, dále Obr. 2). U dětí pod 5 let je kvalitativní složku vědomí velmi obtížné objektivně hodnotit, a proto je v praxi dominantní zaměření na kvantitativní hodnocení (hloubka vědomí). Srovnání mezi GCS a AVPU uvádí tabulka 1. Glasgow Coma Scale (GCS): Je semikvantitativní míra stavu vědomí, která hodnotí otevírání očí, verbální reakci a motorickou odpověď. Pro děti je často používána modifikovaná škála pGCS, která zohledňuje vývojové odlišnosti. Za alterovaný stav vědomí se obvykle považuje GCS < 15. Pravidelné a opakované hodnocení GCS je zásadní pro sledování dynamiky stavu pacienta. Obr. 1. Glasgow coma scale (GCS) Funkce Mladiství Kojenci a děti Skóre Otevření očí Spontánně Spontánně 4 Na výzvu Na známý hlas 3 Na bolestivý podnět Na bolestivý podnět 2 Bez odezvy Bez odezvy 1 Verbální projev Adekvátní Přiměřeně k věku, sleduje okolí 5 Neadekvátní Utišitelný křik 4 Jednotlivá/nesouvislá slova Přetrvávající křik 3 Nesrozumitelné zvuky Netečný/sténání 2 Bez reakce Bez reakce 1 Motorický projev Vyhoví na příkaz Normální spontánní hybnost 6 Lokalizuje cíleně bolest Lokalizuje cíleně bolest 5 Úhyb/flexe na bolest Úhyb/flexe na bolest 4 Patologická flexe (dekortikace) Patologická flexe (dekortikace) 3 Patologická extenze (decerebrace) Patologická extenze (decerebrace) 2 Bez reakce Bez reakce 1 Standardní GCS – základní škála pro dospělé a děti > 5 let. Pediatrická GCS – modifikace pro kojence a batolata, zvýrazněná ZELENĚ (sloupec „Kojenci a děti“). Motorická GCS – zjednodušená forma hodnotící pouze motorickou odpověď; v tabulce vyznačena ORANŽOVÝM RÁMEČKEM (blok „Motorický projev“). Poznámka: GCS ≤ 8 je indikací k zajištění dýchacích cest. Tab. 1. Srovnání hodnocení poruchy vědomí – AVPU vs. GCS AVPU Popis Přibližné skóre GCS Praktický příklad A – Alert Pacient je bdělý, spontánně reaguje, orientuje se GCS 15 Normální vědomí, odpovídá adekvátně V – Voice Reaguje na hlas – otevře oči, pohne se, odpoví nesouvisle GCS 12–14 Po oslovení otevře oči, mumlá P – Pain Reaguje pouze na bolest – grimasa, stažení končetiny GCS 8–11 Neodpovídá na hlas, ale uhne při tlaku na sternum U – Unresponsive Žádná reakce ani na bolest GCS ≤ 7 V bezvědomí, nereaguje na žádný podnět Klinické poznámky: AVPU se hodí pro rychlou orientaci (přednemocniční, triáž, první pomoc). GCS (Glasgow Coma Scale) je podrobnější a používá se k přesnému sledování vývoje stavu. Hraniční hodnota GCS ≤ 8 = pacient je v těžkém bezvědomí a zpravidla je indikováno zajištění dýchacích cest. Obr. 2. AVPU skóre – Unresponsive bděle nereaguje – Pain reaguje na bolest grimasa, stažení končetiny – Voice reaguje na hlas otevře oči, pohne se, odpovídá – Albert bdělý spontánně reaguje, orientuje se
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2025;26(5):279-283 / PEDIATRIE PRO PRAXI 281 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Poruchy vědomí u dětí AVPU skóre: Je jednoduchá a rychlá metoda, která slouží k orientačnímu posouzení úrovně vědomí pacienta, používá se nejčastěji v rámci první pomoci a urgentní medicíny. Zkratka je složena z prvních písmen anglických slov: A – Alert (bdělý): Pacient je plně při vědomí, orientovaný v čase, prostoru a situaci. Komunikuje a spontánně otevírá oči. V – Verbal (reaguje na slovní podněty): Pacient neotevírá oči spontánně, ale reaguje na oslovení nebo pokyn, například otevřením očí nebo snahou o komunikaci. P – Pain (reaguje na bolestivé podněty): Pacient nereaguje na oslovení, ale odpovídá na bolestivý podnět (např. štípnutí, tlak na hrudní kost) nějakou reakcí (odtažení, zasténání). U – Unresponsive (nereaguje): Pacient nereaguje na žádné podněty, ani na slovní, ani na bolestivé. Etiologie a diferenciální diagnostika Příčiny poruch vědomí u dětí jsou rozmanité a lze je rozdělit podle několika kritérií, například na poruchy vědomí s teplotou (meningitida, encefalitida, sepse) a bez teploty (trauma, epilepsie). Pro praxi je však výhodnější používat dělení na poruchy vědomí systémové, kdy porucha vědomí je způsobená poruchou mimo centrální nervový systém, ale ovlivňuje jeho funkci, zatímco příčiny nitrolební představují takové poruchy, které vychází přímo z postižení samotného centrálního nervového systému a okolních struktur. Zvláštní skupinu tvoří psychiatrické příčiny poruchy vědomí, kdy dochází k funkčnímu postižení vědomí, a jsou většinou diagnostikovány per exclusionem po vyloučení všech organických příčin. Diferenciální diagnostika by měla být systematická, s přihlédnutím k věku dítěte, rychlosti nástupu symptomů, výskytu horečky, anamnéze (trauma, léky, chronická onemocnění) a neurologickému nálezu. V tabulce jsou uvedeny nejčastější etiologické skupiny (Tab. 2). Věk dítěte také významně modifikuje pravděpodobnou příčinu alterovaného stavu vědomí. U novorozenců jsou nejčastější příčinou poruchy vědomí porodní asfyxie, hypoglykemie, sepse, u kojenců infekce CNS, náhodné intoxikace, křeče a u adolescentů se nejčastěji jedná o intoxikace, trauma, psychiatrické příčiny. Diferenciální diagnostika poruch vědomí je uvedená v tabulce 3. Systematický diagnostický přístup podle EBM (Evidence Based Medicine) Diagnostický postup je postaven na rychlém rozpoznání a zvládnutí život ohrožujících stavů. Bez ohledu na příčinu poruchy vědomí je prioritou okamžitá stabilizace pacienTab. 2. Etiologie poruchy vědomí u dětí Systémové příčiny (metabolické, toxické, hypoxické) Hypoxie/ischemie Nejčastější příčina poškození mozku. Může být způsobena akutním respiračním selháním (např. aspirace, závažná pneumonie, laryngospasmus), oběhovým selháním (šok, srdeční zástava, závažná arytmie) nebo utonutím Hypoglykemie Častá a reverzibilní metabolická příčina. Důležitá je včasná diagnostika a podání glukózy Infekce/sepse Systémová infekce s rozvojem sepse, která vede k orgánové dysfunkci a alteraci vědomí Intoxikace Náhodné nebo úmyslné požití toxických látek (intoxikace CO, léky, alkohol, drogy, chemikálie). Anamnéza požití je klíčová Orgánové selhání Jaterní encefalopatie, uremie (renální selhání), závažné elektrolytové dysbalance (hyponatremie, hypernatremie, hyperkalcemie) Endokrinní poruchy Např.: adrenální krize, diabetická ketoacidóza (DKA) Trauma (nepřímé) Např. šok z krvácení vedoucí k hypoxii mozku Nitrolební příčiny (strukturální, infekční, záchvatové) Traumatické poranění mozku (TBI) Kraniocerebrální poranění, intrakraniální krvácení (epidurální, subdurální, subarachnoidální, intraparenchymové). Důležitá je podrobná anamnéza mechanismu úrazu a klinické známky Cévní mozková příhoda (CMP) Ischemické nebo hemoragické, méně časté u dětí než u dospělých, ale vyskytuje se. Může být spojena s vrozenými srdečními vadami, srpkovitou anémií, trombofilními stavy Infekce centrálního nervového systému (CNS) Meningitida (bakteriální, virová), encefalitida, mozkový absces. Často doprovázeno horečkou, bolestí hlavy, ztuhlostí šíje a ložiskovými neurologickými příznaky Neinfekční příčiny Autoimunitní encefalitídy, ADEM (akutní diseminovaná encefalomyelitida) Nádory CNS Primární mozkové nádory nebo metastázy s tlakovým efektem, edémem nebo krvácením Hydrocefalus Akutní obstrukce toku mozkomíšního moku vedoucí ke zvýšenému intrakraniálnímu tlaku Epileptický status a postiktální stavy Dlouhotrvající záchvaty nebo období po záchvatu (Toddova paralýza, letargie) Dekompenzace jiných neurologických onemocnění Např. u progresivních metabolických onemocnění Tab. 3. Diferenciální diagnostika poruch vědomí dle věku Věková skupina Nejčastější příčiny Poznámky a doporučení Novorozenci Hypoxicko-ischemická encefalopatie, hypoglykemie, hypokalcemie, vrozené metabolické vady, sepse, intrakraniální krvácení Vždy rychle změřit glykemii a ionty; myslet na metabolické vyšetření; urgentní neurosonografie/MRI Kojenci Febrilní křeče, meningitida/encefalitida, dehydratace, intoxikace (léky v domácnosti), metabolické vady Včasné zahájení ATB při podezření na infekci; u každého febrilního stavu hodnotit meningismus; edukace rodičů ohledně rizika intoxikace Předškolní věk Epilepsie, intoxikace, úrazy hlavy, infekce CNS, metabolické příčiny, ADEM Po úrazu vždy zvážit CT/MRI; při první neprovokované křeči EEG a neurologické vyšetření Školní věk Epilepsie, traumatické poranění hlavy, infekce CNS, metabolické příčiny Myslet na úrazy, při podezření na CMP nebo závažné trauma okamžité neurologické vyšetření a zobrazovací metody Adolescenti Epilepsie, intoxikace alkoholem a drogami, psychiatrické příčiny (psychogenní nereagující stav), cévní mozkové příhody (ischemická CMP, krvácení, trombóza žilních splavů) Myslet na intoxikace a rizikové chování; vždy toxikologický screening; při podezření na CMP okamžité neurologické vyšetření a zobrazovací metody
PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2025;26(5):279-283 / www.pediatriepropraxi.cz 282 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Poruchy vědomí u dětí ta dle principů ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) (Tab. 4). Terapie probíhá vždy souběžně s diagnostikou a je zaměřena na stabilizaci vitálních funkcí. Je nezbytné okamžitě vyloučit reverzibilní příčiny poruchy vědomí (Tab. 5). Po stabilizaci pacienta se zajištěním základních životních funkcí je nutné zahájit cílený diagnostický proces se zjištěním příčiny poruchy vědomí a zahájit adekvátní léčbu s cílem minimalizovat neurologické následky. Anamnéza je klíčová, používáme „pomůcku“ zkratku AMPLE (Alergie, Medikace, Předchozí onemocnění, Last meal – poslední jídlo, Events – události před nástupem poruchy vědomí – úraz, horečka, záchvat, intoxikace, pád, události u vody atd.). Vzhledem k tomu, že komunikace s dítětem v bezvědomí je velmi omezená, dotazy směřujeme na rodiče/opatrovníky: dotazujeme se na to, jak dlouho trvá porucha vědomí, na přidružené symptomy (horečka, zvracení, křeče, bolesti hlavy), zaměříme se i na celkový dojem a chování rodičů (důležité pro vyloučení syndromu týraného dítěte). Nesmírně důležitá je i anamnéza epidemiologická (včetně cestování), sociální a dotazujeme se na proběhlá očkování. Fyzikální vyšetření – provádíme komplexní a po základní stabilizaci pacienta podrobné vyšetření, včetně tzv. top-to-toe (od hlavy k patě). Při neurologickém vyšetření provádíme podrobné hodnocení zornic (velikost, symetrie, reakce na světlo), okulomotorických reflexů (okulocefalický a vestibulookulární reflex), korneálního reflexu, kašlacího reflexu, hodnotíme motorické reakce na bolest, svalový tonus, provádíme hodnocení dýchacího vzorce (např. Cheyne-Stokesovo dýchání). Zaměříme se na známky traumatu (hematomy, lacerace), kožní léze, známky infekce (petechie), známky otravy. Laboratorní a zobrazovací vyšetření. Samozřejmostí je vyšetření krevního obrazu, podrobnějšího biochemického vyšetření (včetně laktátu a ev. amoniaku) se zaměřením na vyloučení metabolických poruch, renálního či jaterního poškození, pátráme po laboratorních známkách infekce. Vyšetřujeme acidobazickou rovnováhu, včetně krevních plynů a koagulační vyšetření. Provedeme rovněž potřebná kultivační vyšetření při podezření na možnou infekční příčinu. Nezapomínáme odebrat krev, ale také žaludeční obsah a moč k toxikologickému vyšetření; či hladinu antiepileptik, pokud se jedná o léčeného pacienta s epilepsií. CT mozku je první volbou při podezření na trauma, intrakraniální krvácení, hydrocefalus, nádor nebo jiné strukturální léze. Mělo by být provedeno urgentně. Naproti tomu MRI vyšetření poskytuje detailnější zobrazení, je vhodné pro encefalitidy, demyelinizační onemocnění, ale často je odloženo a provádí se až po stabilizaci základního stavu pacienta. Při podezření na poranění páteře provádíme zobrazení pomocí RTG lépe CT (pokud je dostupné). Sonografické vyšetření mozku provádíme u novorozenců a kojenců, je limitováno dosud neuzavřenou velkou fontanelou. Lumbální punkce (LP) je indikována při podezření na neuroinfekci vždy po vyloučení zvýšeného intrakraniálního tlaku a masivní léze na CT. Léčba Terapie probíhá vždy souběžně s diagnostikou a je zaměřena na stabilizaci základních životních funkcí podle výše uvedeného algoritmu ABCDE. Specifická léčba je řízena příčinou poruchy vědomí. Při hypoglykemii podáme i. v. bolus glukózy (10% glukóza 2–4ml/kg, max. 25 ml), následovaný kontinuální infuzí. Při zvýšeném intrakraniálním tlaku (ICP): zahajujeme terapii elevací hlavy o 30 stupňů, udržujeme normotenzi a normoventilaci (cílené pCO2), včas indikujeme sedaci, analgezii, zvažujeme osmotickou terapii (manitol, hypertonický fyziologický roztok). V některých případech je nezbytná akutní neurochirurgická intervence. U pacienta se status epilepticus podáváme antikonvulziva (benzodiazepiny, levetiracetam, fenytoin). Pokud v diferenciální diagnostice zvažujeme bakteriální meningitidu/encefalitidu okamžitě podáváme empiricky volená širokospektrá antiTab. 4. Akutní management a stabilizace (ABCDE přístup) ABCDE přístup Cíl A – Airway (Dýchací cesty) zajistit průchodnost dýchacích cest zprůchodnění dýchacích cest (záklon hlavy/předsunutí dolní čelisti u starších dětí, u kojenců a batolat neutrální poloha hlavy) zavádění orofaryngeálních nebo nazofaryngeálních vzduchovodů v těžkých případech endotracheální intubace (zejména PGCS ≤ 8) B – Breathing (Dýchání) zajistit adekvátní ventilaci a oxygenaci hodnocení dechové frekvence, dechových objemů, poslech plic, pulzní oxymetrie kontinuální monitorace saturace (SpO₂), kapnografie podání 100% O₂ maskou (u všech dětí s poruchou vědomí) nebo BVM vakem v případě nedostatečné ventilace zahájit podpůrnou ventilaci (vak–maska) a zvážit intubaci C – Circulation (Oběh) zajistit dostatečný průtok okysličené krve mozkem hodnocení srdeční frekvence, krevního tlaku, kapilárního návratu, periferní perfuze (zhodnoť kapilární návrat, barva kůže, diuréza) zajištění žilního přístupu (ideálně dva periferní nebo intraoseální přístup) podání bolusu izotonických krystaloidů (10–20 ml/kg) při známkách šoku nebo hypoperfuze zajištění dostatečné perfuze (MAP > 90 mmHg) a saturace (SpO₂) > 90%) D – Disability (Neurologický stav) zhodnocení stavu vědomí, pátrání a korekce reverzibilních příčin hodnocení GCS/ pGCS, velikosti a reakce zornic – pupilární reflexy (anizokorie, nereagující – podezření na ICP!), reakce na bolest (centrální × periferní), symetrie pohybů fokální neurologické známky (např. hemiparéza, křeče, nystagmus) rychlé zhodnocení známek zvýšeného intrakraniálního tlaku (bradykardie, hypertenze, nepravidelné dýchání = Cushingova triáda; fontanela, diastáza švů u kojenců; edém papily, zvracení, bolest hlavy u starších dětí) včasná korekce hypoglykemie křeče – antikonvulziva zvážení naloxonu při podezření na otravu opioidy E – Exposure (Expozice/prostředí) kompletní fyzikální vyšetření svlečení dítěte a prohlídka celého těla k odhalení skrytých známek traumatu (modřiny, fraktury, hematomy), infekce (petechie, purpura, meningeální příznaky), kožní změny (vyrážka, známky dehydratace), pátráme také po známkách zneužití či toxikologických expozic zajištění termoregulace – prevence hypotermie/hypertermie Tab. 5. Reverzibilní příčiny poruch vědomí (tzv. hypo5) 1. Hypoxie podání O₂ 2. Hypoglykemie i. v. glukóza 0,5–1 g/kg (10% roztok 5–10 ml/kg) 3. Hypotenze/ hypoperfuze tekutinová resuscitace 4. Hypotermie/hypertermie úprava teploty, léčba febrilních křečí 5. Hypo-/hypernatremie, hypokalcemie urgentní laboratorní screening a korekce
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2025;26(5):279-283 / PEDIATRIE PRO PRAXI 283 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Poruchy vědomí u dětí biotika a antivirotika, lépe po odběru kultivací, následované cílenou terapií. U intoxikace zahajujeme dekontaminaci, podáním aktivního uhlí, podáváme specifická antidota pokud jsou dostupná (například N-acetylcystein u intoxikace paracetamolem). Pozor však při poruše vědomí a neznalosti doby požití ev. toxikologické noxy nelze paušálně podat aktivní uhlí; stejně tak je u osob s poruchou vědomí, bez zajištění dýchacích cest kontraindikován výplach žaludku pro riziko aspirace. Prognóza poruch vědomí u dětí Výsledná prognóza dítěte s poruchou vědomí závisí na čtyřech hlavních faktorech: etiologii, délce trvání hluboké poruchy vědomí, rychlosti zahájení léčby a přidružených komplikacích. Obecně lze říct, že reverzibilní příčiny (hypoglykemie, febrilní křeče) mívají velmi dobrou prognózu při časné intervenci. Infekční příčiny (např. HSV encefalitida, sepse) často vedou ke zbytkovému neurologickému deficitu, zejména při opožděné léčbě. Hypoxickoischemické poškození (např. po zástavě oběhu, tonutí) má většinou závažnou prognózu v závislosti na délce hypoxie a délce bezvědomí. Strukturální poškození CNS (tumory, krvácení) má variabilní prognózu dle rozsahu, lokalizace a možnosti neurochirurgického řešení. pGCS ≤8 delší než 24 hodin bez zlepšení bývá spojeno s vysokým rizikem trvalého neurologického deficitu nebo úmrtí. Mezi prognosticky negativní ukazatele patří chybění pupilárních reflexů, motorické odpovědi, hluboká acidóza (laktát > 6), hyperglykemie (> 10 mmol/l) u ne-diabetika. „Time is brain“ platí u dětí stejně jako u dospělých. Každá minuta prodlení s oxygenací, korekcí glykemie nebo antiepileptickou léčbou zvyšuje riziko ireverzibilního poškození mozku. Kazuistika 1 Na urgentní příjem Fakultní nemocnice byl přivezen RZP 9letý chlapec pro febrilie a poruchu vědomí. Anamnéza nynějšího onemocnění byla krátká, chlapec byl od rána febrilní, TT s maximem 39°C, ráno komunikoval normálně, kolem poledne začal „blouznit“, postupně již pouze „hekal“, až došlo k progresi stavu, kdy chlapec nebyl schopen žádné adekvátní verbální komunikace a k tomu pětkrát zvracel. Na urgentním příjmu bylo provedeno základní zhodnocení pacienta s nálezem: GCS 10b, AVPU-P, sklon k hypotenzi, TK 91/27… 110/50, P 114‘, D 27‘, saturace 93%, aktivně se bránil, byl hraničně hydratován, ameningeální, eupnoický, ostatní interní nález byl normě. Laboratorně byla zjištěna hypokalemie a hyponatremie (K+ 3,3 mmol/l, Na+ 129 mmol/l), ostatní laboratorní parametry včetně ABR byly v normě. Bylo provedeno akutní CT mozku, které prokázalo počínající edém mozku a EEG, kde byl zachycený zpomalený záznam, bez epileptických grafoelementů. Byla zahájena empirická léčba ceftriaxonem a acyklovirem a chlapec byl přeložen na Pediatrickou kliniku k další péči, kde byla prokázaná neuroinfekce enteroviry. Kazuistika 2 Na naše pracoviště byla přivezena rodiči 2,5letá dívka. Byla již vyšetřena v jiné nemocnici pro „divné chování“ a stp. pádu z postele. Vzhledem k absenci chirurga na daném pracovišti byla odeslána k nám cca v 8 h ráno. Dívka cca ve 4 h ráno ten den spadla z postele z výšky cca 40cm na koberec, ihned plakala, nezvracela, v bezvědomí bezprostředně po pádu nebyla. V 6 h se probouzí, pláče, ukazuje na břicho periumbilikálně. Dle rodičů byla výrazně spavá, probuditelná pouze na hlasité oslovení, nezvracela celou dobu. Den předem byla s rodiči na procházce, opakovaně říkala, že měla dobré borůvky, ale ty rodiče neviděli, také pila vodu ze studánky. RA, OA nevýznamná, v EA udávali rodiče přisátí klíštěte před měsícem. Klinický stav dívky po přijetí na naše oddělení byl s kolísavým stavem vědomí, GCS se různě měnilo v čase 15–13 b, AVPU-A/P, byla apatická, ostatní interní nález byl bez pozoruhodností. Laboratorně byl krevní obraz i biochemie v normě, v ABR však byly známky metabolické acidózy s pH 7,26, pCO2 4,46 kPa, laktát 2,3 mmol/l, BE -11,7 mmol/l. Provedené CT mozku bylo s normálním nálezem. Vzhledem k podivné anamnéze byla zvažována intoxikace neznámou látkou. Bylo proto kontaktováno Toxikologické informační středisko, kde dle popisu divných borůvek byla zvažována otrava rulíkem zlomocným nebo bezem černým, který je schopen vyvolat ospalost, zvracení, bolesti břicha, rozvrat vnitřního prostředí, což bylo v korelaci s klinikou naší pacientky. Byla zahájena symptomatická terapie, na které se dívka zlepšila a byla následně dimitována ve výborném stavu do domácí péče. Závěr a praktické shrnutí Poruchy vědomí u dětí představují jeden z nejzávažnějších a nejkomplexnějších stavů v pediatrické urgentní medicíně. Vzhledem k širokému spektru příčin a rychlé dynamice klinického stavu je klíčové: dodržovat standardizovaný algoritmus ABCDE; aktivně vyhledávat a léčit reverzibilní příčiny; využít dostupné skórovací nástroje (pGCS, AVPU) pro sledování vývoje klinického stavu v čase; zahájit co nejdříve cílenou léčbu podle předpokládané etiologie; zajistit včasný transport dítěte na pracoviště s vyšší specializovanou péčí (JIP, ARO či specializované centrum), pokud stav přesahuje možnosti základního pracoviště. Tento článek nabízí komplexní přehled současného přístupu k diagnostice a léčbě poruch vědomí u dětí v souladu s aktuálně platnými doporučeními. Slouží jako vodítko pro klinickou praxi v urgentní pediatrii i pro vzdělávání mladých lékařů. LITERATURA 1. Mixa V, Heinige P, Vobruba V, et al. Dětská přednemocniční a urgentní péče. 3., přeprac. a dopln. vyd. Praha: Grada Publishing; 2024:342-349. 2. Šín R, Štourač P, et al. Urgentní medicína. 1. vyd. Praha: Galén, 2024:291-295. 3. Cameron P, Browne G, Mitra B, et al. Textbook of Paediatric Emergency Medicine. 4th ed. Amsterdam: Elsevier; 2021. 4. RCH Clinical Practice Guidelines: Altered Conscious State The Royal Children‘s Hospital. 5. Vafek V. Approach to the unconscious child. IS MUNI - Masarykova univerzita. 2021. 6. European Society for Emergency Paediatrics (SEUP): Coma, 4th ed. SEUP.org. 7. Glissmeyer EW. Textbook of Pediatric Emergency Medicine. Fleisher G & Ludwig S. 7th ed. Wolters Kluwer. Coma. 2016:99-108. 8. Kochean PM, Bell MJ. Nelson Textbook of Pediatrics. Kliegman, Stanton, St. Geme, Schor. 20th edition. Urgencias y estabilización neurológica. Elsevier. 2016:531-539. 9. Trübel HK, Novotny E, Lister G. Outcome of coma in children. Curr Opin Pediatr. 2003;15(3):283. 10. Van de Voorde P, Turner NM, Djakow J, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support. Resuscitation. 2021;161:327-387.
PEDIATRIE PRO PRAXI / Pediatr. praxi. 2025;26(5):284-288 / www.pediatriepropraxi.cz 284 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Virové hepatitidy s důrazem na hepatitidu A v dětské populaci Virové hepatitidy s důrazem na hepatitidu A v dětské populaci prof. RNDr. Vanda Boštíková, Ph.D., Ing. Hana Střítecká, Ph.D. Ústav preventivního lékařství, Lékařská fakulta UK v Hradci Králové Virové hepatitidy u dětí představují heterogenní skupinu onemocnění vyvolaných různými hepatotropními viry, které se liší způsobem přenosu, klinickým obrazem, stejně jako rizikem možného přechodu do chronického stadia. Velmi závažným problémem veřejného zdraví zejména u dětské populace je hepatitida A. Ačkoli tato infekce nezpůsobuje chronické onemocnění jater, je spojena s významnou morbiditou. Obecně platí, že závažnost onemocnění je nepřímo úměrná věku dítěte. V ojedinělých případech může dojít k fulminantní hepatitidě, která je spojena s vysokou úmrtností. Nejúčinnější metodou prevence je plošné očkování dětí. Po zavedení účinné vakcíny se incidence infekce ve Spojených státech snížila o více než 90 %. Nicméně v současnosti počet případů opět stoupá v důsledku rozsáhlých ohnisek nákazy v neočkované populaci. Virové hepatitidy u dětí představují stále aktuální téma pediatrické praxe. Očkování, edukace a mezioborová spolupráce zůstávají základními pilíři efektivní péče o tyto pacienty. Klíčová slova: dětská populace, virová hepatitida, očkování, hepatitida A, hepatitida B, hepatitida C, hepatitida D, hepatitida E, výživa. Viral hepatitis with emphasis on hepatitis A in the paediatric population Viral hepatitis in children represents a heterogeneous group of diseases caused by different hepatotropic viruses, which differ in the mode of transmission, clinical picture, as well as the risk of possible transition to the chronic stage. Hepatitis A is a very serious public health problem, particularly in the paediatric population. Although this infection does not cause chronic liver disease, it is associated with significant morbidity. In general, the severity of the disease is inversely proportional to the age of the child. In rare cases, fulminant hepatitis may occur and is associated with high mortality. Universal vaccination of children is the most effective method of prevention. Following the introduction of an effective vaccine, the incidence of infection in the United States has decreased by more than 90 %. However, the number of cases is now on the rise again due to large outbreaks in the unvaccinated population. Viral hepatitis in children is an ongoing topic in pediatric practice. Vaccination, education and interdisciplinary collaboration remain the mainstays of effective care for these patients. Key words: child population, viral hepatitis, vaccination, hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D, hepatitis E, nutrition. Úvod Dle Světové zdravotnické organizace (WHO) je nově ročně infikováno okolo 1,5 milionu osob virem hepatitidy A; 1,2 milionu virem hepatitidy B a okolo jednoho milionu hepatitidou C. Osob s chronickou hepatitidou B je dle WHO v celosvětovém měřítku okolo 114 milionů, s hepatitidou C pak zhruba 50 milionů (1). Analýzy dat z USA, Izraele, Itálie, Španělska a Austrálie ukázaly, že po zavedení rutinního očkování dětské populace, konkrétně proti DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest and financial disclosures: None. Funding/Support: Tento výstup vznikl v rámci programu Cooperatio, vědní oblasti HEAS. This work was supported by the Cooperatio Program, Research area HEAS. Cit. zkr: Pediatr. praxi. 2025;26(5):284-288 https://doi.org/10.36290/ped.2025.057 Článek přijat redakcí: 14. 7. 2025 Článek přijat k tisku: 18. 8. 2025 prof. RNDr. Vanda Boštíková, Ph.D. vanda.bostikova@unob.cz
www.pediatriepropraxi.cz / Pediatr. praxi. 2025;26(5):284-288 / PEDIATRIE PRO PRAXI 285 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Virové hepatitidy s důrazem na hepatitidu A v dětské populaci hepatitidě A, které nicméně neznamenalo zásadní proočkovanost, došlo k výraznému poklesu výskytu infekce. To naznačuje, že zavedení rutinních očkovacích programů je doprovázeno silnou kolektivní imunitou. Očkování proti hepatitidě A pravděpodobně zůstane ještě nějakou dobu nízkou prioritou v nejchudších zemích, kde se většina lidí nakazí v raném dětství. V mnoha regionech světa však dochází ke změnám v epidemiologických vzorcích onemocnění souvisejících s poklesem přenosu viru. To ukazuje na pozitivní vliv strategicky cíleného očkování dětí přinášející značné přínosy pro veřejné zdraví (1, 2). Současná epidemiologická situace, s důrazem na Českou republiku V první polovině roku 2025 zaznamenaly Rakousko, Česká republika, Maďarsko a Slovensko vyšší než očekávaný počet případů infekce virem hepatitidy A. Tento nárůst postihl především osoby bez domova, osoby injekčně užívající drogy a osoby žijící ve špatných hygienických podmínkách. Mezi lednem až květnem 2025 bylo v České republice hlášeno 607 potvrzených případů hepatitidy A. Z toho 63 % tvořili muži. Nejvíce postiženými věkovými skupinami byly malé děti ve věku 1–9 let (131 případů) a dospělí ve věku 25–44 let (187 případů). Přibližně 18 % všech případů bylo hlášeno u romské populace. Výskyt zasáhl zejména dětskou populaci školních kolektivů v regionech Prahy, Středočeského a Moravskoslezského kraje. Bylo zaznamenáno šest úmrtí (včetně dvou mladistvých). Dalších 67 případů se týkalo osob bez domova a dva případy se týkaly mužů poskytujících sexuální služby. Více než 86 % případů bylo hospitalizováno. Mezi rizikové faktory u zemřelých patřilo nadměrné užívání alkoholu, užívání návykových látek a komorbidity. Obdobný trend byl ve stejném časovém úseku hlášen i z dalších evropských zemí. V Maďarsku se jednalo o 641 případů hepatitidy A převážně u dospělých, ale onemocněly i děti. Většina případů pocházela z Budapešti a okolí. Třináct případů se vyskytlo u osob bez domova. Slovensko začalo zaznamenávat nárůst případů hepatitidy A již od konce roku 2022. Nejvyšší počet infekcí pochází z let 2023 a 2024, včetně dvou úmrtí v každém zmiňovaném roce. V letech 2023 a 2024 byly případy hlášeny zejména v romských komunitách na východním Slovensku, kde byly postiženy hlavně děti. Z toho důvodu došlo k očkovací kampani romské dětské populace ve zjištěných ohniscích. Bylo očkováno přibližně 40 % dětí do 15 let. V roce 2025 bylo hlášeno celkem 880 případů hepatitidy A, přičemž nedošlo k žádným úmrtím. Z těchto případů se 60% vyskytlo u mužů. Současný epidemiologický vývoj představuje výraznou změnu oproti předchozím letům. Ačkoli téměř polovina (47 %) hlášených případů byla zaznamenána u osob z romských komunit, dalších 20 % se týká dospělých bez domova a/nebo osob, které užívají nebo injekčně aplikují drogy. Kromě toho bylo hlášeno několik menších ohnisek v předškolních zařízeních, které postihly především malé děti. V případě hepatitidy B v kohortě českých dětí a mládeže do 19 let věku, lze obecně říci, že se infekce vyskytuje v řádu jednotek ročně. Od roku 2001 je v České republice zavedeno plošné očkování malých dětí a dětí ve věku 12 let, které nebyly v minulosti očkovány. Vakcína proti hepatitidě B je určena pro aktivní imunizaci dospělých a dětí starších tří měsíců dle české legislativy. Vakcínu lze využít také k postexpoziční profylaxi v případě, že dojde k náhodnému rizikovému kontaktu s nemocným nebo bacilonosičem, případně k poranění rizikovým kontaminovaným předmětem. Odhadem je v České republice výskyt hepatitidy C u dětí výrazně nižší než u dospělých, pravděpodobně pod hranicí 0,36 %. Vertikální přenos z matky na dítě se pohybuje v rozmezí 3–5%. Je dostupná DAA (Direct Acting Antivirals) terapie, tj. cílená antivirová léčba hepatitidy C přímo zasahující do replikačního cyklu viru (pro pacienty od tří let věku výše), a to ve specializovaných centrech. Jedná se o perorálně podávané specifické inhibitory virových enzymů s vysokou účinností a minimálními vedlejšími účinky (3–5). Patogeneze virových hepatitid K poškození hepatocytů dochází na základě imunitní odpovědi. Hlavní roli hrají cytotoxické T-lymfocyty, které reagují na expresi virových antigenů na povrchu membrány jaterních buněk. Uzdravení z akutní virové hepatitidy je provázeno zvyšujícími se titry protilátek proti povrchovým virovým antigenům. Tyto protilátky mohou organismus chránit před reinfekcemi. Poslední studie poukazují na velký význam výživy. Ukazuje se, že potraviny typu hroznové víno, jablka, borůvky, slunečnicová semínka, mandle, špenát, brokolice, mango, tuňák, sardinky, mléko mohou velmi pozitivně přispět k úspěšné rekonvalescenci pacientů po léčbě hepatitid. Obecně lze konstatovat, že je vždy třeba zlepšit nutriční stav pacienta, zlepšit odpověď na antivirovou terapii a zabránit progresi jaterní fibrózy. Výsledky naznačují možnost, že replikace, transkripce a exprese virových antigenů hepatitid mohou být přímo ovlivněny živinami (6, 7). Způsoby šíření Zdrojem onemocnění virovou hepatitidou A je infikovaný člověk. Virus je přítomen v jeho stolici již ve druhé polovině inkubační doby (okolo 30 dnů) a 1–3 týdny po začátku klinického onemocnění. V krvi je virus přítomen krátce, jen několik dní před začátkem a vzácně několik dní po začátku klinického onemocnění. Z toho vyplývají i nejčastější cesty přenosu, tj. přenos stolicí infikovaného člověka, ať už se jedná o přenos přímý od osoby k osobě např. špinavýma rukama, ale i nepřímý, kontaminovanou vodou nebo potravinami a znečištěnými předměty. Přenos krví je vzácný (6, 7). V případě virové hepatitidy B je zdrojem onemocnění infikovaný člověk opět několik týdnů před objevením se prvních příznaků onemocnění a po dobu akutního onemocnění. Chronicky nemocní mohou být nakažliví po celý život. Virus byl nalezen téměř ve všech tělních tekutinách, ale pro přenos infekce má největší význam krev, sperma a poševní sekret. Častá jsou profesionální onemocnění u zdravotníků, nozokomiální nákazy pacientů a také onemocnění narkomanů, kteří používají společné jehly, stříkačky a roztoky. Nebezpečím jsou i krví kontaminované nástroje při manikúře, pedikúře, akupunktuře, tetování. K nákaze dítěte dochází buď vertikálním přenosem od
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=