Šestnáctiletý chlapec byl přivezen ve večerních hodinách vozem RZP na chirurgickou ambulanci pro tři dny trvající bolesti břicha v obou mesogastriích, snad bez zvracení a nausey, stolice normální. V den přijetí meteorizmus, zástava větrů a zvýraznění bolesti, údaj o teplotě chybí. Chirurg při vyšetření našel pouze palpačně citlivá mesogastria s normálním nálezem per rectum, zjistil elevaci aminotransferáz v séru, a proto chlapce doporučil k pediatrickému vyšetření. Sporá anamnéza byla později doplněna - chlapec má středně těžkou mentální retardaci s poruchou řeči, většinu času tráví doma sledováním televize, ven chodí málokdy, léky žádné nebere, nebyl v kontaktu s toxickými látkami ani známým zdrojem infekce. Praktický lékař pro děti doplňuje - rodina sociálně slabší, hygienická úroveň nevalná, nemocnost chlapce malá, respektive pediatr vyhledáván vzácně.

Objektivně chlapec eutrofický, hmotnost 69kg, výška 175cm, teplota 36,5 st. C, pulz 80, dech 20/min., TK 105/65 torrů, nemluví, ale všemu rozumí s projevy ano-ne, bolest břicha již mírnější, kůže čistá bez ikteru, mírný subikterus sklér, kariézní chrup, překrvený nosohltan, mírná hyperplazie gingiv, uzliny nezvětšeny, plíce a srdce s normálním poslechovým nálezem, břicho v niveau, palpačně citlivé v celé pravé polovině s maximem v hypochondriu, játra k oblouku, slezina nehmatná, peristaltika přiměřená, tapotment negativní, ostatní fyzikální nález fyziologický. Laboratorní vyšetření: hemoglobin 164g/l, erytrocyty 5,2 × 1012/l, hematokrit 0,44, leukocyty 15,6 × 109/l, trombocyty 321 × 109/l, v séru urea 2,7 mmol/l, kreatinin 93 -mol/l, natrium 139 mmol/l, kalium 4,3 mmol/l, chloridy 101 mmol/l, celkový bilirubin 33 -mol/l, přímý 20 -mol/l, ALT 5,26 -kat/l, AST 5,87 -kat/l, GMT 2,05 -kat/l, CRP 3mg/l, v moči bílkovina, urobilinogen a bilirubin pozitivní, sediment normální. Přijat s pracovní diagnózou: bolesti břicha, elevace jaterních aminotransferáz, hepatopathia NS, mentální retardace. Zajistili jsme klid na lůžku, izolaci, podali jsme tekutiny per os a menší dávku spasmolytik. Po 8 hodinách se obtíže dále zmírnily, břicho bylo palpačně jen mírně citlivé, játra k oblouku, stolice formovaná. Byla provedena kontrolní a doplňující vyšetření - leukocyty 7,5 × 109/l, FW 4/10, bilirubin 24,0 -mol/l (přímý 9,0 -mol/l), ALT 7,25 -kat/l, AST 5,24 -kat/l, GMT 2,14 -kat/l, ALP 3,7 -kat/l, glykemie 5,1 mmol/l, celková bílkovina 74g/l, albumin 44g/l, s-amyláza 1,0 -kat/l, cholesterol 2,9 mmol/l, lipáza 2,9 -kat/l, osmolalita séra 289 mosmol/kg, IgA 1,25g/l, IgG 11,9g/l, IgM 1,43g/l, IgE 596g/l. Postupně doplněna další vyšetření - kultivace stolice (E. coli), výtěr z krku (Haemophilus sp.) a kultivace moči (sterilní). Sérologickými vyšetřeními byly vyloučeny hepatitidy A, B a C, nalezeny nízké titry CMV a EBV, alfa-l-antitrypsin v normě, stejně jako hladiny CK a LD, ultrasonografické vyšetření břišních orgánů (včetně pankreatu, jater a žlučových cest) neobjevilo patologické změny.

V této fázi měl chlapec obtíže minimální, klinický nález byl nevýrazný (nepatrná citlivost pravé poloviny břicha, játra k oblouku, lehká faryngitida), ale laboratorní elevace aminotransferáz (s progresí) budila podezření na postižení jater, přičemž vyšetření směrovaná na nejběžnější etiologická agens byla negativní. Pokračovali jsme v klidovém režimu, izolaci, ordinovali jsme jaterní šetřící dietu a hepatoprotektiva.

Jaká bude další diferenciálně diagnostická rozvaha Má diagnostický význam nález kombinované elevace aminotransferáz a IgE?